П. По морфологическому признаку

1. Отечная форма.

2. Склеротически-атрофическая форма.

3. Фиброзная (диффузная и диффузно-узловая) форма.

4. Псевдокистозная форма.

5. Кальцифицирующая форма.

III. По особенностям клиники

1. Полисимптомная форма (в том числе хронический рецидивирующий панкреатит).

2. Болевая форма.

3. Псевдоопухолевая форма.

4. Диспептическая форма.

5. Латентная (длительно бессимптомно протекающая) форма.

В каждом случае указывается фаза заболевания: обострение или ремиссия.

IV. По течению заболевания

1. Панкреатит легкой степени тяжести (I стадия заболевания начальная).

2. Панкреатит среднетяжелого течения (II стадия).

3. Панкреатит тяжелой степени (III стадия терминальная, кахектическая).

При I стадии признаки нарушения внешне- и внутрисекреторной функции не выявляются.

При II и особенно III стадии имеются нарушения внешнесекреторой и/или внутрисекреторной функции поджелудочной железы (вторичный сахарный диабет).

В III стадии заболевания наблюдаются упорные «панкреатические» или «панкреатогенные» поносы, прогрессирующее истощение, полигиповитаминозы.

  Марсельско-римская классификация (1988) предусматривает выделение следующих форм хронического панкреатита:

1. Хронический кальцифицирующий.

2. Хронический обструктивный.

3. Хронический фиброзно-индуративный.

4. Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы

Клиническая картина

1. Болевой синдром — ведущий признак ХП. Боль появляется достаточно рано. При локализации воспалительного процесса в области головки поджелудочной железы боли ощущаются в эпигастрии преимущественно справа, в правом подреберье, иррадиируют в область VI-XI грудных позвонков.

Чаще всего боли появляются после обильной еды, особенно после жирной, жареной пищи, приема алкоголя, шоколада.

Существует определенный суточный ритм болей: до обеда боли беспокоят мало, после обеда усиливаются (или появляются, если их не было до этого времени) и достигают наибольшей интенсивности к вечеру.

Боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими, значительно более выражены в положении лежа и уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперед.

При пальпации живота определяются следующие болезнен-

ные зоны и точки-

• зона Шоффара; зона Губергрица-Скулъского;точка Дежардена;точка Губергрица;точка Мейо;область реберно-позвоночного угла слева.

2. Диспептический синдром (панкреатическая диспепсия) — достаточно характерен для ХП, особенно часто он выражен при обострении или тяжелом течении заболевания. Диспептический синдром проявляется повышенным слюноотделением, отрыжкой воздухом или съеденной пищей, тошнотой, рвотой, потерей аппетита, отвращением к жирной пище, вздутием живота.

3. Похудание — развивается вследствие ограничений в еде (при голодании боли уменьшаются), а также в связи с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы и всасывания в кишечнике. Похуданию способствует также снижение аппетита. Падение массы тела особенно выражено при тяжелых формах ХП и сопровождается общей слабостью, головокружением.

4. Панкреатогенные поносы и синдромы недостаточного пищеваре-

ния и всасывания — характерны для тяжелых и длительно существующих форм ХП с выраженным нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Поносы обусловлены нарушениями выделения ферментов поджелудочной железы и кишечного пищеварения.

Основными причинами стеатореи являются:

• деструкция ацинарных клеток поджелудочной железы и уменьшение синтеза и секреции панкреатической липазы;

• обтурация протоковой системы и нарушение поступления панкреатического секрета в 12-перстную кишку;

• снижение секреции бикарбонатов протоковыми клетками железы, уменьшение рН содержимого 12-перстной кишки и денатурация при этих условиях липазы;

• преципитация желчных кислот в связи с уменьшением рН в 12-перстной кишке.

5. Инкреторная недостаточность — проявляется сахарным диабетом или нарушенной толерантностью к глюкозе.

6. Прощупываемая поджелудочная желез а

Программа обследования

1. ОА крови, мочи, кала.

2. БАК: общий белок и его фракции, билирубин, трансаминазы, альдолаза, щелочная фосфатаза, у глютамилтранспептидаза, а-амилаза, липаза, трипсин, сиаловые кислоты, фибрин, серо-мукоид, глюкоза.

3. Копроцитограмма.

4. Анализ мочи на а-амилазу.

5. Определение ферментов (а-амилазы, липазы, трипсина) и бикарбонатной щелочности в дуоденальном соке до и после введения соляной кислоты в 12-перстную кишку.

6. Прозериновый тест.

7. Дуоденорентгенография в условиях искусственной гипотонии.

