Сохраняется одышка при ходьбе. Дискомфорт за грудиной отрицает.

Объективное состояние: Состояние средней степени тяжести, без отрицательной динамики. Сознание ясное. Положение свободное.

гипотензивная терапия стенокардия лечение

Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, тургор сохранен. Подкожно-жировой слой развит чрезмерно. Цианоза губ нет.

Носовое дыхание сохранено. Грудная клетка по форме правильная, симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание средней глубины, ритмичное.

Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках легких.

Перкуссия легких - определяется ясный легочной звук по всем отделам легких. При аускультации в легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается. ЧДД 18 в мин сидя и лежа.

При осмотре прекардиальной области видимой патологии нет. Верхушечный толчок не пальпируется. Систолическое и диастолическое дрожание, пульсация в эпигастральной области не определяются.

Границы относительной сердечной тупости: правая - V межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; левая - в V межреберье на 1,5см кнаружи от срединно-ключичной линии, верхняя - III межреберье слева.

При аускультации тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС 64 мин, шумов нет. Пульс на обеих руках 64 в минуту, ДП 0.

АД на правой руке 130/84 мм. рт. ст. АД на левой руке 132/88 мм. рт. ст.

Живот при осмотре увеличен, за счет чрезмерно развитой ПЖК, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, видимой перистальтики нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации брюшная стенка не напряжена, болезненности нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Печень пальпации не доступна. Печень по Курлову 13 см*9см*8 см.

Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пастозность голеней и стоп.

Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Выписывается с улучшением на дальнейшее лечение и реабилитацию в амбулаторных условиях.

Отделение неотложной кардиологии №1 с блоком интенсивной терапии

Выписной эпикриз

Ф.И. О.:

Дата рождения: 03.08.1960 г. (52 года)

Домашний адрес: г. Сургут,

Место работы и должность: НЕ РАБОТАЕТ

Дата, время поступления: 26.05.2013 02: 53

Дата, время выписки: 05.06.2013

Заключительный клинический диагноз:

Осн.: ИБС. Нестабильная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 2003г.)

Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадия. Степень АГ 3. Риск 4.

Ожирение III степени.

Осл.: ХСН 3 ФК по NYHA (II А стадия). Сердечная астма от 26.05.2013, купирована.

Соп.: Атеросклероз аорты.

Жалобы при поступлении: на слабость, боль за грудиной давяще-жгуче-колющего характера, с иррадиацией под левую лопатку, продолжительностью до 5-10 мин, волнообразные, одышка при незначительной нагрузке, усиливается в горизонтальном положении, сухой кашель.

Anamnesis morbi: Многолетнее повышение АД, Повышение Мак. цифры АД 260/120 мм. рт. ст. Цифры "раб" АД 130/90 мм. рт. ст. АД контролирует по самочувствию. Постоянно принимает ацетилсалициловую к-ту, козаар, аспирин-кардио. ИМ в анамнезе от 2003 г.

В 2010 г, 2012 г. находился на стац. лечении в кардиологическом отделении СОКБ с клиникой стенокардии осложненной сердечной астмы. После выписки регулярно принимает кардикет при болях. В дальнейшем отмечал одышку при ходьбе, периодически возникновение ангинозных болей при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, быстро купировались в покое или приемом НТ.

Ухудшение состояния в течение недели - когда одышка стала беспокоить при незначительной физической нагрузке, усиливается в горизонтальном положении. В течение последних 4 дней в покое и при физической нагрузке боли за грудиной давящего - жгучего - колющего характера с иррадиацией под левую лопатку, продолжительностью до 5-10 мин, волнообразные.

-утром проснулся от нехватки воздуха, давящих болей в левой половине грудной клетки. После приема НГ боли купировались на короткое время, пациент уснул. Далее боли вновь возобновились - жгучие боли за грудиной, с иррадиацией болей под левую лопатку.

Вызвал бригаду СМП. Оказана помощь аспирин 0,25, атенолол 50 мг п/я, гепарин 5 тыс Ед в/в, анальгин 50% -2,0 в/в стр, оксигенотерапия. Пациент был доставлен в приемное отделение СОКБ, где был осмотрен д/кардиологом и госпитализирован в отделение неотложной кардиологии №1.

А namnesis vitae: На севере 35 лет.

ИМ в 2003 г. Ожирение - принимает препарат ЛАНЖЕРИН по 500 мг*2р/д.

Травмы: ЧМТ (сотрясение) в 1972 г.

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет с 2003 года, со слов ранее злоупотреблял алкоголем.

