Данные объективного осмотра ( status praesens )

Общее состояние больной - средней тяжести.

Больная контактна.

Сознание ясное.

Положение больной в постели активное, с низким изголовьем.

Выражение лица утомленное.

Температура тела 36,4⁰С.

Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая: рост 164 см, масса тела 78 кг. ИМТ 28,6 - избыточная масса тела.

Кожа и слизистые оболочки

Кожные покровы чистые, теплые, умеренной влажности. Эластичность кожи хорошая. Цвет кожи бледно-розовый. Склеры белого цвета. Видимые слизистые оболочки обычной окраски. Волосы, ногти без особенностей.

Подкожная клетчатка

Подкожный жировой слой развит значительно. Толщина кожной складки на уровне пупка - 3 см.

Периферических отеков нет. Пастозности нет.

Болезненности при пальпации подкожной клетчатки нет.

Лимфатическая система

Лимфатические узлы при осмотре не видны. Регионарные лимфатические узлы (затылочные, задние шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена.

Мышечная и костно-суставная система

Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Тонус мышц нормальный. Суставы без видимой деформации, кожные покровы над ними нормальной окраски. При их пальпации изменения околосуставных тканей, а также болезненности не выявлено. Контрактур и очагов уплотнения не выявлено. Объем активных движений не ограничен. Объем пассивных движений не ограничен.

Органы дыхания

Жалобы:

· На инспираторную одышку при небольшой физической нагрузке

Исследование верхних дыхательных путей.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости нет. Отделяемого из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Болей у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей самостоятельных и при давлении и поколачивании нет. Дыхание в гортани не затруднено. Голос громкий, чистый. Гортань нормальной формы, припухлостей нет, безболезненна при пальпации.

Осмотр и пальпация грудной клетки.

Грудная клетка нормальной конфигурации. Левая и правая половины грудной клетки симметричны. Форма грудной клетки - гиперстеническая. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - грудной. Частота дыхания - 16 в минуту. Ритм дыхания правильный, глубина средняя.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание одинаковое во всех симметричных участках.

Перкуссия легких.

При сравнительной перкуссии над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

 

Высота стояния верхушек

	Справа	Слева
Спереди	3,5 см выше уровня ключицы	4 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На 1 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка

 

Ширина полей Кренинга:

· Справа - 5,5 см

· Слева - 6 см

 

Нижние границы легких

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная линия	5 межреберье	-
Среднеключичная линия	6 ребро	-
Передняя подмышечная линия	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная линия	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная линия	9 ребро	9 ребро
Лопаточная линия	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная линия	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

 

Подвижность нижних краев легких

Топографические линии	Подвижность нижнего края легкого, см
	справа			слева
	На вдохе	На выдохе	суммарно	На вдохе	На выдохе	суммарно
Среднеключичная линия	2	2	4	-	-	-
Средняя подмышечная линия	3	3	6	3	3	6
Лопаточная линия	2	2	4	2	3

 

Аускультация легких:

При аускультации над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Другие дополнительные дыхательные шумы (крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Система кровообращения

Жалобы:

· На боли (чувство сжатия, давления) в сердце средней интенсивности с иррадиацией в левую лопатку длительностью 2-5 мин при ходьбе на 50-100 метров, проходящие в покое;

· На ощущение сердцебиения и перебоев в сердце;

· На инспираторную одышку при небольшой физической нагрузке;

Осмотр и пальпация.

Вынужденного положения нет. Цианоза нет. Изменения ногтей и пальцев в виде «часовых стекол» и «барабанных палочек» нет. Общие и местные отеки отсутствуют. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Сердечного горба нет. Сердечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхушечный толчок, невидимый на глаз, пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, усилен, приподнимающий, разлитой.

Симптом "кошачьего мурлыканья" отсутствует. Пульсации в эпигастрии не наблюдается. Сосуды шеи не изменены - набухших вен нет, пульсации сонных артерий не выявляется («пляски каротид» нет, Симптом Мюссе - ритмичное покачивание головы - отрицательный), пульсации вен шеи не выявляется. Капиллярного пульса нет. Пульсация печени (истинная и передаточная) не выявляется.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца:

Правая граница - IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая граница - V межреберье, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя граница - по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины параллельно ей на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца - 16 см.

