Данные объективного исследования на день курации

 

Дата День болезни 10-й

Т° 36,7 C^o

Пульс 76 в минуту

Д 26 в минуту

АД 110/65 мм рт. ст.

STATUS PRAESENS:

Состояние больной удовлетворительное.

Нервная система:

Сознание ясное, контакта. Интеллектуальное развитие по возрасту. Внимание стойкое, память хорошая. Наклонности к вымыслам, преувеличению болезни нет. Настроение ровное, мышление логическое. Сон спокойный.

Черепно-мозговые нервы:

I - обоняние не нарушено.- ухудшение зрения не отмечается. Цветоощущение не нарушено. Поля зрения при ориентировочной оценке не ограничены., IV, VI - ширина глазных щелей S = D. Птоза, пареза взора, нистагма нет. Подвижность глазных яблок в полном объеме. Зрачки правильной формы, ширина зрачков S=D. Зрачковые рефлексы не ограничены.

Симптомы Горнера, Арджил-Робертсона отрицательные.- а) чувствительность по ветвям тройничного нерва, по зонам Зельдера не нарушена. Болезненности точек выхода ветвей тройничного нерва нет.

Б) напряжения жевательной мускулатуры и ее атрофии нет.

В) корнеальные, нижнечелюстные рефлексы живые.- Лицо в покое симметрично. Мимические пробы не нарушены. Гиперакузии нет, вкусовая чувствительность не нарушена.- гипакузии нет, шума в ушах нет. Головокружений не отмечает. В пробе Ромберга больной устойчив., X - функция глотания не нарушена. Глоточные рефлексы живые, симметричные. При фонации мягкое небо симметрично подвижно. Рефлексов орального автоматизма нет.- повороты головы не ограничены, пожимание плечами не затруднено.- язык по средней линии. Движения языка в полном объеме. Артикуляция не нарушена. Атрофии, фасцикулляций не выявлено.

Внешний осмотр:

Атрофии мышц, фасцикулляций не выявлено. Активные движения в достаточном объеме. Мышечная сила - 5 баллов. В пробе по Барре парезов не выявлено. Ригидности затылочных мышц нет, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского отрицательные.

Пальценосовая и пяточно-коленная пробы не нарушены. Гиперкинезы не отмечаются.

Статика сохранена, походка не нарушена.

Пробы на адиадохокинез, дизметрию, мимопопадание не нарушены.

При исследовании поверхностной чувствительности нарушений не выявлено.

При исследовании глубокой чувствительности - суставно-мышечное чувство сохранено. Стереогноз не нарушен.

Сухожильные рефлексы:

С рук - с двуглавой мышцы, с трехглавой мышцы, лучезапястный рефлекс - живые, симметричные, S=D

С ног - коленный и пяточный рефлексы живые, симметричные, S=D

Брюшные рефлексы живые.

Патологических рефлексов не выявлено.

Дермографизм красный, держится в течение 7 секунд.

Повышенная потливость отсутствует.

Внешний осмотр глаз:

конъюнктивы чистые.

Внешний осмотр ушей:

без деформаций.

Физическое развитие:

·   Масса 39400г

·   Рост 150см

·   Окружность груди 71см

·   Окружность головы 55см

Физическое развитие соответствует возрастной норме.

Кожа:

Бледно-розового цвета, умеренно влажная (в местах физиологической влажности - ладон, подмышки - влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь и участков гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют.

Волосы блестящие, неломкие. Небольшой акроцианоз, форма концевых фаланг не изменена

Подкожно-жировая клетчатка:

Питание полноценное, подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.

бронхиальная астма хронический тонзиллит

Толщина подкожно-жировой складки на бицепсом - 0,7см., над трицепсом - 1,0см., над остью подвдошной кости - 1,8см., над лопаткой 1,5см.

Тургор тканей не изменен. Отеков нет

Лимфатические узлы:

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции, размером до 0,5см.

Мышечная система:

Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при пальпации при активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.

Костная система:

Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании отсутствует. Болезненность и искревления позвоночника отсутствуют. Форма грудной клетки бочкообразная, переднезадний размер увеличен, выбухание верхней половины грудной клетки, "крыловидные" лопатки.

Эригастральный угол 90^o. Выбухание надключичных ямок.

Походка ровная. Движения суставов в полном объеме. Деформации суставов нет.

Система органов дыхани:

Носовое дыхание сохранено, тип дыхания смешанный. Частота дыхания 26 в’, ритм правильный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, одышка экспираторная (выражена очень незначительно).

Пальпация грудной клетки:

Резистентность грудной клетки не изменена, болезненность отсутствует, межреберные промежутки расширены, голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии легких над симметричными участками легких определяется коробочный звук.

