На получение финансовой поддержки

 

Прошу предоставить финансовую поддержку в виде:

 

субсидирование в целях финансового обеспечения части планируемых затрат субъектов малого и среднего предпринимательства и организаций инфраструктуры на создание и (или) развитие   (офисный, бытовой, туристический, ремесленнический) коворкинг-центров (выбрать нужный).

Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства

_____________________________________________________________________________

Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства

_____________________________________________________________________________                                                                            

ОГРН____________________________________ИНН _________________________________

Дата регистрации ________________________________________________________________

Применяемый режим налогообложения __________________________________________

________________________________________________________________________ _______

Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии: __________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______

Юридический адрес

______________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________________ ________________________________ ______________________________________________________________________ _________

Контактный телефон ____________________________________

Факс __________________ E-mail _______________________

Учредители (ФИО с указанием доли в уставном капитале)__________________ ______

_____________________________________________________________________ __________

Руководитель организации (ФИО, телефон)_________________________________________

Главный бухгалтер (ФИО, телефон)

_______________________________________________________________________________

 Основной вид экономической деятельности (с указанием кода по ОКВЭД): _______________________________________________________________________________

 

Осуществляемый вид экономической деятельности, на развитие которого запрашивается субсидия (с указанием кода по ОКВЭД):

______________________________________________________________________________

 

Экономические показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
Количество субъектов малого и среднего предпринимательства и граждан, планирующих, начать ведение предпринимательской деятельности, воспользовавшихся услугами (офисного, бытового, туристического, ремесленнического) коворкинг-центра (выбрать нужный)	единиц
Количество рабочих мест, представленных в коворкинг-центре	единиц
Количество проведенных образовательных мероприятий	единиц
Количество представленных консультаций	единиц
Заполняемость зоны коворгинга	%

 

Сведения об участии в муниципальных, республиканских и федеральных программах, в реализации государственного и муниципального заказов, ранее полученных бюджетных средствах (перечислить наименования, год, сумму) _____________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаем, что___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Настоящим выражаю свое согласие на обработку Администрацией персональных данных, содержащихся в настоящей заявке и в любых иных документах, представленных мною. Администрация может систематизировать, накапливать, хранить, уточнять (обновлять, изменять), использовать, распространять (в том числе передавать третьим лицам), обезличивать, блокировать и уничтожать персональные данные в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

Настоящим подтверждаю, что____________________________________

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не имеет просроченных платежей в бюджеты и государственные внебюджетные фонды.

Настоящим принимаю обязательство по обеспечению функционирования коворкинг-центра не менее 5 лет с момента получения субсидии и недопущению передачи в залог помещения либо права пользования помещением или его отчуждения не менее 5 лет с момента получения субсидии.

Ознакомлен с условиями получения финансовой поддержки и включения информации о субъекте малого и среднего предпринимательства в протокол заседания комиссии по предоставлению финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства и реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки, подлежащих размещению в сети Интернет на официальном сайте Администрации (www.agidel.bashkortostan.ru).

Ознакомлен с условием получения информации о принятом решении в сети Интернет на официальном сайте Администрации (www.agidel.bashkortostan.ru).

К заявлению прилагаются документы, установленные требованиями Программы, утвержденной постановлением Администрации.

Настоящим ___________________________________________________________________         (наименование субъекта малого предпринимательства)

 гарантирует достоверность представленных сведений.

 «__» ____________20____ года

                                                               _____________________/_______________________

 (подпись руководителя) (расшифровка подписи)

 

 

Приложение №5 к Порядку

 

Администрация

городского округа

город Агидель

Республики Башкортостан

ЗАЯВЛЕНИЕ