8. Ретроградная холедохопанкреатография (при псевдоопухолевой, желтушной форме).

9. УЗИ поджелудочной железы.

10. Радиоизотопное сканирование поджелудочной железы

5.Классификация, клиника и лабораторно-инструментальные методы обследования цирроза печени.

Этиологические:	Морфологические варианты	Стадия портальной гипертеизии –	Стадия пененочно-клаточной недостаточности –	Активность и фаза	Течение
1 Вирусный 2 Алкогольный 3Аутоиммунный 4 Токсический 5 Генетический 6 Кардиальный 7 Вследствие внутри- и анепеченочного холестаза 8Криптогенный	1 Микронодулярный 2 Макронодулярный 3 Смешанный 4Неполныйсептальный 5 Билиарный	1 Компенсированная 2 Стадия начальнойдекомпенсации 3 Стадия выраженной декомпенсации	1 Компенсированная (начальная) 2Субкомпенсированная 3Декомпенсированная	1 Обострение (активная фаза) активность минимальная, умеренная, выраженная) 2Ремиссия(неактивная фаза)	1 Медленно прогрессирующее 2 Быстро прогрессирующее 3 Стабильное0

Клиническая картина

Больные ЦП предъявляют следующие основные жалобы:

• боли в правом подреберье и подложечной области, усиливающиеся после еды (особенно после приема острой, жирной пищи), физической нагрузки. Боли обусловлены увеличением печени и растяжением ее капсулы, сопутствующим хроническим

гастритом, хроническим панкреатитом, холециститом, дискинезией желчевыводящих путей. При гиперкинетической дискинезии желчных путей боли в правом подреберье носят характер колики, при гипокинетической дискинезии они обычно

неинтенсивные, тянущие, часто беспокоит чувство тяжести в правом подреберье;

• тошнота, иногда рвота (возможна кровавая рвота при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка);• чувство горечи и сухости во рту;• зуд кожи (при холестазе и накоплении в крови большого количества желчных кислот);• утомляемость, раздражительность;• частый жидкий стул (особенно после приема жирной пищи);• вздутие живота;• похудание;• половая слабость (у мужчин), нарушение менструального цикла (у женщин).

Осмотр больных выявляет следующие характерные проявления цирроза печени:

• похудание, в тяжелых случаях даже истощение;

• выраженная атрофия мускулатуры и значительное снижение мышечного тонуса и силы;

• отставание в росте, физическом и половом развитии (если цирроз печени развивается в детстве);

• сухая, шелушащаяся желтушно-бледная кожа.

•ксантелазмы (желтые липидные пятна в области верхних,век);

• пальцы в виде барабанных палочек с гиперемией кожи у ногтевых лунок;

• припухлость суставов и прилегающих к ним костей;

• расширение вен брюшной стенки вследствие затруднения кровотока в печени в связи с развитием в ней выраженного фиброза;

Чрезвычайно большое значение имеет выявление при осмотре

малых признаков цирроза:

• появление на коже верхней половины туловища «сосудистых звездочек» — телеангиэктазий в виде паучков;

• ангиомы у края носа, в углу глаз (они могут кровоточить);

• эритема ладоней — ярко-красная брусничная окраска теплых ладоней разлитая или в области thenar или hypothenar,а также в области подушечек пальцев («печеночные ладони», «руки любителей пива») (Weber); реже подобная эритема бывает на ступнях;

• лакированный, отечный, необложенный язык бруснично- красного цвета;

• карминово-красная окраска слизистой оболочки полости рта и губ;

• гинекомастия у мужчин;

• атрофия половых органов;

• уменьшение выраженности вторичных половых признаков

• в выраженных случаях цирроза печени характерно появление асцита.

Программа обследования

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, качественные реакции на содержание в моче билирубина и уробилина.

2. БАК: определение содержания билирубина и его фракций,общего белка и белковых фракций, мочевины, креатинина, активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, у-глютамилтранспептидазы, органоспе-цифических ферментов печени — фруктозе-1-фосфатальдолазы, аргиназы, орнитинкарбамоилтрансферазы, холестерина, триглицеридов, фракций липопротеинов, мочевой кислоты,глюкозы, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот; тимоловая, сулемовая пробы, коагулограмма.

3. ИИ крови: содержание В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, антител к печеночному специфическому липопротеину, маркеров вирусов гепатита В, С, D.

4. ФЭГДС.

5. УЗИ печени, желчевыводящих путей, селезенки.

6. Радиоизотопное сканирование печени.

7. Лапароскопия с прицельной биопсией печени.