И произвольного поведения у лиц с дислалией,

ДИЗАРТРИЕЙ, НАРУШЕНИЯМИ ГОЛОСА

Дислалии условно делятся на две группы: функциональные и органические. В генезе функциональной дислалии лежат неправильное речевое окружение, физическая ослабленность ребенка, обусловленная заболеваниями, выраженные невротические реакции. По-видимому, функциональная дислалия связана с некоторыми нарушениями корковой нейродинамики и ослаблением тонких дифференцировок в речедвигательном анализаторе.

У лиц с функциональной дислалией не отмечается серьезных нарушений общей моторики. Движения у них достаточной силы,

объме амплитуды, координировании и целенаправленны. Лишь

у части детей с дислалией наблюдается незначительное нарушение тонкой произвольной моторики рук и пальцев. При соматическом обследовании у некоторых детей отмечается бледность кожных покровов, некоторое отставание в росте. Дыхание не нарушено, голос — громкий, ясный. Грубые органические поражения центральной нервной системы отсутствуют. Наблюдаются расстройства вегетативной нервной системы (повышенная потливость ног и рук, устойчивый, расплывчатый дермографизм), незначительные изменения со стороны эмоционально-волевой сферы (раздражительность, плаксивость, расторможенность, в единичных случаях — вспышки аффекта). Интеллектуальное развитие — без патологии, в редких случаях может быть задержка в психическом развитии.

Различают моторную и сенсорную функциональную дислалию. При моторной дислалии наблюдается некоторая дискоординация, нечеткость в работе подвижных частей артикуляционного механизма: языка, губ, нижней челюсти, мягкого нёба. Недостаточная слаженность в работе органов артикуляции обусловливает нарушения звукопроизношения. При моторной функциональной дислалии могут быть нарушения или недоразвитие фонематического восприятия: отклонения в функциях фонематического анализа, синтеза, представлений в силу несоответствия между искаженным артикуляционным укладом произвольно произносимого звука и его слуховым образом. В данном случае правильность фонематического восприятия не подкрепляется произношением, а, наоборот, искажается, поскольку ребенок воспринимает свое неверное произношение.

При сенсорной функциональной дислалии нарушается слуховое внимание, слуховая память, может быть снижена способность активной саморегуляции произвольного внимания при восприятии звуков. Двигательные и речедвигательные акты, как правило, сохранны. Но поскольку слуховые восприятия связаны со зрительными, кинестетическими и пространственными восприятиями, то при устранении нарушений фонематического восприятия важно учитывать указанную связь. У детей с сенсорной дислалией выявляется недостаточность слухоречевого ритма, которая обусловлена нарушениями музыкального слуха. В этом случае в речи детей наблюдаются пропуски гласных, а нередко и целых слогов, недоговаривание.. окончаний, слияние одинаковых гласных, пропуск одного из двух рядом стоящих гласных, замена их. Нарушения музыкального слуха, развивающегося независимо от остроты слуха, затрудняют усвоение словесных, фразовых ударений, интонаций и модуляций.

Смешанные, сенсомоторные, формы дислалии характеризуются нарушениями моторной и слуховой функций: неправильное произнесение звуков затрудняет их различение на слух.

При механических (органических) дислалиях отмечаются относительно сохранные общедвигательные структуры и в значительной степени нарушенные речедвигательные акты, а также мимические) движения. Могут наблюдаться нарушения физиологического и речевого дыхания, голоса. При тяжелой степени механической дисла-

лии — ринолалии — наблюдаются значительные нарушения общей, тонкой произвольной, лицевой и речевой моторики. Дети с ринолалией, как правило, физически плохо развиты, ослаблены, подвержены частым простудным заболеваниям. У них отмечается астени-зация организма, вялость, сниженный мышечный тонус, нарушенные координация, плавность движений, а также чувство темпа и ритма движений. Наблюдаются выраженные расстройства мимики: амимичность, невыразительность или искаженность мимических движений (тикообразные и хореические движения лицевых мышц). Грубо страдают все отделы периферического речевого механизма: дыхание (физиологическое и речевое), фонация, артикуляция. Голосовыдыхательная струя воздуха расходуется крайне неэкономно, особенно при открытых расщелинах. Нарушена плавность выдоха (из-за стремления задержать утечку воздуха в процессе речи дыхательные мышцы чрезмерно напряжены), а также и соотношение между вдохом и выдохом (нет между ними физиологических пауз), часто наблюдается асинхронизм между грудным и диафрагмальным дыханием. Недостатки нервно-мышечного жевательно-глотательного аппарата компенсируются усиленной работой здоровых частей ротовой полости, в первую очередь языка. Следствием усиленной работы языка (главным образом корня и боков) является его неправильное развитие и функционирование. Сильно развитый корень языка западает назад к глотке, препятствуя выходу воздуха в рот, спинка задней части его с силой поднимается кверху, а кончик слабо развит и опущен. Такое положение языка резко нарушает резонирование полостей рта, глотки, носа и отодвигает всю артикуляцию назад. В речи наблюдаются нарушения всех просодических компонентов, недоразвитие лексико-грамматического строя, элементы общего речевого недоразвития, стойкие расстройства фонетико-фонематической системы.

