Лапароскопическая холецистэктомия

Впервые лапароскопическая холецистэктомия у человека была выполнена Ph. Mouret (Лион, Франция) в 1987 г. и затем получила быстрое распространение и признание в развитых странах мира. Лапароскопическая холецистэктомия сочетает в себе радикальность (удаляется патологически измененный желчный пузырь с конкрементами) с малой травматичностью (почти полностью сохраняется целостность мягких тканей брюшной стенки, прежде всего апоневроза и мышц), благодаря чему значительно сокращаются сроки восстановления трудоспособности пациентов. Учитывая, что желчнокаменная болезнь чаще наблюдается у женщин, причем нередко в возрасте до 30-40 лет, немаловажное значение имеет и косметический эффект вмешательства - небольшие кожные разрезы (5-10 мм) заживают с образованием малозаметных рубчиков. [12,13]

Лапароскопическая холецистэктомия (или эндоскопическая холецистэктомия) - хирургическая операция по удалению желчного пузыря, выполненная эндоскопическим способом, то есть без большого операционного разреза. Вместо него делается 3-4 прокола передней брюшной стенки, диаметр которых обычно не превышает 0,5-1,5 см. Через эти отверстия, которые впоследствии ушиваются косметическими швами, в брюшную полость вводятся специальные тонкие инструменты и миниатюрная видеокамера, которая позволяет хирургам на большом телевизионном экране с многократным увеличением видеть операционное поле. Во время операции для создания свободного пространства в брюшную полость под незначительным давлением вводится углекислый газ, который абсолютно инертен и безопасен для человеческого организма. [14,15]

Чаще всего показанием к выполнению лапароскопической холецистэктомии является наличие камней или полипов в желчном пузыре.

Очень важно отметить, что специальные технологии, инструменты и аппаратура при лапароскопическом доступе позволяют выполнить необходимую операцию в том же самом объеме, что и при традиционном доступе, причем практически за то же самое время. При этом окружающие органы подвергаются гораздо меньшему вредному воздействию. [13]

В подавляющем большинстве случаев удаление желчного пузыря можно выполнить эндоскопическим способом. Но окончательно это определяет оперирующий хирург. Он также определит наиболее благоприятные сроки вмешательства и перечень исследований и анализов, которые необходимо провести перед операцией, чтобы результат ее был наилучшим. [15]

Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:

· хронический калькулезный холецистит;

·   полипы желчного пузыря;

·   острый холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания);

·   хронический бескаменный холецистит;

·   бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

·   Холедохолитиаз

Острый холецистит первоначально рассматривался хирургами как противопоказание к выполнению холецистэктомии с помощью лапароскопической техники. Однако в последующем по мере накопления клинического опыта стало очевидным, что для квалифицированного специалиста в области лапароскопической хирургии выполнение лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите является технически вполне возможным, особенно в ранние сроки от начала заболевания, пока еще не возникли выраженные инфильтративные изменения в области желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. [12]

В качестве основных противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии следует рассматривать:

выраженные легочно-сердечные нарушения;

нарушения свертывающей системы крови;

поздние сроки беременности;

злокачественное поражение желчного пузыря;

перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.

Дооперационное обследование. Перед лапароскопической операцией больные должны подвергаться всестороннему клиническому обследованию. Во время лапароскопической операции отсутствует возможность мануальной ревизии органов брюшной полости и малого таза, велика нагрузка на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. [14]

У данной категории больных в настоящее время является обязательным проведение ультразвукового обследования, направленного на возможно более полное выявление изменений не только в печени, желчных путях и поджелудочной железе, но и почках, мочевом пузыре, матке и придатках. Это связано с необходимостью решения вопроса об одномоментном вмешательстве по поводу сопутствующих заболеваний и знания о возможности их манифестации в послеоперационном периоде. По показаниям выполняются холецистохолангиография и эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография. [13]

Лапароскопическая холецистэктомия, как и любая хирургическая и эндоскопическая операция, может сопровождаться различными осложнениями, в том числе и очень серьезными, требующими немедленной лапаротомии. Частота этих осложнений, их своевременные диагностика и устранение во многом зависят от опыта хирурга. [16,18]

Большинство ошибок и осложнений возникают в процессе проведения лапароскопической операции, меньшая их часть - в послеоперационном периоде, однако, они нередко бывают связаны с техническими погрешностями и ошибками, допущенными при выполнении вмешательства. [13]

Осложнения могут возникнуть на всех этапах проведения лапароскопического вмешательства; основные осложнения следующие:

. повреждение сосудов брюшной стенки;

. перфорация желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок;

. повреждение гепатикохоледоха;

. кровотечение из пузырной артерии и ее ветвей;

. кровотечение из ложа печени.

После операции пациента переведут из операционной в реанимационную палату и будут наблюдать за давлением, пульсом, дыханием и потерей крови до стабилизации состояния. [5,12,15]

билиарный панкреатит оперативный консервативный