 

При топографической перкуссии выявлено (тихая перкуссия):

	Правое легкое	Левое легкое
Верхняя граница
Спереди (над ключицей)	3 см	3 см
Сзади	Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка	Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка
Нижняя граница
Окологрудинная линия	5 ребро	-
Средне-ключичная линия	6 ребро	-
Передняя подмышечная линия	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная линия	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная линия	9 ребро	9 ребро
Лопаточная линия	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Подвижность нижних краев легких в норме.

Аускультация легких:

Дыхание жесткое, свистящие хрипы в небольшом количестве. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре область сердца не изменена, патологическая пульсация отсутствует.

Пальпация области сердца:

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, локализованный, умеренной высоты, резистентный.

Перкуссия сердца:

 

Границы относительной сердечной тупости:

граница	у пациентки:
правая	Выходит за правый край грудины на 1 см
верхняя	Третье ребро
левая	По срединно-ключичной линии

 

Аускультация сердца:

Тоны сердца ясные, ритмичные, выслушивается короткий систолический шум на верхушке, мягкого тембера, не проводиться, уменьшается в вертикальном положение и усиливается в момент вдоха.

Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий одинаковый с обеих сторон. Пульс на лучевой артерии ритмичный, частота 78 в 1 минуту, умеренного наполнения и напряжения. АД= 110/65 мм рт. ст.

Система органов пищеварения:

Осмотр ротовой полости:

Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Глотание свободное, безболезненное.

Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. 28 постоянных зуба, - 2 кариозных.

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и открывании рта нет.

Осмотр живота:

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет.

При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью - тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет.

Аускультация: перистальтика кишечника в норме

Печень и желчный пузырь.

При осмотре печень не увеличена.

При перкуссии: границы печени

·   верхняя - 7 межреберье по среднеключичной линии

·   нижняя - на 0,5 см ниже реберной дуги

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров по Курлову:

. по срединной линии - 5,5 см

. по среднеключичной линии - 9 см

. по передней подмышечной линии - 10 см

При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Селезенка: видимого увеличения нет.

Размеры при перкуссии: длина - 7,5 см, ширина - 4,5 см. Селезенка не пальпируется.

Стул:

регулярный, 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей.

Система мочеотделения:

Выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не учащено, безболезненное. Цвет мочи - соломенно - желтый, порции средние.

Развитие половых органов. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.

Заключение по анамнезу и данным объективного исследования.

Со стороны дыхательной системы: эмфизематозная грудная клетка, жесткое дыхание, свистящие хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы - функциональный систолический шум. Жалобы на экспираторную одышку при физической нагрузке.

План обследования больного.

·   Общий анализ крови;

·   Биохимический анализ крови;

·   Анализ крови на ВИЧ, HbsAg, RW;

·   Общий анализ мочи;

·   Анализ кала;

·   Определение функции внешнего дыхания; спирограмма (проба с вентолином);

·   УЗИ органов брюшной полости;

·   ЭХО - кардиография; ЭКГ;

·   Рентгенография грудной клетки;

·   Исследование иммунного статуса больного (определение уровня IgE в сыворотке крови);

·   Исследование мокроты;

·   Пикфлоуметрия.

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования:

Анализы

 

Общий анализ крови

параметр	результат
	24.11.2014	Норма
Гемоглобин	135г/л	115-145 г/л
Эритроциты	4,7 ах 1012 /л	3.7-4,7 х 1012 /л
Цветовой показатель	0,9	0,85 - 1,05
Лейкоциты	11 х 109 /л	4 - 9.0 х 109 /л
Нейтрофилы: Палочкоядерные Сегментоядерные Эозинофилы Лимфоциты Моноциты	2% 43% 8% 38% 7%	1 - 6% 45-70% 0-5% 18-40% 2-9%
СОЭ	9 мм/час	2 - 15 мм/час

Биохимический анализ крови от 24. ноября 2014 года

параметр	результат	норма
Общий белок	79 г/л	65-85 г/л
Мочевина	5,1 ммоль/л	2,5 - 8,3 ммоль/л
Холестерин общий	4,8 ммоль/л	До 5.2 ммоль/л
Креатинин	0,079 ммоль/л	До 0,088 ммоль/л
Билирубин общий	13,7 мкмоль/л	8.5 - 20,5 мкмоль/л
АЛТ	17 ед/л	До 30 ед/л
АСТ	18 ед/л	До 35 ед/л
Глюкоза	4,7 ммоль/л	3,9 - 5,8 ммоль/л
Билирубин свободный	9.8 мкмоль/л	До 19 мкмоль/л
Тимоловая проба	1.5 усл. ед.	До 5 усл. ед.
Фосфотаза щелочная	372 ед. /л	До 800 ед. /л

 

Анализ крови на гепатит В (HbsAg) - отриц.,

Анализ крови на гепатит С (анти КС-АТ) - отриц.,

Анализ крови на RW - отриц.,

Анализ крови на ВИЧ - отриц.