Среди заболеваний опорно-двигательного аппарата на первый план выступают хронические и врожденные заболевания, которые приводят ребенка к инвалидности на всю жизнь. Одним из таких заболеваний является детский церебральный паралич, приводящий к необратимым повреждениям двигательной функции ребенка, а в речи — к дизартрии.

В основе патогенеза ДЦП лежит первичное нарушение двигательных механизмов головного мозга под воздействием различных факторов, повреждающих его до, во время и после рождения ребенка. У детей с ДЦП, как правило, наряду с двигательными расстройствами наблюдаются нарушения интеллекта, психики, речи, слуха и зрения, нарушения чувствительности, псевдобульбарные и бульварные расстройства и пр.

В зависимости от преимущественной локализации поражения мозга и характера нарушения мышечного тонуса можно условно выделить несколько форм ДЦП.

1. Спастическая форма. Основной ее характеристикой является спастичность мышц, что приводит к нарушению возможности правильного совершения произвольных движений. Имеется склонность

к ретракции мышц и появлению контрактур в суставах конечностей. Спастическая форма может проявиться также в виде гемиплегии, пара- и диплегии, с преимущественным повреждением нижних конечностей, и квадриплегии.

2. Дискинетическая форма характеризуется наличием произ
вольных движений (тремор, атетоз, хорея) и меняющимся мышеч
ным тонусом.

3. Смешанная форма обычно является сочетанием спастической
и дискинетической форм.

4. Реже встречается атаксическая форма (для нее характерны
нарушения равновесия и мышечная гипотония).

Для ДЦП характерным является то, что наряду со спастическим и ригидным повышением мышечного тонуса и патологическими рефлексами имеются нарушения координации движений, вырабатываются патологические двигательные стереотипы и патологические компенсаторные движения. Последние являются выражением стремления больного ребенка компенсировать своими «более нормальными» конечностями нарушенные или затрудненные движения поврежденных конечностей.

Независимо от большого разнообразия клинических проявлений ДЦП в основе всех форм лежат патологические тонические мышечные реакции, нарушения в координации произвольных движений и нормального мышечного взаимодействия, постепенное развитие контрактур и деформаций и в конечном итоге создание патологических двигательных стереотипов как в общей, так и речедвигательной моторике. Дизартрические явления в речи наблюдаются не только при ДЦП, но и при органическом поражении центральной нервной системы различного генеза: кинестетическая постцентральная корковая дизартрия (одностороннее поражение постцентральных полей коры, их нижних отделов, доминантного, обычно левого, полушария мозга). Двигательные расстройства: апраксия кинестетического типа. Распад кинестетических обобщенных схем артикуляции шумовых признаков звуков в структуре слога с трудностями различения соответствующих артикуляционных укладов. Кинетическая премоторная корковая дизартрия (одностороннее поражение премоторных полей коры, их нижних отделов, доминантного полушария мозга). Двигательные расстройства: апраксия кинетического типа. Распад временных обобщенных схем артикуляторного действия с напряженностью, замедленностью отдельных движений, распадом артикуляторных действий на составляющие их элементы; трудности переключений с одного элемента на другой, персеверации.

Подкорковая дизартрия (различные поражения подкорковых ядер мозга и их нервных связей). Двигательные расстройства: экстрапирамидные расстройства мышечного тонуса в виде гипертонии, гипотонии или дистонии. Насильственные движения (гиперкинезы) в мышцах речевого аппарата в виде дрожания (например, интонационный тремор), медленных червеобразных сокращений мышц (напр.имер, при двойном атетозе), быстрых внезапных сокращений разных мышечных групп (например, при хорее), быстрых

ритмических сокращений одних и тех же мышц (например, при миоклонии).

Бульварная дизартрия (одностороннее, безразлично право- или левостороннее, или двустороннее поражение периферических двигательных невронов: тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного). Двигательные расстройства: избирательные вялые, преимущественно право- или левосторонние параличи мышц речевого аппарата (языка, губ, мягкого нёба и глотки, гортани, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных). Атрофии этих мышц, их атония (язык вялый, дряблый). Снижены или отсутствуют глоточный и нижнечелюстной рефлексы. Расстройства любых непроизвольных и произвольных движений в соответствующих группах мышц.

