Дополнительные методы исследования при БА

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) обеспечивает оценку бронхообструкции, а измерение её колебаний – оценку гиперреактивности бронхов. Наиболее широкое применение получили определение ОФВ1 (объема форсированного выдоха за первую секунду) и связанное с ним изменение ФЖЕЛ (форсированной жизненной емкости легких). Спирометрическим критерием, подтверждающим наличие обструкции является отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, составляющее менее 0,7. Критерием обратимой бронхиальной обструкции считают наличие прироста ОФВ1 ≥12% и ≥200 мл при выполнении бронходилатационного теста с бета 2 –агонистами короткого действия.

Пикфлоуметрия – мониторирование с помощью пикфлоуметра бронхиальной обструкции. Прикфлоуметрия показана каждому больному с БА ежедневно для оценки гиперреактивности бронхов, эффективности лечения, тяжести течения заболевания. Пикфлоуметром измеряют максимальную скорость движения воздуха через дыхательные пути при форсировании выдоха – ПСВ; этот показатель хорошо коррелирует с ОФВ1. К преимуществам пикфлоуметров относятся компактный размер, удобство использования (в том числе, в амбулаторных условиях) и относительно низкая стоимость. Так, ПСВ измеряют при выполнении форсированного выдоха после глубокого вдоха утром и вечером (в случае развития приступа удушья – сразу после него).

Независимо от типа устройства, техника использования пикфлоуметра стереотипна. Перед измерением ПСВ пациенту следует надеть мундштук на пикфлоуметр и убедиться, что "бегунок" находится в начале шкалы. Затем необходимо встать, держа пикфлоуметр горизонтально, не прикасаясь к индикатору и шкале, сделать глубокий вдох, плотно обхватить мундштук губами и выдохнуть как можно быстрее. Результат фиксируется; подобные измерения повторяются еще дважды с небольшими интервалами, предварительно возвращая указатель пикфлоуметра на нулевую отметку шкалы.

В качестве показателя ПСВ среди полученных выбирается максимальное ("лучшее") значение, которое заносится в дневник пациента и интерпретируется в контексте должной или наилучшей для данного больного величин.

Таким образом, требования к проведению пикфлоуметрии у пациента с БА в соответствие с GINA (2014) выглядят следующим образом:

1. Проводят измерение ПСВ трехкратно по 2 раза в сутки (при каждом измерении выбирают большее значение ПСВ из 3-х попыток) и рассчитывают среднее значение (ПСВ среднее).

2. Вычисляют отношение (ПСВмакс–ПСВмин)/ПСВсреднее, выраженное в процентах.

3. Усредняют данный показатель за 7-14 дней.

4. Изменение ПСВ в течение суток более чем на 10% указывает на наличие БА.

Оценка бронхиальной гиперреактивности. У пациентов с характерными симптомами БА, но с нормальными показателями функции легких значительную диагностическую ценность имеет исследование реакции бронхов на метахолин, гистамин, маннитол, аденозин, гипертонический солевой раствор или физическую нагрузку. Бронхиальная реактивность отражает «чувствительность» дыхательных путей, к так называемым триггерам, т.е. факторам, способным вызывать появление симптомов БА. Результаты теста обычно приводятся в виде провокационной концентрации (или дозы) агента, вызывающего определенное снижение ОФВ1(как правило, на 20%). Достигнутая концентрация характеризует наличие и степень выраженности бронхиальной гиперреактивности.

Неинвазивное определение маркеров воспале ния дыхательных путей. Для оценки наличия и активности воспаления в дыхательных путях при БА проводится специальное цитологическое исследование спонтанно продуцируемой или индуцированной ингаляцией гипертонического солевого раствора мокроты. Стандартная микроскопия мокроты не может быть заменой данному исследованию, так как не позволяет полноценно оценить характер и интенсивность воспалительных явлений.

Кроме того, в качестве неинвазивных маркеров воспаления в дыхательных путях при БА были предложены уровни оксида азота (FeNO) в выдыхаемом воздухе. У больных БА отмечается повышение уровня FeNO по сравнению с лицами без БА.

Аллергологические пробы. В межприступном периоде на основании данных анамнеза о предполагаемых аллергенах выполняют кожные пробы с аллергенами, лабораторные аллергологические исследований, провокационные пробы.

Наиболее часто используются скарификационные внутрикожные и уколочные (прик - тесты) тесты, а также исследование специфических иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови.

