Характеристика новорожденного

История болезни

 

Паспортная часть:

Ф.И. О.: П.С.В.

Возраст: 12 лет

Пол: женский

Дата поступления в клинику: 24 ноября 2014 года.

Занятие родителей: отец - менеджер, на пенсии; мать - работает учителем в школе.

Посещает: школу № 17 (пятый класс).

Адрес: г. Москва

Клинический диагноз: бронхиальная астма, атопическая, среднетяжелого течения

Сопутствующие заболевания: хронический тонзилит.

Жалобы на момент поступления:

·   Смешанная одышка при физической нагрузке;

·   Периодические приступы удушья;

·   Влажный кашель, с отхождением прозрачной мокроты.

Жалобы на момент курации:

·   Периодический сухой кашель

·   Одышка при физической нагрузке

ANAMNESIS MORBI:

Антенатальный период

Беременность матери четвертая, проходила без особенностей. Роды на 39 неделе беременности, стремительные.

Характеристика новорожденного

Доношенная, по шкале Апгар 9 баллов, вес 2650г., длина тела 49см., окружность головы 34см., окружность груди 33см. Желтуха новорожденного возникла на 3 день, прошла полностью к 7 дню жизни.

Вскармливание

Первый раз приложили к груди на первые сутки, сосала охотно, активно.

Находилась на грудном вскармливании до 9 месяцев. Далее находилась на искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями. Прикорм с 4,5 месяцев. Профилактика рахита не проводилась.

В настоящий момент питание трехразовое, полноценное, аппетит хороший. Стул устойчивый, регулярный.

Показатели психомоторного развития

Масса тела при рождении 2650г., к 1 году 10 кг.

Первые зубы в 9 месяцев, к году - 8 зубов.

С 1 месяцев хорошо удерживает голову лежа на животе, с 2-х месяцев в вертикальном положении. Гулит и улыбается с 2-х месяцев.

Сидит и ползает с 7 месяцев самостоятельно, отдельные слоги произносит с 8 месяцев.

С года начала ходить, говорить отдельные слова.

Развитие по возрасту: зубы в 9 месяцев, ходить начала в год, речь в год.

Ходила в детский сад до 7 летнего возраста, затем в пошла в школу. На данный момент времени является учеником 5 класса, успеваемость в школе хорошая.

Перенесенные заболевания

На первом году жизни - не болела.

С 2х лет частые ОРВИ, в 3 года - обструктивный синдром.

С 3 лет - затруднение носового дыхания.

Детскими инфекционными заболеваниями не болела. Экссудативно-катарального диатеза не было.

При аллергообследовании выявлен поллиноз.

Профилактические прививки

БЦЖ (+), остальные прививки по возрасту.

Реакция Манту 05.08.2014 - отрицательная.

Семейный анамнез

Мать 47 лет, дерматит на биологическую пыль, хронический бронхит, холецистит. Дед здоров. Бабка ИБС, инфаркты. Дяди и тетки здоровы.

Отец 49 лет. Инсульт, язвенная болезнь желудка. Дед-бронхит.

Беременности у матери:

. Девочка 27 лет, здорова (дочка - астматический синдром.

. Девочка 24 года - здорова.

. Девочка 17 лет - высыпания на пыль

. наша больная

Бытовые условия

Трехкомнатная квартира (влажная). Режим дня соблюдается, ночной сон около 9 часов. Животных нет. За ребенком ухаживает отец и мать. Посещает школу. Регулярные прогулки отсутствуют. Режим дня соблюдается не всегда.

Печень и желчный пузырь.

При осмотре печень не увеличена.

При перкуссии: границы печени

·   верхняя - 7 межреберье по среднеключичной линии

·   нижняя - на 0,5 см ниже реберной дуги

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров по Курлову:

. по срединной линии - 5,5 см

. по среднеключичной линии - 9 см

. по передней подмышечной линии - 10 см

При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Селезенка: видимого увеличения нет.

Размеры при перкуссии: длина - 7,5 см, ширина - 4,5 см. Селезенка не пальпируется.

Стул:

регулярный, 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей.

Система мочеотделения:

Выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не учащено, безболезненное. Цвет мочи - соломенно - желтый, порции средние.

Развитие половых органов. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.

Заключение по анамнезу и данным объективного исследования.

Со стороны дыхательной системы: эмфизематозная грудная клетка, жесткое дыхание, свистящие хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы - функциональный систолический шум. Жалобы на экспираторную одышку при физической нагрузке.