Наследственный анамнез: отец - умер в 42 года-рак легких; мать - умерла в 75 лет - ГБ, ИБС.

Объективное состояние при поступлении: Состояние средней степени тяжести. Вес 150 кг, рост 175 см. ИМТ 48,9кг/м².

Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, тургор сохранен. Подкожно-жировой слой развит чрезмерно. Цианоз губ.

Перкуссия легких - определяется легочной звук во всех отделах легких. При аускультации в легких выслушивается везикулярное дыхание, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, хрипов нет. ЧДД 20 в мин сидя и лежа.

При осмотре прекардиальной области видимой патологии нет. Верхушечный толчок пальпируется на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье, по площади локализованный, положительный, средней силы и высоты, не резистентный. Систолическое и диастолическое дрожание, пульсация в эпигастральной области не определяются.

Границы относительной сердечной тупости: правая - V межреберье на 0,5см кнаружи от правого края грудины; левая - в V межреберье на 0,5 см кнаружи от срединно - ключичной линии, верхняя - III межреберье слева. При аускультации тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС 79 в мин, шумов нет. Пульс на обеих руках 79 в минуту, ДП 0. АД на правой руке 180/100 мм. рт. ст.

Живот мягкий, б/болезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Печень пальпации не доступна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пастозность голеней и стоп.

Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

ПРОВЕДЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Группа крови и резус-фактор 27.05.13: A (II) Rh+положительный.

ОАК от 26.05.2013: LE - 10,3; Эр - 4,88; Tr - 267; HB - 144; Ht - 46,3; СОЭ - 4; э/4; п/4; с/55; л/35; м/2.

ОАК от 27.05.2013: LE - 7,84; Эр - 4,78; Tr - 226; HB - 134; Ht - 45,2; СОЭ - 34; э/2; п/1; с/56; л/35; м/6.

Б/хАК 27.05.13: общ. белок-83,3; ОХС-4,5; ЛПНП-3,32; ЛПВП-0,82; триглицериды-1,27; альбумин-38,1; ЛПОНП-0,25; КА-4,5.

Б/хАК 27.05.13: К - 4,3; Nа-140; Сl-98; Ca-1, 19; АСТ-24; АЛТ-23; общ. белок-83,1; ОХС-4,5; мочевина - 6,9; креатинин-110; ЛДГ-196; КФК-108,3; альбумин-38,1; общ. билирубин-18,0; пр. билирубин-3,8.

Коагулограмма 27.05.13: ПТИ-104%, фибриноген-3,97 г/л, АЧТВ-30,1 сек

Глюкоза крови 27.05.13 -4,6 ммоль/л.

Иммунология от 27.05.13: HbsAg - отриц., А/т ВГС-отрицат.

Иммунология 27.05.13: Суммарные а/т к Tr. pallidum (ИФА) - А/т отрицат.

Тропонин Т от 26.05.13 -отрицат.

Тропонин от 27.05.13: 8,9 нг/мл (норма до 14)

ОАМ 27.05.13: св-жел., УВ-1,017; рН-6,0; сахар-отриц, белок-отриц. Микроскопия: Эритр-<1/ПВУ; Лейк-1/ПВУ; сперматозоидов-5/ПВУ.

Кал на я/глист 27.05.13 -не обнаруж.

Консультация психолога от 27.05.13: Контакт установлен. В ходе консультации была проведена беседа по психологической адаптации.

ЭКГ от 26.05.13: Синусовый ускоренный ритм с ЧСС 91 уд/мин. ЭОС нормально. Замедление проводимости по правой ножке п. Гиса. Рубцовые изменения миокарда задней стенки ЛЖ.

ЭКГ от 27.05.13: Синусовый ритм с ЧСС 80 уд/мин. ЭОС нормально. Замедление проводимости по правой ножке п. Гиса.

ЭКГ от 27.05.13: Синусовый ритм с ЧСС 71 уд/мин. ЭОС нормально. Замедление проводимости по правой ножке п. Гиса. Рубцовые изменения миокарда задней стенки ЛЖ.

ЭКГ от 31.05.13: Синусовый ритм с ЧСС 76 уд/мин. ЭОС горизонтально. Замедление проводимости по правой ножке п. Гиса. Не исключаются очаговые (рубцовые) изменения миокарда задней стенки ЛЖ.

Осмотр врача по ЛФК 27.05.2013: Назначено: Курс ЛФК по двигательному режиму-3А. Общеразвивающие упражнения для всех мышечных групп,

чередуя с дыхательной гимнастикой 3/1, упражнения на расслабление, координацию.

Темп - средний. Амплитуда - полная.

