ТОП 10:

Учитывая стойкую гипертензию (АД 140/80 мм. рт. ст.) в лечении увеличена доза АПРОВЕЛЬ 300 мг в 10ч.



Учитывая дополнение к анамнезу: принимает препарат ЛАНЖЕРИН (метформина гидрохлорид) по 500 мг*2р/д в обследовании назначен гликированный Hb .

13.06.13

Жалобы: на одышку при ходъбе. Дискомфорт за грудиной отрицает.

Объективное состояние: Состояние средней степени тяжести, без отрицательной динамики. Сознание ясное. Положение свободное.

Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, тургор сохранен. Подкожно-жировой слой развит чрезмерно. Цианоза губ нет.

Носовое дыхание сохранено. Грудная клетка по форме правильная, симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание средней глубины, ритмичное.

Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках легких.

Перкуссия легких - определяется ясный легочной звук по всем отделам легких. При аускультации в легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается. ЧДД 19 в мин сидя и лежа.

При осмотре прекардиальной области видимой патологии нет. Верхушечный толчок не пальпируется. Систолическое и диастолическое дрожание, пульсация в эпигастральной области не определяются.

Границы относительной сердечной тупости: правая - V межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; левая - в V межреберье на 1,5см кнаружи от срединно - ключичной линии, верхняя - III межреберье слева.

При аускультации тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС 64 мин, шумов нет. Пульс на обеих руках 64 в минуту, ДП 0.

АД на правой руке 140/80 мм. рт. ст. АД на левой руке 140/84 мм. рт. ст.

Живот при осмотре увеличен, за счет чрезмерно развитой ПЖК, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, видимой перистальтики нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации брюшная стенка не напряжена, болезненности нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Печень пальпации не доступна. Печень по Курлову 13 см*9см*8 см.

Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пастозность голеней и стоп.

Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

14.06.13

Жалобы: на одышку при ходьбе. Дискомфорт за грудиной отрицает.

Объективное состояние: Состояние средней степени тяжести, без отрицательной динамики. Сознание ясное. Положение свободное.

Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, тургор сохранен. Подкожно-жировой слой развит чрезмерно. Цианоза губ нет.

Носовое дыхание сохранено. Грудная клетка по форме правильная, симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание средней глубины, ритмичное.

Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках легких.

Перкуссия легких - определяется ясный легочной звук по всем отделам легких. При аускультации в легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается. ЧДД 18 в мин сидя и лежа.

При осмотре прекардиальной области видимой патологии нет. Верхушечный толчок не пальпируется. Систолическое и диастолическое дрожание, пульсация в эпигастральной области не определяются.

Границы относительной сердечной тупости: правая - V межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; левая - в V межреберье на 1,5см кнаружи от срединно-ключичной линии, верхняя - III межреберье слева.

При аускультации тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС 60 мин, шумов нет. Пульс на обеих руках 60 в минуту, ДП 0.

АД на правой руке 130/80 мм. рт. ст. АД на левой руке 136/88 мм. рт. ст.

Живот при осмотре увеличен, за счет чрезмерно развитой ПЖК, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, видимой перистальтики нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации брюшная стенка не напряжена, болезненности нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Печень пальпации не доступна. Печень по Курлову 13 см*9см*8 см.

Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пастозность голеней и стоп.

Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Планируется нагрузочные пробы (ТШХ, ЭКГ с ДФН).

15.06.2013

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Пациент, 52 года поступил в отделение неотложной кардиологии 06.06.2013 с клиникой нестабильной стенокардии, на фоне дестаблизации цифр АД.

На фоне проводимой интенсивной антиангинальной терапии боли были купированы в течение первых четырех суток, в дальнейшем проводился подбор антиангинальной и гипотензивной терапии. В результате проведенного обследования выставлен клинический диагноз:

Осн.: ИБС. Нестабильная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 2003г.)

Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадия. Степень АГ 3. Риск 4.

Ожирение III степени.

Осл.: ХСН 3 (II А стадия). Сердечная астма от 26.05.2013, купирована.

Соп.: Атеросклероз аорты.

ПРОВЕДЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Группа крови и резус-фактор 27.05.13: A (II) Rh+положительный.