План обследования больного.

·   Общий анализ крови;

·   Биохимический анализ крови;

·   Анализ крови на ВИЧ, HbsAg, RW;

·   Общий анализ мочи;

·   Анализ кала;

·   Определение функции внешнего дыхания; спирограмма (проба с вентолином);

·   УЗИ органов брюшной полости;

·   ЭХО - кардиография; ЭКГ;

·   Рентгенография грудной клетки;

·   Исследование иммунного статуса больного (определение уровня IgE в сыворотке крови);

·   Исследование мокроты;

·   Пикфлоуметрия.

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования:

Анализы

 

Общий анализ крови

параметр	результат
	24.11.2014	Норма
Гемоглобин	135г/л	115-145 г/л
Эритроциты	4,7 ах 1012 /л	3.7-4,7 х 1012 /л
Цветовой показатель	0,9	0,85 - 1,05
Лейкоциты	11 х 109 /л	4 - 9.0 х 109 /л
Нейтрофилы: Палочкоядерные Сегментоядерные Эозинофилы Лимфоциты Моноциты	2% 43% 8% 38% 7%	1 - 6% 45-70% 0-5% 18-40% 2-9%
СОЭ	9 мм/час	2 - 15 мм/час

Биохимический анализ крови от 24. ноября 2014 года

параметр	результат	норма
Общий белок	79 г/л	65-85 г/л
Мочевина	5,1 ммоль/л	2,5 - 8,3 ммоль/л
Холестерин общий	4,8 ммоль/л	До 5.2 ммоль/л
Креатинин	0,079 ммоль/л	До 0,088 ммоль/л
Билирубин общий	13,7 мкмоль/л	8.5 - 20,5 мкмоль/л
АЛТ	17 ед/л	До 30 ед/л
АСТ	18 ед/л	До 35 ед/л
Глюкоза	4,7 ммоль/л	3,9 - 5,8 ммоль/л
Билирубин свободный	9.8 мкмоль/л	До 19 мкмоль/л
Тимоловая проба	1.5 усл. ед.	До 5 усл. ед.
Фосфотаза щелочная	372 ед. /л	До 800 ед. /л

 

Анализ крови на гепатит В (HbsAg) - отриц.,

Анализ крови на гепатит С (анти КС-АТ) - отриц.,

Анализ крови на RW - отриц.,

Анализ крови на ВИЧ - отриц.

Иммуноглобулины сыворотки крови (25.11.14)A - 130 мг%

Ig M - 115 мг%

Ig G - 1150 мг%

 

Общий анализ мочи (от 24.11.14): Цвет - светло-желтый; Прозрачность - полная Удельный вес - 1015; Реакция - кислая; Белок - отриц.; Глюкоза - отриц.; Эпителий - ед.; Лейкоциты ед в п. /зр.;

Анализ кала от 25.11.2014 Цвет - коричневый; Форма - оформленный; Консистенция - мягкая; Реакция на стеркобилин - полож.; Мышечные волокна поп. - пол. - полож.; Нейтральный жир - положит.; Клетчатка переваренная - положит.;

Диагноз

 

Заключение после определения функции внешнего дыхания и пробы с вентолином:

Показатели в норме. После вентолина - без существенной динамики.

Отмечаются вентиляционные нарушения по обструктивному типу, эмфизематозный вариант.

Рентгеноскопия органов грудной клетки от 25.11.2014:

На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Усиленный бронхо-сосудистый рисунок. Корни - неструктурные. Тень средостения - без особенностей.

Заключения ЭКГ от 24.11.2014:

Ритм синусовый, правильный. ЭОС отклонена вправо. ЧСС = 78 ударов в минуту

ЭХОскопическое исследование органов брюшной полости от 25.11.2014: Желчный пузырь обычной формы, застоя нет. Печень не увеличена, паренхима зернистая. Поджелудочная железа не увеличена, вирсунгов проток нормальный, дополнительные эхосигналы в паренхиме.

Предварительный диагноз:

Бронхиальная астма, межприступный период, атопическая, средней тяжести. Эмфизема легких.

Сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит.

Диагноз поставлен на основании:

1) Жалобы: одышка при нагрузке, периодические приступы удушья.

) Данные анамнеза: с 2 лет часто болеет ОРВИ, в 3 года впервые развился приступ затрудненного дыхания. Повторные бронхиты анамнезе. Отягощенный аллергологический анамнез (в 2013 г. Выявлен поллиноз).

