Организация лечения пациентов с тяжёлой и множественной травмой

Главный врач

________Курмангали А.Д.

«____» ___________ 2017 г.

Организация лечения пациентов с тяжёлой и множественной травмой

Для предоставления экстренной медицинской помощи больным (пострадавшим) отводится

1. “Платиновых пол-часа", это время от получения вызова скорой помощи к поступлению в стационар: 15 мин на доезд к пострадавшему + 10 мин. на предоставление помощи на месте события + 10 мин на транспортировку его в стационар.

2. Время от момента травмы к предоставлению специализированной помощи в стационаре (вплоть до операции) называют "золотым часом".

3. Станция обеспечивает прибытие выездной бригады скорой медицинской помощи к месту вызова в 15-минутный срок от момента их поступления в городах и 30-минутный - в сельской местности.

Согласно концепции "Золотой час" все повреждения были распределены на три категории:

1. Не обратимые, крайне тяжелые повреждения, при которых даже немедленное вмешательство не приводит к позитивным последствиям травмы.

2. Повреждение при которых последствия травмы (смерть или инвалидность) зависят от своевременности и качества вмешательства. Таким пострадавшим медицинскую помощь следует оказывать на месте события и госпитализировать в специализированные больничные учреждения или в многопрофильные больницы для предоставление специализированной медицинской помощи в течение 1 часа с момента травмирования.

3. Повреждения, при которых предоставление специализированной медицинской помощи может быть отложенным в течение 1 часа без риска для жизни и здоровья пострадавшего.

Важно оценить состояние, а не установить диагноз!

Начальную оценку состояния и лечение составляют:

· Подготовка к оказанию помощи;

· Сортировка пациентов;

· Первичная оценка;

· Начальная помощь;

· Вторичная оценка «с головы до ног»;

· Наблюдение за состоянием пациента и повторная оценка;

· Транспортировка, оказание окончательной помощи, установка диагноза.

Основные принципы ATLS (оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе при травмах)

• Первоочередное лечение более тяжелых повреждений и состояний непосредственно угрожающих жизни

• Недостаток диагностических возможностей, верифицирующих диагноз не должен препятствовать лечению по клиническим показаниям

• Отсутствие анамнеза не является препятствием для начала диагностики и лечения политравмы

• Реанимационные мероприятия проводятся параллельно клинической оценке

• Обязательная первичная серия рентгенологических исследований (при всех видах политравмы):

– шейный отдел позвоночника,

– грудная клетка,

таз (если это не мешает реанимационным и противошоковым мероприятиям)

Первичный осмотр (правила «ABCDE»)

A – airway с иммобилизацией шейного отдела позвоночника

• Установить иммобилизацию головы и шеи ручным методом или шейным воротником

• Оценить состояние сознания пациента: пациент в адекватен и активно вступает в вербальный контакт = адекватная проходимость дыхательных путей, приемлемое дыхание и адекватная церебральная оксигенация.

• Проверить дыхательные пути на наличие обструкции/инородного тела

• Проверить наличие переломов лицевого скелета, верхней и нижней челюсти

• Быстро обследовать шею на наличие повреждений дыхательных путей

Действия:

• наложить воротник Шанца, наладить фиксацию верхней челюсти при ее переломе

• очистить дыхательные пути от возможных инородных тел (пальцем или отсосом)

• установить назальный (если отсутствует перелом основания черепа, нет апноэ) или оротрахеальный воздуховод

• установить окончательную защиту дыхательных путей: назо- или оротрахеальная интубация, крикотиреотомия, трахеостомия

• исключить возможный ожог дыхательных путей, ранняя интубация пациен-там с ингаляционной травмой

Грудная клетка

• Осмотрите, симметрична ли грудная клетка.

• Со всех сторон ищите проникающие или тупые повреждения.

• Аускультируйте лёгкие, оценивайте симметричность звуков дыхания.

• Перкутируйте грудную клетку, слушайте, нет ли звонких или глухих звуков с какой-нибудь стороны.

• Пальпируйте грудную клетку, ищите болезненность, крепитацию, подкожную эмфизему.

• Оцените, не ухудшается ли дыхательная функция.

Грудная клетка клетка (2)

• Наличие набухания яремных вен на фоне низких показателей системного АД в сочетании с деформацией грудной клетки или наличием проникающего ранения в «опасной» зоне позволяет заподозрить ранение сердца с развитием его тампонады.

• «Опасные» зоны ранения сердца:

– Сверху – II ребро;

– Снизу – край реберной дуги;

– Справа – среднеключичная линия;

– Слева – среднеподмышечная линия

Живот

• Осмотрите живот со всех сторон.

• Ищите, нет ли тупых или проникающих ранений, признаков внутреннего кровотечения.

• Перкутируйте живот. Нет ли болезненности?

Пальпируйте живот. Нет ли болезненности, напряжения мышц

Таз

• Проверьте стабильность таза один раз нажав напередние верхние крылья таза, крылья давим снаружи вовнутрь (”закрываем книгу”), если это не было выполнено во время первичного осмотра.

• Оцените, нет ли болезненности, крепитации, нестабильности.

• Каждая дополнительная проверка таза может усилить или возобновить кровотечение. Во время повреждения таза, пациент может потерять 500 – 5000 мл.

