Осмотр роженицы при поступлении

 

«___» ________________ 200___ г.    _____________ час ___________ мин

 

Поступила по направлению женской консультации, пришла сама, доставлена каретой скорой помощи с DS: _____________ нед. беременности _______________________________________________________________________

без родовой деятельности, родовая деятельность с ________ час ___________ мин.

Схватки _________________________. Воды целы, излились в ________час ______мин

Жалобы

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общее состояние _____________________________________________________________

АД _______ мм.рт.ст. PS _________уд/мин ЧДД________ в мин Т______ гр.

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Status obs tetricus. Матка в N-тонусе, возбудима, в повышенном тонусе. Пальпация нижнего сегмента безболезненна, болезненна, затруднена ____________________

Положение плода продольное, косое, поперечное, неустойчивое ______________

Предлежит головка, ягодицы, слегка прижаты ко входу малого таза, над входом в малый таз _________________________________________________________________

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, приглушено, не ясно _______________уд/мин

Шевеление плода _______________________________________________________________________

Выделения из половых путей _____________________________________________________________

Отеки _________________________________________________________________________________

Лимфоузлы ____________________________________________________________________________

Анализ срока беременности: по menses ____________________________________________________

                                                    по шевелению ______________________________________________

                                                    по 1 явке __________________________________________________

                                                    по декр. отпуску ____________________________________________

                                                    по ж.к. ____________________________________________________

                                                    по УЗИ ____________________________________________________

 

Предполагаемая масса плода ________________, доп. кровопотеря_________________ мл.

Данные влагалищного исследования: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей, емкое, узкое. Шейка матки сохранена, укорочена до _____см, сглажена плотная неравномерно размягчена; цервикальный канал проходим для ______ см, открытие маточного зева ______ см, края тонкие утолщены растяжимы нерастяжимы, податливые

_______________________________________________________________________________________

Плодный пузырь цел, плоский, отсутствует, передних вод __________________________________

Предлежит___________________, слегка прижата высоко над входом в малый таз.

Стреловидный шов в поперечном правом левом косом размере таза, малый родничок

_______________________________________________________________________________________

Экзостозы не выявлены __________________________________________________________________

Мыс не достижим. CD ________см _______________________________________________________

DS:____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Заключение: Роды планируется вести per. vias naturales оперативно

_______________________________________________________________________________________

С профилактикой, внутриутробной гипоксией плода ___________________________________

 

Профилактика кровотечения по _______________________________________

 

Предоперационное заключение

На операцию в (плановом, экстренном, срочном) порядке подготовлена

Ф.И.О.__________________________________________________________________________

Возраст (лет)____________________________________________________________________

с диагнозом: ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Показания к операции:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Планируется операция в объеме:____________________________________________________

Наркоз: _________________________________________________________________________

Осмотрена с анестезиологом.

 

Из экстрагенитальной патологии:___________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

Группа крови: ____, Rh фактор __________, ПТИ __________ от «___»_________200__г. Hb__________________ от «___» __________ 200__г.

Гемотрансфузионный анамнез _____________________________________________________

Аллергологический анамнез _______________________________________________________

Прогноз для матери и плода ожидается ______________________________________________

 

Согласие на оперативное вмешательство получено в письменном виде.

 

 

Операционная бригада Хирург ___________________________ Ассистент_________________________ Анестезиолог ______________________ О/сестра __________________________

 

 

 

                                                                        Дата: «___» ________________ 200___ г.

 

                                                                        Время: __________ час. ________ мин.

 

 

Операция: __________________________________________________________________

 

Показания: _________________________________________________________________

 

Обезболивание: _____________________________________________________________

 

Описание: В асептических условиях разрезом по Пфанненштилю (нижне-срединном) послойно вскрыта брюшная полость. В рану предлежит беременная матка. Брюшная полость отгорожена салфетками. Вскрыта и тупо отсепарована вниз пузырно-маточная складка.

 

Острым путем вскрыта передняя стенка матки в области нижнего сегмента, рана тупо расширена в поперечном направлении до 10-12см. За головку (тазовый конец) на ______ мин. Извлечен(а) мальчик (девочка) массой _________, длиной ___________, с оценкой по шкале Апгар __________, закричал(а) в течении первой минуты.

 

Рукой удален послед, который располагался _______________________________. Полость матки осушена салфетками, произведен кюретаж. Передняя стенка матки восстановлена _______________________________________Матка плотная, сократилась. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки. Внутривенно введено 1 мл метилэргобревина.

 

 

Туалет брюшной полости. Придатки осмотрены с двух сторон без особенностей или есть патология.

 

Подсчет инструментария, салфеток - все на месте.

 

Передняя брюшная стенка восстановлена послойно. Наглухо. На кожу непрерывный косметический шов (узловые швы). Асептическая повязка.

 

Моча выведена катетером, светлая (мутная, с примесью крови), _____________ мл

Кровопотеря составила _______________ мл. Послед отправлен на гистологическое исследование.