Аускультация сердца

Точка выслушивания тонов	Выслушиваемый клапан	Характеристика тонов	Шумы
1-я точка аускультации (верхушка сердца)	митральный	Тоны приглушены, не раздвоены, не расщеплены	отсутствуют
2-я точка аускультации (II межреберье справа от грудины)	клапан аорты	Тоны приглушены, не раздвоены, не расщеплены, акцент II тона	отсутствуют
3-я точка аускультации (II межреберье слева от грудины)	клапан легочной артерии	Тоны приглушены, не раздвоены, не расщеплены	отсутствуют
4-я точка аускультации (основание мечевидного отростка)	трехстворчатый	Тоны приглушены, не раздвоены, не расщеплены	отсутствуют
Точка Боткина-Эрба (III межреберье слева от грудины)	клапан аорты	Тоны приглушены, не раздвоены, не расщеплены, акцент II тона	отсутствуют

 

Тоны приглушены. ЧСС - 80 в минуту. Ритм неправильный.

Исследование сосудов.

При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, эластичные. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, аритмичный, частотой 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений не обнаружено.

Артериальное давление - 160/90 мм.рт.ст.

При осмотре, пальпации, аускультации вен патологических изменений не выявлено.

Органы пищеварения

Жалоб нет.

Аппетит нормальный. Жажды нет. Количество выпиваемой жидкости - 1 - 1,5 л/день. Стул ежедневно утром, темно-коричневого цвета.

Осмотр полости рта.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Запах обычный. Зубы отсутствуют. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Сосочки языка выражены хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая. Глотание не затруднено, безболезненное.

Исследование живота.

Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жирового слоя, симметричен. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота.

Перкуссия живота.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Симптом Щеткина-Блюмберга (резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки) отрицательный.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Шумов сосудистого происхождения, а также шума трения брюшины не определяется.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Строжеско.

При глубокой методической пальпации живота по методу Образцова-Строжеско сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе между средней и наружной третями левой пупочно-подвздошной линии на протяжении 15 см цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей правой пупочно-подвздошной линии, цилиндрической формы, эластической консистенции, диаметром 3 - 4 см, безболезненная, умеренно подвижная, урчащая при пальпации.

Конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде мягкого, тонкостенного цилиндра, диаметром 1 - 1,5 см, безболезненная, перистальтирующая и урчащая при пальпации.

Желудок. Методом тихой перкуссии на основании различий в характере желудочного и кишечного тимпанита нижняя граница желудка определена на 3,5 см выше пупка. Шум плеска над желудком не определяется. При пальпации желудка болезненности нет. Большая и малая кривизна желудка с помощью глубокой пальпации не определяются.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области, в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром приблизительно 2,5 - 3 см, с гладкой поверхностью, горизонтально расположенного, дугообразно изогнутого книзу, безболезненного, легко смещаемого вверх и вниз, не урчащего.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются с помощью бимануальной пальпации по Василенко. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в правой и левой боковых областях живота на уровне пупка в виде образований цилиндрической формы диаметром 2 см, подвижных, безболезненных, с гладкой поверхностью, не урчащих.

Червеобразный отросток не пальпируется.

Гепато-билиарная система

Жалоб нет.

Перкуссия печени.

Размеры печени по Курлову:

· по правой среднеключичной линии - 11 см;

· по передней срединной линии - 10 см;

· косой размер - 8 см.

Пальпация печени и желчного пузыря.

При пальпации печени по методу Образцова-Строжеско нижний край печени прощупывается в конце глубокого вдоха па 1 см ниже края реберной дуги, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Образцова-Мерфи, Георгиевского-Мюсси отрицательные.

Селезенка

Перкуссия селезенки (для ориентировочного определения размеров селезенки).