) Объективные данные: бочкообразная грудная клетка, выбухание верхней половины, межреберные промежутки расширены, "крыловидные" лопатки, надключичные лопатки выбухают, что свидетельствует о развитии эмфиземы легких.

Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы.

Коробочный звук при перкуссии, ограничение подвижности нижних краев легких, жесткое дыхание и свистящие хрипы наблюдаются при эмфиземе.

) Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови - эозинофилия и лейкоцитоз.

Функция внешнего дыхания - вентиляционные нарушения по обструктивному типу, эмфизематозный вариант.

Рентгенография грудной клетки: признаки эмфиземы легких.

Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы

Хронический обструктивный бронхит. Наиболее часто бронхиальную астму приходится дифференцировать с хроническим обструктивным бронхитом. Существенную помощь в этом отношении может оказать перечень опорных диагностических признаков хронического бронхита по Vermeire (цит. по А.Л. Русакову, 1999):

·         собственно бронхиальная обструкция - снижение ОФВ1 < 84% и/или снижение индекса Тиффно < 88% от должных величин;

·         необратимость/частичная обратимость бронхиальной обструкции, вариабельность (спонтанная изменчивость) значений ОФВ1 в течение суток < 12%;

·         стабильно подтверждаемая бронхиальная обструкция - по крайней мере 3 раза в течение годичного наблюдения;

·         возраст, как правило, старше 50 лет;

·         часто обнаруживаемые функциональные или рентгенологические признаки эмфиземы легких;

·         курение или воздействие производственных аэрополлютантов;

·         прогрессирование заболевания, что выражается в нарастающей одышке и неуклонном снижении ОФВ1 (ежегодное уменьшение более, чем на 50 мл).

Трахеобронхиальная дискинезия. Синдром трахеобронхиальной дискинезии - это экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов вследствие пролабирования истонченной и растянутой мембранозной стенки, частично или полностью перекрывающей просвет трахеи и крупных бронхов в фазу выдоха или при кашле. Особенности клинической картины трахеобронхиальной дискинезии - приступообразно возникающий кашель и экспираторная одышка. Приступы кашля вызываются физической нагрузкой, смехом, чиханием, острой респираторной вирусной инфекцией, иногда резким переходом из горизонтального положения в вертикальное. Кашель имеет битональный характер, иногда дребезжащий, гнусавый оттенок. Приступы кашля вызывают кратковременное головокружение, потемнение в глазах, непродолжительную потерю сознания. Во время приступа кашля наблюдается выраженная одышка экспираторного типа, вплоть до удушья.

Карциноид

Карциноид - опухоль АПУД-системы, состоящая из клеток, продуцирующих серотонин, брадикинин, гистамин, простагландины. Обычно опухоль локализуется в желудочно-кишечном тракте, в 7% случаев - в бронхах. При бронхиальной локализации карциноида появляется клиника бронхоспазма. В отличие от бронхиальной астмы, при карциноидном синдроме наряду с бронхоспазмом наблюдаются приливы крови с выраженным покраснением лица, венозные телеангиэктазии, профузные поносы, эндокардиальный фиброз правых отделов сердца с формированием недостаточности трехстворчатого клапана (диагностируется с помощью эхокардиографии), выделение с мочой большого количества 5-гидроксииндолуксусной кислоты - продукта метаболизма сератонина.

Сердечная астма

Сердечная астма является проявлением тяжелой левожелудочковой недостаточности.

Лечение

 

Лечение пациентки:

.   Диета. (Стол № 9)

Исключение из рациона продуктов, обладающих высокими аллергенными свойствами (рыба, яйца, цитрусовые, крабы, орехи, курица) и продуктов со свойствами неспецифических раздражителей (перец, острые и соленые блюда).

.   Прекращение контакта с аллергенами.

3. Лечение в приступном периоде: теопэк, ингаляционные бронхолитики (беротек).

.   Лечение в межприступном периоде: Дитек по 2 дозы аэрозоля 4 раза в сутки

кларитин (по 1 т. утром), дыхательная гимнастика.

.   Неспецифическая гипосенсибилизация: супрастин по 1\2 таблетки 2 раза в день.

6. Физиотерапия, массаж.