ОАК от 26.05.2013: LE - 10,3; Эр - 4,88; Tr - 267; HB - 144; Ht - 46,3; СОЭ - 4; э/4; п/4; с/55; л/35; м/2.

ОАК от 27.05.2013: LE - 7,84; Эр - 4,78; Tr - 226; HB - 134; Ht - 45,2; СОЭ - 34; э/2; п/1; с/56; л/35; м/6.

Б/хАК 27.05.13: общ. белок-83,3; ОХС-4,5; ЛПНП-3,32; ЛПВП-0,82; триглицериды-1,27; альбумин-38,1; ЛПОНП-0,25; КА-4,5.

Б/хАК 27.05.13: К - 4,3; Nа-140; Сl-98; Ca-1, 19; АСТ-24; АЛТ-23; общ. белок-83,1; ОХС-4,5; мочевина - 6,9; креатинин-110; ЛДГ-196; КФК-108,3; альбумин-38,1; общ. билирубин-18,0; пр. билирубин-3,8.

Коагулограмма 27.05.13: ПТИ-104%, фибриноген-3,97 г/л, АЧТВ-30,1 сек

Глюкоза крови 27.05.13-4,6 ммоль/л.

Иммунология от 27.05.13: HbsAg - отриц., А/т ВГС-отрицат.

Иммунология 27.05.13: Суммарные а/т к Tr. pallidum (ИФА) - А/т отрицат.

Тропонин Т от 26.05.13-отрицат.

Тропонин от 27.05.13: 8,9 нг/мл (норма до 14)

ОАМ 27.05.13: св-жел., УВ-1,017; рН-6,0; сахар-отриц, белок-отриц. Микроскопия: Эритр-<1/ПВУ; Лейк-1/ПВУ; сперматозоидов-5/ПВУ.

Кал на я/глист 27.05.13-не обнаруж.

Консультация психолога от 27.05.13: Контакт установлен. В ходе консультации была проведена беседа по психологической адаптации.

ЭКГ от 26.05.13: Синусовый ускоренный ритм с ЧСС 91 уд/мин. ЭОС нормально. Замедление проводимости по правой ножке п. Гиса. Рубцовые изменения миокарда задней стенки ЛЖ.

ЭКГ от 27.05.13: Синусовый ритм с ЧСС 80 уд/мин. ЭОС нормально. Замедление проводимости по правой ножке п. Гиса.

ЭКГ от 27.05.13: Синусовый ритм с ЧСС 71 уд/мин. ЭОС нормально. Замедление проводимости по правой ножке п. Гиса. Рубцовые изменения миокарда задней стенки ЛЖ.

ЭКГ от 31.05.13: Синусовый ритм с ЧСС 76 уд/мин. ЭОС горизонтально. Замедление проводимости по правой ножке п. Гиса. Не исключаются очаговые (рубцовые) изменения миокарда задней стенки ЛЖ.

Осмотр врача по ЛФК 27.05.2013: Назначено: Курс ЛФК по двигательному режиму-3А. Общеразвивающие упражнения для всех мышечных групп, чередуя с дыхательной гимнастикой 3/1, упражнения на расслабление, координацию.

Темп - средний. Амплитуда - полная.

Консультация психолога от 27.05.13: Контакт установлен. В ходе консультации была проведена беседа по психологической адаптации.

Эхо-КГ от 29.05.13: Ао уплотнена. Восход. отдел-27; АК: уплотнен, раскрытие створок АК-18, скорость кровотока-1,1 м/сек., градиент давления-4,8; ЛП-41; ПП-32; ЛЖ: КДР-55, КСР-35, КДО-149; КСО-51, УО-99, ФВ-66%, ТМЖП-12; ТЗСЛЖ-12. МК: створки не уплотнены, задняя створка в противофазе, раскрытие МК-30, скор. кров. - 0,7 м/сек, град. давл. - 1,8 мм. рт. ст., митральная регургитация - незн. ПЖ-26. ТК: створки не уплотнены, скор. кровотока-1 м/сек. Град. давл-3,6 мм. рт. ст. ЛА-22, скор. кровотока-0,9 м/сек. Град. давл-3,4 мм. рт. ст, степ. регург-незн. Заключение: Незначительное расширение ЛП. Функциональная способность миокарда хорошая. Уплотнение корня, восходящего отдела аорты, створок АК.

