Транспортировка пострадавших с травмами груди

 

При сдавлении и сотрясении грудной клетки необходимо учитывать возможность развития у пострадавшего разрыва легкого, травматического шока, переломов ребер, подкожной эмфиземы. Которая появляется при повреждении плевры или разрывы бронхов.

Общее состояние больного чаще всего тяжелое из-за развития дыхательной недостаточности и травматического шока.

При проникающих ранениях грудной клетки могут бытьповреждены сердце, легкие, крупные сосуды, велика вероятность развития открытого пневмоторакса.

При транспортировке таких пациентов им необходимо создать полусидячее положение, предварительно обезболив и наложив окклюзионную повязку в случае открытого пневмоторакса.

При развитии шорка пациента транспортируют лежа горизонтально.

Клиника и диагностика ожогов

 

Ведущим симптомом является интенсивная боль.

У пациентов со значительной площадью ожогов развивается гиповалемия и нарушение регионального кровообращения, в том числе и в ЦНС. У обожженных часто развиваются энцефалопатии.

Нарушения гемодинамикипроявляется как нВ уровне микроциркуляции, так и на центральном уроне в виде снижения ударного объема сердца.

По мере увеличения площади ожогов гиповалемия нарастает и наблюдается склонность к более выраженному дефициту плазменного компонента в период ожогового шока, а в период токсемии – глобулярного.

При ожогах имеют место все виды гипоксии. Нарушения в системе дыхания могут быть вызваны опоясывающими ожогами грудной клетки в случае некроза на всю толщину кожи, когда уменьшается растяжимость грудной клетки.

У тяжелообожженых отмечаются нарушения негазообменных функций легких, в том числе фильтрационной, также дыхательные пути могут поражаться термическими факторами с развитием ОДН.

Функция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ухудшается сразу после ожога из-за развития пореза желудка и кишечника.

В разные сроки после ожогов возникают эрозии слизистой оболочки ЖКТ. Которые могут привести к желудочному кровотечению или перфорации. Встречаются и другие осложнения, например, тромбоз мезентеральных сосудов.

Особое значение у больных с ожоговой травмой приобретает нарушение моторики ЖКТ, которое усугубляет ожоговую токсемию, так как из кишечника, при нарушении пассажа пищевых масс, токсины попадают в кровь и оказывают отрицательное влияние на организм. Нарушения в мочеотделительной системе у тяжелообоженных могут быть вызваны снижением почечного кровотока из-за гиповалемии, снижения сердечного выброса. Органного кровотока и АД. Канальцевая обструкция обуславливает олигоанурию.

Эндокринная система при ожоговом стрессе в крови отмечается значительное повышение содержания катехоламинов, кортикостероидов, глюкагона и других гормонов, что в конечном итоге приводит к потере мышечной массы, а также к ускоренному распаду азотсодержащих веществ, в частности, белков.

Местные изменения при ожоговой травме характеризуются глубиной и площадью поражения.

Поверхностные ожоги могут самостоятельно зажить полноценно (ожоги I-III степени).

Ожоги IIIБ-IV степени без кожной пластики заживают с образованием более или менее грубого рубца.

Поверхностные ожоги

I степень. Отмечается гиперемия и отек кожи. Поражаются только поверхностные слои эпидермиса. Ожог заживает за 3-4 дня с полным восстановлением структуры кожи. Остается местное шелушение.

II степень. Более глубокое повреждение эпидермиса и повреждение клеток всех его слоев с выраженным экссудативным воспалением. Воспаление серозное и не сопровождается нагноением при правильном ведении ран. Кожа болезненная, гипермированная, отечная. На коже (сразу после ожога спустя некоторое время) появляются пузыри, наполненные опалесцирующей или светло-желтой прозрачной жидкостью, которая по-своему составу близка к плазме. Эпителизация происходит в течение 7-14 суток. Рубцов не образуется.

III степень. При ожогах III а степени образование толстостенных пузырей из всей толщи погибшего эпидермиса и поверхностного сухого струпа светло-коричневого цвета или мягкого беловато-сероватого струпа.

Глубокие ожоги. Ожоги III б степени более глубокие, струп при этом сухой, плотный, коричного цвета или влажный, в зависимости от повреждающего фактора. Местные болевые ощущения отсутствуют.

Эпителизация продолжается 4-6 недель.

IV степень. Имеется различной толщины и плотности струп черного или коричневого цвета. Может наступить обугливание отдельных частей тела.

В клинической практике различные степени ожога часто сочетаются.

Большое значение имеет площадь распространения ожога.

Для определения площади на практике применяют методики «правило девяток» и «правило ладони».

