D – neurological Disability - неврологический статус

• Определение уровня сознания (Glasgo Coma Scale [9])

• Размер зрачков, фотореакция, очаговая мозговая симптоматика (очаговое изменение мышечного тонуса)

• КТ по показаниям

Действия:

• гипервентиляция

• маннитол 0,25 г/кг

• ранняя хирургическая декомпрессия и лечение

Е – exposure/enviroment/excretion – детальный осмотр, внешняя среда

• Полностью осмотреть пациента

• Предотвратить гипотермию

• Декомпрессия желудка зондом. Проведение через нос противопоказано при переломе основания черепа, решетчатой кости

Катетер Фоллея, общий анализ мочи, мониторинг диуреза (не менее 50 мл/час для взрослого или 0,75 мл/кг/час для ребенка

Ведущие симптомы/синдромы:

1. Нарушение сознания, что может быть связано с ЧМТ, гипоксемией, шоком, алкоголем и другими психотропными агентами или предсуществующими неврологическими или кардиальными дефицитами. Чаще наблюдаются комбинации перечисленных факторов.

2. Нарушение дыхания свойственно пациентам с травмой головы, лица, шеи и грудной клетки. При быстром развитии симптомов следует заподозрить обструкцию дыхательных путей, травму гортани, лёгочную аспирацию, травму лёгких или грудной клетки (особенно пневмоторакс и ушиб лёгких).

Нарушение циркуляции – шок: почти всегда гиповолемический геморрагический, но не исключается и кардиогенный, что в деталях будет обсуждено далее

Основные предпосылки к неотложной терапии:

1. A – обструкция дыхательных путей (Airway оbstruction): проявляется шумным (или слабым) дыханием с парадоксальными движениями грудной клетки и дыхательным дистрессом, а также неадекватной защитой дыхательных путей из-занарушенных глоточно-гортанных рефлексов у пациентов с депрессией сознания.

2. B – затруднённое дыхание (Breathing difficulty): тахипное, аномальные особенности дыхания, цианоз, изменение сознания

3. С – циркуляторный шок (Circulatory shock): холодная периферия с нарушенным капиллярным наполнением, частый слабый пульс и низкое АД

4. D – неврологическая недееспособность (Disability): по методу AVPU – А (alert – тревога), V (vois – реакция на голос), P (pain – реакция на боль), U (unresponsive – нет реакций).

5. E – (Exposure – обнажение)

Оценка головы, лица, челюстей

• Осмотрите и пальпируйте лицо и волосистую часть головы.

• Проверьте ноздри, ушные ходы на ликворею.

• Осмотрите глаза в поисках кровоизлияний, проникающих ранений.

• Оцените зрачки.

• Осмотрите рот.

• Пальпируйте суставы

Шея и шейный отдел позвоночника

• Пальпируйте, найдите болезненные места, деформации.

• Наблюдайте, нет ли дислокации трахеи.

• Осмотрите, не вздулись ли яремные вены.

• Осмотрите, нет ли проникающих или тупых повреждений.

Грудная клетка

• Осмотрите, симметрична ли грудная клетка.

• Со всех сторон ищите проникающие или тупые повреждения.

• Аускультируйте лёгкие, оценивайте симметричность звуков дыхания.

• Перкутируйте грудную клетку, слушайте, нет ли звонких или глухих звуков с какой-нибудь стороны.

• Пальпируйте грудную клетку, ищите болезненность, крепитацию, подкожную эмфизему.

• Оцените, не ухудшается ли дыхательная функция.

Грудная клетка клетка (2)

• Наличие набухания яремных вен на фоне низких показателей системного АД в сочетании с деформацией грудной клетки или наличием проникающего ранения в «опасной» зоне позволяет заподозрить ранение сердца с развитием его тампонады.

• «Опасные» зоны ранения сердца:

– Сверху – II ребро;

– Снизу – край реберной дуги;

– Справа – среднеключичная линия;

– Слева – среднеподмышечная линия

Живот

• Осмотрите живот со всех сторон.

• Ищите, нет ли тупых или проникающих ранений, признаков внутреннего кровотечения.

• Перкутируйте живот. Нет ли болезненности?

Пальпируйте живот. Нет ли болезненности, напряжения мышц

Таз

• Проверьте стабильность таза один раз нажав напередние верхние крылья таза, крылья давим снаружи вовнутрь (”закрываем книгу”), если это не было выполнено во время первичного осмотра.

• Оцените, нет ли болезненности, крепитации, нестабильности.

• Каждая дополнительная проверка таза может усилить или возобновить кровотечение. Во время повреждения таза, пациент может потерять 500 – 5000 мл.

• В тазу много мелких артерий, сеть венозных сплетений, а при переломе костей таза кровоточит и из них.

Конечности

• Осмотрите руки и ноги. Ищите, нет ли тупых или проникающих повреждений, ушибов, деформаций.

• Пальпируйте конечности. Ищите болезненные места, крепитацию, нехарактерную гибкость.

• Руки начинать пальпировать от ключиц до дистальных фаланг пальцев. Ноги от тазобедренных суставов до пальцев ног.

• Иммобилизация уменьшает боль и возможность развития жировой эмболии.

• Прощупайте периферический пульс всех конечностей, оцените симметричность.

• Оцените цвет кожи, наполнение капилляров.

• Нормальное ВНК – давить 5 сек. на ложе ногтя, цвет должен вернуться за 2 сек. Тест ВНК неинформативен при плохом освещении, гипотермии.

Оценка позвоночника

• Избегайте ротации, гиперфлексии и экстензии шейного отдела позвоночника.

• Техника „log roll“ при повороте пациента набок.

• Проверьте, нет ли кровоизлияний, деформаций, болезненности при пальпации.

Выполняются рентгенограммы позвоночника

Медикаментозное лечение

• обезболивающие препараты (наркотические и ненаркотические) например: кетопрофен 2,0*3 раза в день в/м, трамадол 1,0*3 раза в день в/м, промедол 1%-1,0 в/м.;

• - инфузионная терапия (коллоидные и кристаллоидные растворы): Натрия хлорид 0,9% - 400 мл, Декстран, мол. масса около 35000 - фл. 400 мл.

• - обезболивание ненаркотические анальгетики – кеторолак 1 мл/30 мг в/м; при сильных болях наркотические анальгетики – трамадол 50 - 100 мг в/в, или морфина гидрохлорид 1% - 1,0 мл в/в, или промедол 2% - 1,0 мл в/в, можно добавить диазепам 5-10мг в/в.