• В тазу много мелких артерий, сеть венозных сплетений, а при переломе костей таза кровоточит и из них.

Конечности

• Осмотрите руки и ноги. Ищите, нет ли тупых или проникающих повреждений, ушибов, деформаций.

• Пальпируйте конечности. Ищите болезненные места, крепитацию, нехарактерную гибкость.

• Руки начинать пальпировать от ключиц до дистальных фаланг пальцев. Ноги от тазобедренных суставов до пальцев ног.

• Иммобилизация уменьшает боль и возможность развития жировой эмболии.

• Прощупайте периферический пульс всех конечностей, оцените симметричность.

• Оцените цвет кожи, наполнение капилляров.

• Нормальное ВНК – давить 5 сек. на ложе ногтя, цвет должен вернуться за 2 сек. Тест ВНК неинформативен при плохом освещении, гипотермии.

Оценка позвоночника

• Избегайте ротации, гиперфлексии и экстензии шейного отдела позвоночника.

• Техника „log roll“ при повороте пациента набок.

• Проверьте, нет ли кровоизлияний, деформаций, болезненности при пальпации.

Выполняются рентгенограммы позвоночника

Медикаментозное лечение

• обезболивающие препараты (наркотические и ненаркотические) например: кетопрофен 2,0*3 раза в день в/м, трамадол 1,0*3 раза в день в/м, промедол 1%-1,0 в/м.;

• - инфузионная терапия (коллоидные и кристаллоидные растворы): Натрия хлорид 0,9% - 400 мл, Декстран, мол. масса около 35000 - фл. 400 мл.

• - обезболивание ненаркотические анальгетики – кеторолак 1 мл/30 мг в/м; при сильных болях наркотические анальгетики – трамадол 50 - 100 мг в/в, или морфина гидрохлорид 1% - 1,0 мл в/в, или промедол 2% - 1,0 мл в/в, можно добавить диазепам 5-10мг в/в.

Гиповолемический шок

• Если шейные вены спавшиеся, следует заподозрить гиповолемический шок. Возможными источниками шокогенной кровопотери могут оказаться:

• Внешняя кровопотеря является клинически очевидной по пропитанной кровью одежде, лужам крови.

Большие переломы, которые оказываются клинически очевиднымипо деформациям, набуханию тканей, крепитации, боли и локальному напряжению или рентгенологической картине

• Кровопотеря в плевральную полость, которая определяется на срочной рентгенограмме грудной клетки. Интраплевральный дренаж позволяет оценить объём кровопотери и её темп.

• Кровопотеря в брюшную полость, определяемая лапаротомией, перитонеальным лаважем или КТ. Клиническое исследование живота может ввести в заблуждение, когда пациент в состоянии интоксикации с депрессией сознания или с множественной травмой. В этих случаях имеет ценность наблюдение в динамике.

• Кровопотеря в забрюшинное пространство, определяется при лапаротомии или компьютерной томографии, либо, при отрицательном результате вышеназванного, если имеются признаки перелома таза или в поясничном отделе позвоночника.

• Оценка кровопотери при повреждениях опорно-двигательного аппарата и операционной травме

Главный врач

________Курмангали А.Д.

«____» ___________ 2017 г.

Программа первой помощи по поддержанию жизни
(Рекомендации Всемирной ассоциации неотложной медицины и медицины катастроф (WAEDM))

1. Освобождение пострадавшего без нанесения ему дополнительных травм.

2. Освобождение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием П. Сафара)

3. Проведение экспираторных методов ИВЛ.

4. Остановка наружного кровотечения с помощью жгута или давящей повязки.

5. Придание безопасного положения пострадавшему в бессознательном состоянии (физиологическое положение на боку).

6. Придание безопасного положения пострадавшему с признаками шока (с опущенным головным концом).

Медицинская помощь пострадавшемуна месте происшествия

1. Выявить витальные нарушения и безотлагательно их устранить.

2. Провести осмотр пострадавшего, установить причины опасных для жизни нарушений и поставить догоспитальный диагноз.

3. Решить вопрос о необходимости госпитализации больного или отказе от нее.

4. Определить место госпитализации больного по характеру повреждений*.

5. Определить очередность госпитализации пострадавших (при массовой травме).

6. Обеспечить максимально возможную нетравматичность и скорость транспортировки в стационар.

Разделение пострадавших на основании оценки их общего состояния, характера повреждений и возникших осложнений с учетом прогноза на 4 группы:

• 1 сортировочная группа (черная маркировка): пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии (агонирующие), которые нуждаются только в симптоматической терапии. Прогноз неблагоприятен для жизни.

• 2 сортировочная группа (красная маркировка) – тяжелые повреждения, представляющие угрозу для жизни, т.е. пострадавшие с быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма (шок), для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Прогноз может быть благоприятен при своевременном оказании медицинской помощи.

• 3 сортировочная группа (желтая маркировка) - повреждения средней степени тяжести, т.е. не представляющие непосредственной угрозы для жизни. Возможно развитие опасных для жизни осложнений. Прогноз для жизни относительно благоприятный.

• 4 сортировочная группа (зеленая маркировка) – легко пораженные, т.е. пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторно-поликлиническом лечении.

Главный врач

________Курмангали А.Д.

«____» ___________ 2017 г.

Организация лечения пациентов с тяжёлой и множественной травмой