Согласно «правилу девяток» поверхность головы и шеи взрослых составляет 9% от площади поверхности тела (ППТ), одной верхней конечности – 9%, нижней конечности 18%, передняя поверхность туловища – 18%, задняя 18%, промежность -1%. Для определения площади ожога у детей пользуются таблицами.

При обширных ожогах (более 5% у детей и 10% у взрослых) в организме развивается комплекс общих расстройств, следствием которых является развитие ожоговой болезни.

Для прогнозирования тяжести ожога и его исхода существуют правило сотни и индекс Франка (ИФ).

Необходимо правильно формулировать диагноз ожога в медицинских документах. Вначале указывается вид ожога (термический, химический, электроожог), затем в числителе – общая площадь ожога и дополнительно (в скобках) площадь глубокого (III,-IV степени) ожога, а в знаменателе – степень ожога. Затем дается краткое описание локализации ожога, периода ожоговой болезни, указывается наличие других поражений (органов дыхания, отравлении окисью углерода, общее перегревание).

Ожоговая болезнь

 

При обширном ожоге у пострадавшего возникает ожоговая болезнь, которая в значительной степени обусловлена массивным разрушением тканей и выделением большого количества БАВ. Она включает в себя комплекс многочисленных, клинических синдромов. В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода: I_ ожоговый шок, II – острая ожоговая токсемия, III- септикотоксемия (ожоговая инфекция), IV_ реконвалесценция.

I.Ожоговый шок является первым периодом ожоговой болезни. Клиническая картина шока развивается у 9,1-23,1% пациентов, доставленных в ожоговые центр скорой помощью (Дмитриенко О.Д., 1993). Продолжительность шока (от нескольких часов до нескольких суток) определяется преимущественно площадью поражения.

Для ожогового шока характерно наличие следующих признаков:

- пострадавший, в зависимости от стадии шока, возбужден (эректильная) или заторможен (торпидная стадия шока); эректильная фаза ожогового шока, в сравнении с травматическим шоком, более выраженная продолжительная;

- при обширных поверхностных ожогах больных беспокоит сильная боль, они возбуждены, мечутся, стонут;

- при обширных, глубоких ожогах пострадавшего обычно более спокойны, жалуются на жажду и озноб;

- кожные покровы вне ожога поражения бледные, холодные на ощупь, иногда отмечается мраморный рисунок кожи в результате периферической вазоконструкции, температура тела снижена, акроцианоз;

- характерна тахикардия и уменьшение наполнения пульса, одышка;

- часто возникает рвота, жажда;

- ощущение холода, иногда озноб, чаще мышечная дрожь;

- моча становится насыщенной, темной, до бурого и даже почти черного цвета, иногда она может приобретать запах гари. Олигоанурия является характерным симптомом ожогового шока.

Одним из факторов, отягчающих течение ожогового шока является ожог дыхательных путей.

Ожоговый шок вследствие централизации кровообращения и ишемии кишечной стенки. А в дальнейшем артериальной гипоксемии приводит к формированию тяжелой токсемии.

II. Острая ожоговая токсемия обусловлена воздействием на организм токсичных веществ, поступивших из ожоговой раны, бактериальных токсинов, токсинов из ЖКТ и продуктов распада белка. Этот период начинается со 2-3 суток и длится от 4 до 14 суток в зависимости от площади и глубины ожога.

При глубоких распространенных ожогах температура повышается до 38-41⁰С, пациент бледен, тахикардия до 110-130 уд. В мин. Аппетит отсутствует, наблюдаются жажда, тошнота, возможна рвота.

Наблюдаются расстройства со стороны ЦНС, дезориентация, бред, нарушение сна, нарушение деятельности сердца, олигурия, анемия, ожжет быть желтуха.

III. Период септикотоксемии условно начинается с 10-х суток, продолжается до конца 3-5 недели после травмы и характеризуется преобладанием инфекционно фактора в течении заболевания. Он связан с длительным существованием гранулирующих ран, что ведет в потере белков и электролитов, всасыванию продуктов распада тканей, бактериальной инвазии.

Температура становится гектической, слабость, озноб, нарушение сна. Продолжает развиваться анемия, в лейкоцитарной формуле нарастает сдвиг влево, вплоть до миелоцитов, наблюдаются эозинофилия и лимфоцитопения. Могут быть желтуха, пиелонефрит, пневмония, развитие острых язв ЖКТ.

Заживание гранулирующих ран прекращается. При отрицательной динамике возможно развитие ожоговой кахексии, приводящей в последующем к гибели больного.

IV. Период реконвалесценции характеризуется пенной нормализацией функций и систем организма. Он поступает после заживления ожоговых ран, либо после оперативного их закрытия.