Консультация психолога от 27.05.13: Контакт установлен. В ходе консультации была проведена беседа по психологической адаптации.

Эхо-КГ от 29.05.13: Ао уплотнена. Восход. отдел- 27; АК: уплотнен, раскрытие створок АК-18, скорость кровотока-1,1 м/сек., градиент давления-4,8; ЛП -41; ПП -32; ЛЖ: КДР-55, КСР-35, КДО-149; КСО-51, УО-99, ФВ-66%, ТМЖП- 12; ТЗСЛЖ -12. МК: створки не уплотнены, задняя створка в противофазе, раскрытие МК-30, скор. кров. - 0,7 м/сек, град. давл. - 1,8 мм. рт. ст., митральная регургитация - незн. ПЖ -26. ТК: створки не уплотнены, скор. кровотока-1 м/сек. Град. давл-3,6 мм. рт. ст. ЛА -22, скор. кровотока-0,9 м/сек. Град. давл-3,4 мм. рт. ст, степ. регург-незн. Заключение: Незначительное расширение ЛП. Функциональная способность миокарда хорошая. Уплотнение корня, восходящего отдела аорты, створок АК.

УЗИ почек, надпочечников от 31.05.13: Заключение: Патологии не выявлено.

Рентгенография черепа костей свода от 31.05.2013 (ЭД=0,02 мЗв): На краниограмме в боковой проекции костно-деструктивных изменений не выявлено. Череп обычен по форме и размеру. Сосудистый рисунок свода умеренно усилен, "пальцевые вдавления" не выражены. Гипофизарная ямка однородна, спинка турецкого седла не отклонена. Основная пазуха пневматизирована.

Холтер-монитор 30.05.13-31.05.13: Основной ритм - синусовый. Средняя ЧСС - 69уд\мин. Максим. ЧСС - 110уд\мин. зарегистрирована в 07ч.16мин. (2-е сутки) без комментариев. Миним. ЧСС - 49уд\мин. зарегистрирована в 04ч.26мин. (2-е сутки). Общее количество желудочковых экстрасистол - 129, в среднем, 5,7 ЖЭС\час. ЖЭС политопные полиморфные. Распределение в течение суток представлено на тренде не всех НЖЭС, часть подсчитана вручную.

Одиночных - 124. Бигеминия - 5

Общее количество наджелудочковых экстрасистол - 15, в среднем, 0,6 НЖЭС\час.

Распределение в течение суток представлено на тренде. Одиночных - 15

Неполная блокада правой ножки п. ГИСА. За время мониторирования достоверных транзиторных изменений сегмента ST не зарегистрировано.

ЭКГ с ДФН от 04.05.13: Исходно: Синусовый ритм с ЧСС 65 в мин. ЭОС-горизонтально. Замедление проведения по правой н. п. Гиса. Не исключаются, очаговые (рубцовые) изменения миокарда задней стенки ЛЖ.

Нагрузка: Синусовый ритм с ЧСС 73 в мин. ЭОС-горизонтально. Без динамики с предыдущей ЭКГ. Через 5 мин: Синусовый ритм с ЧСС 72 в мин. ЭОС-горизонтально. ЭКГ исходная. Через 10 мин: Синусовый ритм с ЧСС 69 в мин. ЭОС-горизонтально. ЭКГ исходная. Проба отрицательная.

Проводимое лечение: Режим постельный. Диета ОВД. ко плавикс 100/75 мг * 1 р/с в 10.00 с 27.05, лизиноприл 20 мг * 2 р/с в 08.00 - 20.00 с 26.05 по 29.05, Арител 5 мг * 1 р/с в 10.00 с 26.05, аторвастатин 20 мг * 1р/с в 22.00 с 26.05, Амлодипин 10 мг * 1 р/с в 16.00 с 26.05, Амлодипин 10 мг * 2 р/с (в 10ч-22ч) с 30.05, метформин 500мг* 2рд в 08: 00-20: 00 с 26.05 №1; гипотиазид 50мг* утром, натощак с 26.05 по 29.05; верошпирон 50мг* утром, натощак в 8ч с 26.05 по 29.05; верошпирон 12,5 мг*6ч с 30.05, Апровель 150 мг в 10ч с 30.05, Апровель 300 мг в 10ч с 31.05, Торасемид 10 мг в 6ч с 30.05; перлинганит 0.1% - 10 + натрия хлорид 0.9 % - 10 в/в через линеомат 1 мл/час № 1 26.05, гепарин 5 тыс ед * 2 р/с в 9ч-21ч п/к № 5 с 27.05, панангин 10 в/в стр 1р/д в 10ч с 26.05 №1; лазикс 40 мг*1р/д в 8ч в/в стр с 26.05 №5; Калия хлорид 4% -30,0+ магния сульфат 25% -10,0+глюкоза 5% -200,0+Инсулин 4Ед в/в кап с 27.05 №3.