УЗИ почек, надпочечников от 31.05.13: Заключение: Патологии не выявлено.

Рентгенография черепа костей свода от 31.05.2013 (ЭД=0,02 мЗв): На краниограмме в боковой проекции костно-деструктивных изменений не выявлено. Череп обычен по форме и размеру. Сосудистый рисунок свода умеренно усилен, "пальцевые вдавления" не выражены. Гипофизарная ямка однородна, спинка турецкого седла не отклонена. Основная пазуха пневматизирована.

Холтер-монитор 30.05.13-31.05.13: Основной ритм - синусовый. Средняя ЧСС - 69уд\мин. Максим. ЧСС - 110уд\мин. зарегистрирована в 07ч.16мин. (2-е сутки) без комментариев. Миним. ЧСС - 49уд\мин. зарегистрирована в 04ч.26мин. (2-е сутки). Общее количество желудочковых экстрасистол - 129, в среднем, 5,7 ЖЭС\час. ЖЭС политопные полиморфные. Распределение в течение суток представлено на тренде не всех НЖЭС, часть подсчитана вручную.

Одиночных - 124. Бигеминия - 5

Общее количество наджелудочковых экстрасистол - 15, в среднем, 0,6 НЖЭС\час.

Распределение в течение суток представлено на тренде. Одиночных - 15

Неполная блокада правой ножки п. ГИСА. За время мониторирования достоверных транзиторных изменений сегмента ST не зарегистрировано.

ЭКГ с ДФН от 04.05.13: Исходно: Синусовый ритм с ЧСС 65 в мин. ЭОС-горизонтально. Замедление проведения по правой н. п. Гиса. Не исключаются, очаговые (рубцовые) изменения миокарда задней стенки ЛЖ.

Нагрузка: Синусовый ритм с ЧСС 73 в мин. ЭОС-горизонтально. Без динамики с предыдущей ЭКГ. Через 5 мин: Синусовый ритм с ЧСС 72 в мин. ЭОС-горизонтально. ЭКГ исходная. Через 10 мин: Синусовый ритм с ЧСС 69 в мин. ЭОС-горизонтально. ЭКГ исходная. Проба отрицательная.

Проводимое лечение: Режим постельный. Диета ОВД. ко плавикс 100/75 мг * 1 р/с в 10.00 с 27.05, лизиноприл 20 мг * 2 р/с в 08.00 - 20.00 с 26.05 по 29.05, Арител 5 мг * 1 р/с в 10.00 с 26.05, аторвастатин 20 мг * 1р/с в 22.00 с 26.05, Амлодипин 10 мг * 1 р/с в 16.00 с 26.05, Амлодипин 10 мг * 2 р/с (в 10ч-22ч) с 30.05, метформин 500мг* 2рд в 08: 00-20: 00 с 26.05 №1; гипотиазид 50мг* утром, натощак с 26.05 по 29.05; верошпирон 50мг* утром, натощак в 8ч с 26.05 по 29.05; верошпирон 12,5 мг*6ч с 30.05, Апровель 150 мг в 10ч с 30.05, Апровель 300 мг в 10ч с 31.05, Торасемид 10 мг в 6ч с 30.05; перлинганит 0.1% - 10 + натрия хлорид 0.9 % - 10 в/в через линеомат 1 мл/час № 1 26.05, гепарин 5 тыс ед * 2 р/с в 9ч-21ч п/к № 5 с 27.05, панангин 10 в/в стр 1р/д в 10ч с 26.05 №1; лазикс 40 мг*1р/д в 8ч в/в стр с 26.05 №5; Калия хлорид 4% -30,0+ магния сульфат 25% -10,0+глюкоза 5% -200,0+Инсулин 4Ед в/в кап с 27.05 №3.

Учитывая стабилизацию состояния, отсутствие признаков коронарной недостаточности по ЭКГ, отрицательную пробу с физической нагрузкой, планируется выписка на дальнейшее лечение и реабилитацию амбулаторно по месту жительства.

, 08ч 40 мин







Последнее изменение этой страницы: 2020-03-14; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.238.8.102 (0.011 с.)