При перкуссии селезенки по методу Образцова селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами; ее размер 6 см. Длинник селезенки заходит медиальнее реберно-суставной линии; перкуторный размер тупости длинника селезенки равен 7 см.

Пальпация селезенки.

Селезенка не пальпируется, болезненности при пальпации в области селезенки не выявлено.

Аускультация селезенки.

При аускультации селезенки шума трения брюшины нет.

Поджелудочная железа.

Жалоб нет.

Пальпация поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Система мочевыделения

Жалоб нет.

Мочеиспускание частотой 5 - 6 раз в сутки свободное, безболезненное.

Болей в области поясницы нет.

Осмотр.

Вынужденного положения нет. Почечных отеков нет. Бледности, шероховатости кожи не выявлено. Гиперемии, припухлости в области почек нет.

Пальпация почек.

В положении лежа почки не пальпируются. В положении стоя по методу Боткина (для выявления нефроптоза) почки не пальпируются.

Симптом «плавающей льдинки» отрицательный.

Перкуссия почек и определение симптома Пастернацкого методом поколачивания.

Перкуторные границы почек не определяются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Осмотр и пальпация мочеточников и мочевого пузыря.

Выбухания в надлобковой области нет. Болезненности при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Мочевой пузырь не пальпируется.

Перкуссия мочевого пузыря.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Эндокринная система

Жалоб нет.

Рост 164 см, ИМТ 28,6 - избыточная масса тела.

Абдоминальное ожирение (объем талии 90 см).

Осмотр и пальпация щитовидной железы.

При осмотре передней поверхности шеи увеличения щитовидной железы не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади - 39 см.

Тремора пальцев рук нет. В позе Ромберга устойчива.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные.

Нервная система

Жалоб нет.

Пациентка ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, поведение адекватное. Речь разборчива, память сохранена. Нарушений со стороны болевой, температурной, тактильной, глубокой чувствительности, двигательной сферы нет. Изменения зрения, слуха, обоняния, зрачковых рефлексов нет. Появления патологических рефлексов не выявлено. Тремора, гиперкинезов нет.

На основании второго этапа диагностического поиска представляется возможным трактовать данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов и систем. Данные осмотра, перкуссии и аускультации сердца позволяют подтвердить наличие синдромов, выявленных на первом этапе диагностического поиска. Акцент II тона над аортой, АД 160/90 свидетельствуют о синдроме артериальной гипертензии. Увеличение относительной тупости сердца влево, смещение верхушечного толчка влево, появление сердечного толчка свидетельствует о синдроме левожелудочковой хронической сердечной недостаточности, а также свидетельствует о поражении сердца (орган-мишень при ГБ).При аускультации сердца: тоны приглушены, аритмичны, а также жалобы пациентки на ощущение сердцебиения и перебоев в сердце явно свидетельствуют об аритмии. На данном этапе недостаточно объективных данных для классификации нарушения ритма сердца.

 

Предварительный диагноз

 

Основное заболевание: ИБС: стенокардия III ФК.

Гипертоническая болезнь II стадии (? необходимо наличие данных лабораторных и инструментальных методов исследования органов-мишеней при ГБ), III степени, очень высокого риска (АГ III степени + несколько факторов риска: возраст, абдоминальное ожирение, семейный анамнез, перенесенный ИМ)

Осложнение: ХСН II степень, II ФК

План обследования больного

стенокардия гипертоническая болезнь

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи (+ определение микроальбуминурии)

3. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, липидный профиль, билирубин общий, калий, натрий)

4. Скорость клубочковой фильтрации (MDRD)

5. Коагулограмма

6. Исследование гормонов щитовидной железы (ТТГ, своб. Т4)

7. Рентгенография органов грудной клетки

8. Электрокардиография (ЭКГ)

9. Эхокардиография (ЭхоКГ)

10.УЗИ почек

11.Реакция Вассермана

12.ВИЧ, HbsAg, HCV

13.Суточное мониторирование АД

14.Суточное мониторирование ЭКГ

15.УЗИ сонных артерий

16.Консультация офтальмолога

17.Консультация психотерапевта

18.Консультация клинического фармаколога