Вспомогательную роль в диагностике также имеют методы исследования, подтверждающие связь с сенсибилизацией и эозинофильным характером воспаления в дыхательных путях. Выявление повышенного содержания эозинофилов в общем анализе крови и бронхиальном секрете, а также в последнем наличие кристаллов – октаэдров Шарко – Лейдена.

Дифференциальная диагностика БА

Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями:

· гипервентиляционный синдром и панические атаки;

· обструкция верхних дыхательных путей и аспирация инородных тел;

·  дисфункция голосовых связок;

· гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);

· другие обструктивные заболевания легких, в особенности хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (таблица № 14);

· необструктивные заболевания легких (например, интерстициальные заболевания легких);

· нереспираторные заболевания (например, левожелудочковая сердечная недостаточность).

БА может сочетаться с любым из перечисленных выше состояний, что нередко затрудняет диагностику, оценку степени тяжести и уровня ее контроля.

Таблица №14 Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и БА

Признаки	БА	ХОБЛ
Возраст начала болезни	Чаще детский и молодой	Как правило, старше 40 лет
Курение в анамнезе	Нет	Да
Внелегочные проявления аллергии (аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница)	Характерные	Не характерны
Симптомы (кашель и одышка)	Симптомы изменчивы, появляются приступообразно: в течение дня, с каждым днем, сезонно	Постоянные, прогрессируют медленно
Отягощенная наследственность по астме	Характерна	Не характерна
Бронхиальная обструкция	Преимущественно обратимая	Мало обратимая или необратимая
Суточная вариабельность ПСВ		<10%
Наличие легочного сердца	Не характерно	Характерно при тяжелом течении заболевания

 

Приложение 1. Карта курации больного с заболеванием органов дыхания.

Карта курации №|__|__|Ф.И.О. студента_______________________________

Курс____________факультет____________________________группа_______

Дата курации|__|__|__|__|__|__|

Ф.И.О. больного____________________________________________________

Возраст__|__|__|пол: М/Ж|__|

Место жительства___________________________________________________

Место работы, профессия или должность_______________________________

Жалобы

1.основные жалобы

 

2. общие жалобы

 

Анамнез заболевания

1.начало заболевания

 

2.дальнейшее течение заболевания

 

3.диагностические исследования и их результаты

 

4.лечебные мероприятия

 

5.при хроническом течении заболевания предшествующее лечение

 

6.причины данной госпитализации

 

Анамнез жизни

1.детство и юность

 

2.зрелый возраст

 

3.вредные привычки

 

4.аллергологичесский анамнез

 

5.наследственность

 

6.эпидемиологический анамнез

 

7.гинекологический анамнез у женщин

 

Первичная диагностическая гипотеза__________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Объективное исследование

Общий осмотр

1. положение

2. сознание

3. телосложение

4. рост, вес тела

5. кожа и видимые слизистые

6. подкожная клетчатка

7. лимфатические узлы

8. мышцы, кости, суставы

Система дыхания

1.Осмотр грудной клетки:

· форма

· положение

· ассиметрия

· участие обеих половин в акте дыхания

· тип дыхания

· число дыхательных движений в минуту

· глубина и ритм дыхательных движений

· одышка

2.Пальпация грудной клетки

· эластичность грудной клетки

· болезненность

· пальпация голосового дрожания и его характеристика

3.Сравнительная перкуссия грудной клетки

 

4. Топографическая перкуссия грудной клетки:

· высота стояния верхушек легкого

Спереди	Слева	Справа
Сзади	Справа	Слева

· Ширина полей Кренига

Слева	Справа

· Нижние границы легких по линиям:

	Правой	Левой
Окологрудинная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная

 

· Активная подвижность нижнего края легких по линиям

	правого	левого
Окологрудинной
Средней подмышечной
Лопаточной

5.Аускультация легких

__________________________________________________________________

 Обоснование предварительного диагноза:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Chronicobstructivepulmonarydisease: currentburdenandfutureprojections / A.D. Lopez, K. Shbuya, C. Rav[etal.] // EurRespirJ. – 2006. – Vol. 27. – P. 397–412.

2. Карманное руководство по лечению и профилактике бронхиальной астмы (у взрослых и детей старше 5 лет): карманное рук. для специалистов здравоохранения (пересмотр 2015) / пер. с англ. под. ред. А.С. Белевского. –М.: Российское респираторное общество, 2015.–36 с.