Обоснование назначенного лечения:

.   Диета необходима для исключения попадания аллергена в организм больной и продуктов со свойствами неспецифических раздражителей, который сами по себе могут вызвать обострение заболевания. Для этой же цели необходимо прекратить контакт с аллергенами.

При аллергии к шерсти домашних животных необходимо этих животных удалить из дома или, по крайней мере, не допускать их в спальню и ежедневно мыть. При аллергии к домашней пыли и тараканам следует тщательно и регулярно убирать помещение, а также избавиться от тараканов. При частых острых респираторных вирусных инфекциях, обостряющих течение заболевания, необходима ежегодная противогриппозная вакцинация, профилактическое назначение интерферона местно на слизистую носа.

.   Целями долговременного ведения бронхиальной астмы, которые декларируются в международных соглашениях (GINA, 2003), являются:

·   достижение и поддержание контроля над симптомами;

·   профилактика и эффективная ликвидация обострений;

·   коррекция нарушений легочной вентиляции и поддержание ее на нормальном уровне;

·   достижение нормального уровня активности пациентов, в том числе и физической;

·   упразднение побочных эффектов терапии заболевания;

·   профилактика развития необратимой бронхиальной обструкции;

·   предотвращение смерти от астмы.

В соответствии с этими рекомендациями, для лечения бронхиальной астмы <http://pulmonolog.com/content/bronkhialnaya-astma>, независимо от причин, которые вызвали заболевание, следует использовать медикаментозные препараты двух групп: средства долговременной противовоспалительной терапии, обеспечивающие контроль болезни (так называемая базисная терапия) - Дитек (Кромоглициевая кислота + Фенотерол)

И симптоматические средства неотложной терапии, направленные на быструю ликвидацию или уменьшение острых симптомов, такие как - теопэк, ингаляционные бронхолитики (беротек).

3. Гимнастика в виде комплекса дыхательных упражнений поможет научиться предотвращать приступы бронхиальной астмы, позволит снимать напряжение и стресс, связанные с приступом и не только.

4. Гипосенсибилизирующая терапия необходима для уменьшения воздействия антигена на организм. С этой целью применяют супрастин.

Фармакологическое действие - антигистаминное, противоаллергическое.

Механизм действия: Хлоропирамин - хлорированный аналог трипеленамина (пирибензамина) - классический антигистаминный препарат, принадлежащий к группе этилендиаминовых антигистаминных препаратов.

Блокатор H₁-гистаминовых рецепторов, оказывает антигистаминное и м-холиноблокирующее действие, обладает противорвотным эффектом, умеренной спазмолитической и периферической холиноблокирующей активностью

5. Физиотерапия и массаж способствуют укреплению организма и борьбе с заболеваниями.

Прогноз

 

При соблюдении режима, диеты, рекомендаций и правильного приема лекарственных препаратов - благоприятный.

Рекомендации: соблюдение режима, диеты, дозирование физических нагрузок, регулярное наблюдение у врача-аллерголога, санаторно-курортное лечение.

История болезни

 

Паспортная часть:

Ф.И. О.: П.С.В.

Возраст: 12 лет

Пол: женский

Дата поступления в клинику: 24 ноября 2014 года.

Занятие родителей: отец - менеджер, на пенсии; мать - работает учителем в школе.

Посещает: школу № 17 (пятый класс).

Адрес: г. Москва

Клинический диагноз: бронхиальная астма, атопическая, среднетяжелого течения

Сопутствующие заболевания: хронический тонзилит.

Жалобы на момент поступления:

·   Смешанная одышка при физической нагрузке;

·   Периодические приступы удушья;

·   Влажный кашель, с отхождением прозрачной мокроты.

Жалобы на момент курации:

·   Периодический сухой кашель

·   Одышка при физической нагрузке

ANAMNESIS MORBI:

Антенатальный период

Беременность матери четвертая, проходила без особенностей. Роды на 39 неделе беременности, стремительные.

Характеристика новорожденного

Доношенная, по шкале Апгар 9 баллов, вес 2650г., длина тела 49см., окружность головы 34см., окружность груди 33см. Желтуха новорожденного возникла на 3 день, прошла полностью к 7 дню жизни.

Вскармливание

Первый раз приложили к груди на первые сутки, сосала охотно, активно.

Находилась на грудном вскармливании до 9 месяцев. Далее находилась на искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями. Прикорм с 4,5 месяцев. Профилактика рахита не проводилась.

В настоящий момент питание трехразовое, полноценное, аппетит хороший. Стул устойчивый, регулярный.