Луч. нагрузка 0,02 мЗв.

На фоне проводимой терапии ангинозные боли не рецидивировали, умеренные физические нагрузки переносит адекватно. АД стабилизированно на уровне 130 и 80ммртст. Проба ЭКГ с ДФН отрицательтная.

Общее состояние при выписке ближе к удовлетворительному.

Положение свободное. Цианоза губ нет.

При аускультации в легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается. ЧДД 18 в мин.

Границы относительной сердечной тупости: правая - V межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая - в V межреберье на 1,5 см кнаружи от срединно - ключичной линии, верхняя - III межреберье слева.

При аускультации тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС 68 в мин, шумов нет. Пульс на обеих руках 68 в минуту, ДП 0.

АД на правой руке 130/80 мм. рт. ст. АД на левой руке 132/80 мм. рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из - под края реберной дуги. Периферических отеков нет.

Выписывается с улучшением на дальнейшее лечение и реабилитацию в амбулаторных условиях.

Рекомендации:

1. Д/наблюдение кардиолога, терапевта по м/ж.

2. Контроль общего анализа крови амбулаторно через 10 дней.

3. Ежедневно контроль АД *3р/д, пульса.

4. Гипохолестериновая диета. Постепенное снижение массы тела (1-2 кг в месяц).

5. ОТКАЗ ОТ ВРЕДНЫХ ПРИВЫЧЕК

6. Дозированные физические нагрузки.

7. Контроль ЭхоКГ, холтер - монитора через 3-6мес.

ПРОДОЛЖИТЬ РЕГУЛЯРНЫЙ ПРИЕМ ПРЕПАРАТОВ:

· Клопидогрель/ Аспирин 75мг/100 (Ко - ПЛАВИКС) 1таб * утром, после еды в течении года.

· Бисопролол (КОНКОР, БИПРОЛ) 5 мг* 1р/д в 10ч, коррекция дозы по уровню ЧСС.

· Ирбесартан (АПРОВЕЛЬ) 300мг* 10ч, коррекция дозы по уровню АД.

· Торасемид (ДИУВЕР) 5мг* утром, натощак, при нарастании одышки дозу увеличить до 10-20мг* утром, натощак.

· Аторвастатин (ЛИПРИМАР) 20 мг* 22ч после еды. Контроль липидограммы и печеночных проб через 3 мес.

· Нифедипин - ретард (ОСМО - АДАЛАТ) 30мг* 18ч, под контролем ЧСС.

Диагноз при поступлении:

Осн.: ИБС. Нестабильная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 2003г.)

Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадия. Степень АГ 3. Риск 4. Гипертонический криз.

Осл.: ХСН 3 ФК по NYHA НК II А стадия.

Соп.: Ожирение III степени (ИМТ-48,9 кг/м²)

Клинический диагноз от 28.04.2013:

Осн.: ИБС. Нестабильная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 2003г.)

Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадия. Степень АГ 3. Риск 4.

Ожирение III степени.

Осл.: ХСН 3 ФК по NYHA НК II А стадия. Сердечная астма от 26.05.2013, купирована.

Соп.: Атеросклероз аорты. НТК?

Леч. врач Терентьева Н. Н.

Заключительный клинический диагноз:

Осн.: ИБС. Нестабильная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 2003г.)

Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадия. Степень АГ 3. Риск 4.

Ожирение III степени.

Осл.: ХСН 3 ФК по NYHA (II А стадия). Сердечная астма от 26.05.2013, купирована.

Соп.: Атеросклероз аорты.

Диагноз при поступлении:

Осн.: ИБС. Нестабильная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз

(инфаркт миокарда от 2003г.)

Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадия. Степень АГ 3. Риск 4.

Ожирение III степени.

Осл.: ХСН 3 ФК по NYHA НК II А стадия.

Сердечная астма от 26.05.2013, купирована.

Соп.: Атеросклероз аорты. НТК?

Заключительный клинический диагноз:

Осн.: ИБС. Нестабильная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз

(инфаркт миокарда от 2003г.)

Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадия. Степень АГ 3. Риск 4.

Ожирение III степени.

Осл.: ХСН 3 ФК по NYHA (II А стадия).

Сердечная астма от 26.05.2013, купирована.

Соп.: Атеросклероз аорты.