Анамнез заболевания ( anamnesis morbi )

 

Считает себя больной с 1996 года, когда перенесла инфаркт миокарда (до этого момента ко врачу не обращалась, лекарственных препаратов не принимала). Со слов пациентки была госпитализирована в ГКБ №23, где также была впервые выявлена гипертоническая болезнь. Была назначена медикаментозная терапия (название препаратов пациентка не помнит). Дана II группа инвалидности.

С 2000 года стали беспокоить кратковременные сжимающие загрудинные боли при физической нагрузке (подъем по лестнице на третий этаж, быстрая ходьба, ходьба в гору) или на фоне эмоционального стресса, проходящие в покое. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства. Был назначен эгилок (кардиоселективный бета-адреноблокатор), аспирин (остальные названия препаратов пациентка не помнит).

В 2004 больная стала отмечать, что вышеуказанные загрудинные боли с иррадиацией в левую лопатку стали возникать при ходьбе по ровной поверхности на расстояние 100-200 м, появились инспираторная одышка и утомляемость при обычной физической нагрузке. По совету соседки пациентка попыталась купировать приступ стенокардии нитроглицерином, в результате чего (со слов больной) потеряла сознание и была доставлена в больницу.

Впоследствии неоднократно лечилась стационарно (название препаратов пациентка не помнит). Пациентка отмечает, что подбор адекватной медикаментозной терапии был затруднен в связи с непереносимостью многих лекарственных препаратов.

Максимальное АД 240/100 мм. рт. ст., рабочее АД 140/80 мм. рт. ст. За давлением регулярно не следит. С 2008 года отмечает периодические головные боли в затылочной области, которые связывает с резким повышением АД (со слов пациентки измеряет давление во время головной боли, однако точные цифры АД указать не может). Анальгетики головную боль не купировали.

Последняя госпитализация в апреле 2010 года в ГКБ №61. После этого принимала нерегулярно предуктал (триметазидин), диротон (ингибитор АПФ), эгилок. С 27.11.10 участились подъемы АД, появились вышеперечисленные жалобы. Амбулаторное лечение без эффекта, госпитализирована в плановом порядке для подбора медикаментозной терапии.

 

Диагностика

 

На основании первого этапа диагностического поиска можно сделать вывод о том, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система. Повышение АД, головные боли свидетельствуют о синдроме артериальной гипертензии. Учитывая современную классификацию АГ по уровню АД, можно сделать вывод о наличии у пациентки АГ III степени. Из анамнеза заболевания следует, что синдром артериальной гипертензии является проявлением гипертонической болезни, впервые выявленной в 1996 году. Последующие этапы диагностического поиска должны быть направлены на выявление объективных признаков поражения органов-мишеней и факторов риска ГБ, так как это позволит определить уровень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сформировать дальнейшую тактику антигипертензивной терапии.

Загрудинные боли (чувство сжатия, давления) средней интенсивности с иррадиацией в левую лопатку при ходьбе на 50-100 метров, проходящие в покое свидетельствует о кардиальном синдроме. На основании жалоб и анамнеза характеристика болевого синдрома укладывается в клиническую картину типичной стенокардии: боль в области сердца типичного (давящего, сжимающего) характера и продолжительности (2-5мин); провоцируется нагрузкой или эмоциональным стрессом; облегчается отдыхом. Стоит отметить, что в большинстве случаев диагноз стенокардия ставится на основании одного опроса, что обусловлено характерной клинической картиной и отсутствием специфических для стенокардии физических признаков (но могут выявляться симптомы, характерные для причин развития стенокардии). Оценивая (на основании жалоб) толерантность больной к физической нагрузке, можно сделать вывод о наличии у пациентки стенокардии III ФК.

Наличие инспираторной одышки при небольшой физической нагрузке (вследствие этого заметное ограничение физической активности), повышенная утомляемость, слабость и высокая вероятность (объективные доказательства необходимо установить на последующих этапах диагностического поиска) связи этих симптомов с заболеванием сердца свидетельствует о синдроме ХСН. Жалобы пациентки на ощущение сердцебиения и перебоев в сердце по всей видимости свидетельствуют об аритмии, однако на данном этапе нет всех необходимых данных, чтобы классифицировать нарушение ритма сердца.