Иммуноглобулины сыворотки крови (25.11.14)A - 130 мг%

Ig M - 115 мг%

Ig G - 1150 мг%

 

Общий анализ мочи (от 24.11.14): Цвет - светло-желтый; Прозрачность - полная Удельный вес - 1015; Реакция - кислая; Белок - отриц.; Глюкоза - отриц.; Эпителий - ед.; Лейкоциты ед в п. /зр.;

Анализ кала от 25.11.2014 Цвет - коричневый; Форма - оформленный; Консистенция - мягкая; Реакция на стеркобилин - полож.; Мышечные волокна поп. - пол. - полож.; Нейтральный жир - положит.; Клетчатка переваренная - положит.;

Диагноз

 

Заключение после определения функции внешнего дыхания и пробы с вентолином:

Показатели в норме. После вентолина - без существенной динамики.

Отмечаются вентиляционные нарушения по обструктивному типу, эмфизематозный вариант.

Рентгеноскопия органов грудной клетки от 25.11.2014:

На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Усиленный бронхо-сосудистый рисунок. Корни - неструктурные. Тень средостения - без особенностей.

Заключения ЭКГ от 24.11.2014:

Ритм синусовый, правильный. ЭОС отклонена вправо. ЧСС = 78 ударов в минуту

ЭХОскопическое исследование органов брюшной полости от 25.11.2014: Желчный пузырь обычной формы, застоя нет. Печень не увеличена, паренхима зернистая. Поджелудочная железа не увеличена, вирсунгов проток нормальный, дополнительные эхосигналы в паренхиме.

Предварительный диагноз:

Бронхиальная астма, межприступный период, атопическая, средней тяжести. Эмфизема легких.

Сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит.

Диагноз поставлен на основании:

1) Жалобы: одышка при нагрузке, периодические приступы удушья.

) Данные анамнеза: с 2 лет часто болеет ОРВИ, в 3 года впервые развился приступ затрудненного дыхания. Повторные бронхиты анамнезе. Отягощенный аллергологический анамнез (в 2013 г. Выявлен поллиноз).

) Объективные данные: бочкообразная грудная клетка, выбухание верхней половины, межреберные промежутки расширены, "крыловидные" лопатки, надключичные лопатки выбухают, что свидетельствует о развитии эмфиземы легких.

Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы.

Коробочный звук при перкуссии, ограничение подвижности нижних краев легких, жесткое дыхание и свистящие хрипы наблюдаются при эмфиземе.

) Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови - эозинофилия и лейкоцитоз.

Функция внешнего дыхания - вентиляционные нарушения по обструктивному типу, эмфизематозный вариант.

Рентгенография грудной клетки: признаки эмфиземы легких.

Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы

Хронический обструктивный бронхит. Наиболее часто бронхиальную астму приходится дифференцировать с хроническим обструктивным бронхитом. Существенную помощь в этом отношении может оказать перечень опорных диагностических признаков хронического бронхита по Vermeire (цит. по А.Л. Русакову, 1999):

·         собственно бронхиальная обструкция - снижение ОФВ1 < 84% и/или снижение индекса Тиффно < 88% от должных величин;

·         необратимость/частичная обратимость бронхиальной обструкции, вариабельность (спонтанная изменчивость) значений ОФВ1 в течение суток < 12%;

·         стабильно подтверждаемая бронхиальная обструкция - по крайней мере 3 раза в течение годичного наблюдения;

·         возраст, как правило, старше 50 лет;

·         часто обнаруживаемые функциональные или рентгенологические признаки эмфиземы легких;

·         курение или воздействие производственных аэрополлютантов;

·         прогрессирование заболевания, что выражается в нарастающей одышке и неуклонном снижении ОФВ1 (ежегодное уменьшение более, чем на 50 мл).

Трахеобронхиальная дискинезия. Синдром трахеобронхиальной дискинезии - это экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов вследствие пролабирования истонченной и растянутой мембранозной стенки, частично или полностью перекрывающей просвет трахеи и крупных бронхов в фазу выдоха или при кашле. Особенности клинической картины трахеобронхиальной дискинезии - приступообразно возникающий кашель и экспираторная одышка. Приступы кашля вызываются физической нагрузкой, смехом, чиханием, острой респираторной вирусной инфекцией, иногда резким переходом из горизонтального положения в вертикальное. Кашель имеет битональный характер, иногда дребезжащий, гнусавый оттенок. Приступы кашля вызывают кратковременное головокружение, потемнение в глазах, непродолжительную потерю сознания. Во время приступа кашля наблюдается выраженная одышка экспираторного типа, вплоть до удушья.