 

Операционная бригада:

 

Хирург

Ассистент

Анестезиолог

Операционная сестра

Утверждено приказом Минздрава от 30.08.2007 N 710 (Приложение
к форме 025/у-07

Осмотр гинеколога (первичный) "__" ____________ 20__ г.(дата первичного осмотра)Жалобы _________________________________________________________________________________________________________________________________Осмотрена: на чесотку ____________________, на педикулез ___________Опрошена на тениоз ____________________Анамнез ________________________________________________________________________________________________________________________________Последняя менструация _______. Менструации с _______ лет,регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, по ______дней, через _______ дней.Половая жизнь с _______ лет, исходы предыдущих беременностей: родысрочные _______, преждевременные _______, аборты _______, выкидыши_______, рождались дети с уродствами _______.Гинекологические заболевания и операции ________________________________________________________________________________________________Контрацепция: ВМС, ОК, другие ______________________________________Данные объективного обследованияНаружные половые органы развиты правильно __________________________Оволосение по женскому, мужскому типу.Гиперемия, отечность, опухолевидное образование, прочее ____________Осмотр в зеркалах:Влагалище: свободное, опущение передней / задней стенки. Слизистая:розовая, гиперемирована, прочее ____________________________________Шейка матки: конической, цилиндрической формы, гипертрофирована,деформирована старыми разрывами. Слизистая чистая, розовая,эрозирована, гиперемирована, полип в цервикальном канале, удаленапри операции, прочее ___________________________________________________________________________________________________________________Вагинальный (бимануальный) осмотр:Уретра: мягкая, плотная, болезненная, безболезненная.Бартолиниевы железы: не изменены; изменены с 2-х сторон, справа,слева; болезненные, безболезненные, увеличены в размерах, прочее _______________________________________________________________________Влагалище: свободное, шейка матки _____ см, плотная, наружный зевзакрыт.Тело матки: не увеличено, увеличено до _____ недель беременности,плотное, мягковатое, бугристое, болезненное, безболезненное,отклонено кпереди, кзади, смещено вправо / влево, подвижное,ограничено в подвижности, удалено при операции, пальпируетсяопухолевидное образование, прочее ______________________________________________________________________________________________________Придатки: не пальпируются, увеличены справа, слева, в спайках,болезненные, удалены при операции, опухолевидное образование, прочее____________________________________________________________________Своды: свободны, укорочены, болезненность заднего свода, выпячиваниезаднего свода, прочее ______________________________________________Выделения:   слизисто-серозные,   гнойные,  пенистые,творожисто-хлопьевидные, кровянистые, умеренные, обильные,незначительные, прочее _____________________________________________Пальцевое исследование прямой кишки: патологии нет, геморроидальныеузлы, инфильтрат, образование в малом тазу, прочее _____________________________________________________________________________________Дополнительные сведения ________________________________________________________________________________________________________________Диагноз ________________________________________________________________________________________________________________________________Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)--------------------------------------------------------------------¦       Назначения       ¦    Обследования     ¦+----------------------------------+-------------------------------+¦                             ¦                          ¦-----------------------------------+--------------------------------Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ________________Срок с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.Режим ______________________________________________________________Активное посещение "__" ____________ 20__ г.Повторный осмотр "__" ____________ 20__ г.Врач-гинеколог _________________ ___________________________________             (подпись)       (инициалы, фамилия)

 

Предоперационное заключение

На операцию в (плановом, экстренном, срочном) порядке подготовлена

Ф.И.О.__________________________________________________________________________

Возраст (лет)____________________________________________________________________

с диагнозом: ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Показания к операции:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Планируется операция в объеме:____________________________________________________

Наркоз: _________________________________________________________________________

Осмотрена с анестезиологом.

 

Из экстрагенитальной патологии:___________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

Группа крови: ____, Rh фактор __________, ПТИ __________ от «___»_________200__г. Hb__________________ от «___» __________ 200__г.

Гемотрансфузионный анамнез _____________________________________________________

Аллергологический анамнез _______________________________________________________

Прогноз ______________________________________________

 

Согласие на оперативное вмешательство получено в письменном виде.

 

 

Операционная бригада Хирург ___________________________ Ассистент_________________________ Анестезиолог ______________________ О/сестра __________________________

 

 

 

                                                                        Дата: «___» ________________ 200___ г.

 

                                                                        Время: __________ час. ________ мин.

 

 

Операция: __________________________________________________________________

 

Показания: _________________________________________________________________

 

Обезболивание: _____________________________________________________________

 

Описание____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Подсчет инструментария, салфеток - все на месте.

 

Передняя брюшная стенка восстановлена послойно. Наглухо. На кожу непрерывный косметический шов (узловые швы). Асептическая повязка.

 

Моча выведена катетером, светлая (мутная, с примесью крови), _____________ мл

Кровопотеря составила _______________ мл. Послед отправлен на гистологическое исследование.

 

Операционная бригада:

 

Хирург

Ассистент

Анестезиолог

Операционная сестра