Псевдобульбарная дизартрия (обязательно двусторонние поражения центральных двигательных кортико-бульбарных невронов). Двигательные расстройства: пирамидные спастические параличи мышц речевого аппарата. Мышечных атрофии нет. Тонус мышц повышен по типу спастической гипертонии (язык напряжен, отодвинут назад). Глоточный и нижнечелюстной рефлексы усилены. Нередки насильственные смех и плач. Параличи всегда двусторонние, хотя возможно их значительное преобладание справа или слева. Наиболее расстроены произвольные движения и самые тонкие движения кончика языка. При всех видах дизартрии наблюдается нечленораздельная речь, темп речи ускоренный или замедленный, голос слабый, тихий, с носовым оттенком, нарушены глубина и ритм дыхания, дыхание учащенное, поверхностное, вдох и особенно выдох во время речи укорочены. Выражены мимические и артикуляторные нарушения: лицо амимично, больные не могут надуть щеки, наморщить лоб, вытянуть вперед губы, подуть, открыть рот и т. д. Двигательные расстройства мимической мускулатуры проявляются ярче при попытках больного активно сокращать мышцы лица. Планируя логоритмические занятия, логопед учитывает, что при дизартриях часто встречаются задержки психического развития по органическому типу, а иногда и олигофрении: иногда наблюдается трудное поведение с неустойчивым настроением, сопровождающимся плачем, аффективными вспышками.

У людей с расстройствами голоса нарушения двигательной сферы, как правило, вторичные. В силу переживания своего дефекта у больных появляется стеснительность, робость в поведении, движения становятся скованными, неловкими, больные избегают общения, стремятся к уединению. Ярко выраженные голосовые расстройства ограничивают возможности контактов больных с окружающими. Голос у них может быть слабый, форсированный, крикливый, визгливый, грубый, сиплый, хриплый, квакающий, сдавленный, горловой, захлебывающийся, дрожащий, прерывистый, глухой, закрытый, носовой, монотонный.

Определения «слабый, форсированный, крикливый, визгливый» говорят об изменении силы голоса. Недостаточная сила голоса может зависеть или от слабости дыхательного аппарата, или от

недостаточно энергичного смыкания голосовых складок вследствие их паретичности. Если смыкание осуществляется медленно, запаздывает, то может происходить утечка воздуха до начала речи. Голос получается с придыханием. Форсированный резкий звук говорит об изменении напряжения голосовых связок или о гиперкинезах в области гортани. Если напряжение падает на низкие тона, голос звучит крикливо, если же на высокие тона, то получается визгливый голос. При сдавливании гортани наружными мышцами получается сдавленный горловой звук; длительное его употребление ведет обычно к утомлению голосовых складок, а иногда и к срыву голоса. Определения «прерывистый, дрожащий» указывают на нарушения плавности звучания, причиной могут быть гиперкинезы, судороги в области мышц гортани или дыхательных мышц. Захлебывающийся голос обычно бывает при речи на вдохе, т. е. при дискоординации дыхания и голосообразования. Приглушенно звучит голос, застревающий в задней части ротовой полости и поэтому быстро затухающий. В противоположность приглушенному голосу отличают «звонкий», т. е. правильно направленный в переднюю часть ротовой полости и там резонирующий. При речи со сжатой, малоподвижной артикуляцией получается закрытый звук голоса, ему противопоставляется так называемый «белый» звук, получающийся при постоянной малоподвижной улыбке на лице говорящего. Трескучий голос зависит от напряженного звучания гласных и утрированного произношения согласных, что наблюдается у заикающихся и глухих. Носовой оттенок голоса бывает от того, что часть воздушной струи попадает в носоглотку. При раздражении и набухании как всей гортани, так и самих голосовых складок и даже при скоплении слизи в гортани смыкание голосовых складок бывает неполное, неплотное: через них прорывается так называемый «дикий» воздух, в результате голос звучит сипло. Сиплый голос наблюдается также в период мутации. Хриплый голос — это более сильная степень сиплого голоса. Причиной его могут быть отеки, опухоли в гортани, папилломатоз, стеноз гортани, нарушения иннервации голосовых связок, т. е. парезы и параличи мышц гортани и голосовых связок. Иногда в случаях затруднения колебания истинных голосовых складок проявляется более грубое колебание ложных голосовых складок. Ложносвязочный голос характеризуется иногда как «"квакающий». Он наблюдается как при органических нарушениях голоса, так и при невротических. При сужении диапазона голоса как по силе, так и по высоте голос делается монотонным.

Указанные нарушения голоса у детей и взрослых должны быть приняты во внимание логопедами и ритмистами.