3. Global burden of CORD: systematic review and meta–analysis / R.J. Halbert, L. Natili, A. Gano [et al.] // EurRespir J. – 2006. – Vol. 28. – P. 523–532.

4. Matchers C.D. Projections of global mortality and burden of disease 2002 to 2030 / C.D. Matchers, D. Loncar // PLoS Med. – 2006.–Vol.3.–P.442.

5. Svanes C. Early life origins of chronic obstructive pulmonary disease / C.Svanes, J. Sunjer, E. Plana // Torax. – 2010. – Vol. 65. – P. 14–20.

6. The natural history of chronic airflow obstruction revisited: an analysis of the Framingham offspring cohort / R. Kohansal [et al.] // Am J. Respir. Crit. CareMed. – 2009. – Vol. 80. – P. 3–10.

7. Association between chronic obstructive pulmonary disease and employment by industry and occupation in the US population: a study of data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey / E. Hnisdo [at al.] // Am J. Epidemiol. – 2002. – Vol. 156. – P. 738–746.

8. Biomass fuels and pulmonary disease: a review of the evidence / C. Torres–Ducue [at al.] // Proc. Am Thorac. Sos. – 2008. – Vol.5. – P. 557–590.

9. Cosio M.J. Immunologic aspects of chronic obstructive pulmonary disease / M.J. Cosio, M. Saetta, A. Augusti // N. Engl. J. Med. – 2009. – Vol. 360. – P. 2445–2454.

10. Decline NRF2–regulated antioxidants in chronic obstructive pulmonary disease lungs due to loss of its positive regulator / D. Malhotra [et al.] // Torax. – 2008. – Vol. 178. – P. 592–604.

11. Evaluation of acute bronchodilatator reversibility in patients with symptoms of GOLD stage I COPD / D.E. O Donnell [et al.] // Torax. – 2009. – Vol. 64. – P.216–223.

12. Ventilation–perfusion imbalance and chronic obstructive pulmonary disease severity / R. Rodrigues–Roisin [et al.]// J. Appl. Phisiol. – 2009. – Vol. 106. – P. 1902-1908.

13. Peinado V. Pulmonary vascular involvement in COPD / V. Peinado, S. Pissaro, J. Barbera // Сhest. – 2008. – Vol. 134. – P. 808–814.

14. Percent emphysema airflow obstruction and impaired left ventricular filling / R.G. Barr [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2010. – Vol. 362. – P. 217–227.

15. Predictors of accuracy of diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in general practice / N.A. Zvar [et al.] // MУВ J. Aust. – 2011. – Vol. 195, №4. – P. 168–171.

16. Variability of respiratory symptoms in severe COPD/ M.J. Espinisa [et al.] // Arch. Bronchoneumol. – 2012. – Vol. 48. – P. 3–7.

17. Symptom variability in patients with severe COPD: a pan–European cross–sectional study / R. Kohansal [et al.] // Eur. Respir. J. – 2011. – Vol. 37. – P. 264–272.

18. Bronchodilatator responsiveness as a phenotypic characteristic of established chronic obstructive pulmonary disease/ P. Albert [et al.] // Torax. – 2012. – Vol. 68, №8. – P. 701–708.

19. Determinants of depression in the ECLIPSE chronic obstructive pulmonary disease cohort / N.A. Hanania [et al.] // Am. J.Respir. Cirt. СareMed. – 2011. – Vol. 183. – P. 604–611.

20. Jones P.W. Аassessment test–rationale development validation and performance / P.W. Jones // J. COPD. – 2013. – Vol. 10, №2. – P. 269–311.

21. Long–acting beta–agonist in the management of chronic obstructive pulmonary disease / D.P. Tashin [et al.] // Respir. Res. – 2010. – Vol. 11. – P.149.

22. Sort term and long term effects of pulmonary rehabilitation on physical activity in COPD / C. Egan [et al.] / /Respir. Med. – 2012. – Vol. 106, №12. – P. 1671–1679.

 

 

Учебно–методическое пособие

А.В. Ткачев

Л.А. Дударева

Е.Н. Веселова

Е.Г. Боханова

 

 

___________________________________________________________________________

 

Подписано в печать от

Формат 60х84 ¹/₁₆ Бумага офсетная.

Тираж 100 экз. Зак. 10.

Отпечатано в учебной типографии ГБОУ ВПО РостГМУ

Минздрава России.

344022, г. Ростов–на–Дону, пер. Нахичеванский, 29