Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса

по пропедевтике внутренних болезней

 

Тема: Аускультация сердца: сердечные тоны.

 

 

Время: 3 часа

 

 

Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы

Цель занятия

Научиться методике аускультации сердца.

Мотивация для усвоения темы

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной смерти в развитых странах. В России в 2000г. более половины умерших (55,3%) скончались от сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего от ИБС. Также болезни сердечно-сосудистой системы часто приводят к снижению работоспособности больных, требуют дорогостоящего обследования и лекарственной терапии. Метод обследования сердца – аускультация – несмотря на давность его применения (почти 200 летняя история этого метода исследования), абсолютно не утратил своего значения, является доступным, безопасным и высоко информативным, играет первостепенное значение в клинической диагностике большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы.

 

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать.

1. Внутрисердечную гемодинамику, фазовую структуру сердечного цикла.

2. Механизм образования тонов сердца.

3. Правила и порядок проведения аускультации сердца.

4. Причины изменения тонов сердца.

5. Характеристику «ритма перепела» и «ритма галопа».

Студент должен уметь.

1. Провести аускультацию сердца здорового человека.

2. Провести аускультацию сердца больного с сердечно-сосудистой патологией.

3. Интерпретировать результаты аускультации сердца больных с сердечно-сосудистой патологией.

 

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Топография сердца.

2. Кровоснабжение сердца.

3. Внутрисердечная и центральная гемодинамика.

4. Анатомия большого и малого кругов кровообращения.

3. Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Внутрисердечная гемодинамика, фазовая структура сердечного цикла.

2. Механизм образования I тона.

3. Механизм образования II тона.

4. Механизм образования III и IV тонов сердца.

5. Места проекции клапанов сердца на грудную клетку и точки их выслушивания.

6. Правила аускультации сердца.

7. Порядок аускультации сердца.

8. Характеристика тонов сердца при выслушивании верхушки сердца (митральный клапан) и основания мечевидного отростка (трехстворчатый клапан).

9. Характеристика тонов сердца при выслушивании основания сердца (клапана аорты и легочной артерии).

10. Точка боткина-Эрба (V точка аускультации сердца): локализация, предназначение.

11. Назовите изменения тонов сердца по громкости (ослабления, усиления) в точках аускультации. Механизм образования этих изменений.

12. Механизм образования щелчка открытия митрального клапана, систолического щелчка, перикардтона.

13. Характеристика ритма перепела, диагностическое значение его выявления.

14. Характеристика ритма галопа, диагностическое значение его выявления.

15. Назовите причины ослабления и усиления обоих тонов сердца.

16. Перечислите заболевания, при которых наблюдается ослабление I тона у основания мечевидного отростка.

17. Перечислите заболевания, при которых наблюдается усиление I тона у верхушки и у основания мечевидного отростка.

18. Перечислите заболевания, при которых наблюдается ослабление II тона над аортой и клапаном легочной артерии.

19. Перечислите заболевания, при которых наблюдается усиление (акцент) II тона над аортой и над клапаном легочной артерии.

20.Перечислите патологические состояния, при которых имеет место расщепление или раздвоение I тона, расщепление или раздвоение II тона.

 

 

Практическая часть занятия.

1. Проведение аускультации сердца здорового человека (см. ход занятия, п.6-11).

2. Проведение аускультации сердца больного с сердечно-сосудистой патологией (см. ход занятия, п.12-20).

Ход занятия.

В ходе занятия отрабатывается методика выполнения практических навыков (см. п.4) и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.

 

Места проекции клапанов сердца на грудную клетку и точки их

Выслушивания.

Места проекции клапанов на переднюю грудную стенку.

Проекция левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана - слева от грудины в области прикрепления III ребра.

Проекция правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана - на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа.

Проекция клапана легочного ствола - во втором межреберье слева от грудины.

Проекция клапана аорты — посреди грудины на уровне хрящей III ребер.

Выслушивание сердца в местах истинной проекции клапанов в связи с очень близким их расположением друг от друга не позволяет определить, какой из клапанов поражен. Восприятие звуков, возникающих в сердце, зависит не только от близости проекции клапанов, где возникают звуковые колебания, но и от проведения этих колебаний по сердечной мышце и по току крови. Поэтому клиническими исследованиями установлены точки на грудной клетке, где наиболее хорошо выслушиваются звуковые явления, связанные с деятельностью каждого клапана.

Точка аускультации митрального клапана (1 точка)— область верхушеч­ного толчка, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка, и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к пере­дней грудной стенке.

Точка аускультации клапана аорты (2 точка) - второе межреберье справа у края грудины, где аорта ближе всего подходит к передней грудной стенке.

Точка аускультации клапана легочного ствола (3 точка) - место наилучшего выслушивания совпадает с его истинной проекцией, т. е. располагается во втором межреберье слева от грудины.

 

Точка аускультации трехстворчатого клапана (4 точка) - нижний конец груди­ны у основания мечевидного отростка грудины (область правого желудочка).

При недостаточности аортального клапана шум лучше выслушивается при аускультации точки, расположенной (5 точ­ка аускультации - точка Боткина-Эрба) слева от грудины в месте прикрепления III—IV ребер.

 

Правила аускультации сердца.

1. Сердце необходимо выслушивать в различных положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки (например, после повторных приседаний).

2. Сердце лучше выслушивать при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха (чтобы не мешали дыхательные шумы). Рекомендуется делать команды при выслушивании каждой точки: «Сделайте вдох - выдох», «задержите дыхание».

3. Аускультацию сердца необходимо проводить в строгой последовательности (с 1-й по 5-ю точки последовательно). Звучание II тона необходимо сравнить во 2-й и 3-ей точках аускультации.

4. При выявлении каких-либо изменений в точках аускультации тщательно выслушивают всю область сердца.

3. Для улучшении аускультации звуковых явлений, связанных с патологией митрального клапана, необходимо придать больному положение на левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке; поражение клапана аорты лучше обнаруживаются при аускультации больного в вертикальном положении со скрещенными и поднятыми над головой руками и в положении ле­жа направом боку.

 

Порядок аускультации сердца.

При аускультации сердца клапаны следует выслушивать в порядке убываю­щей частоты их поражения. Сначала выслушивают митральный клапан у вершки сердца (1 точка аускультации), затем клапан аорты во втором межреберье справа от грудины (2 точка аускультации), потом клапан легочного ствола во втором межреберье слева у края грудины (3 точка аускультации), трех­створчатый - у основания мечевидного отростка грудины (4 точка аускультации), и затем аортальный клапан — в точке Боткина — Эрба (5 точка аускультации).

 

Характеристика «ритма перепела», диагностическое значение его выявления.

«Ритм перепела» - это трехчленный ритм, характерный только для митрального стеноза:

- I тон на верхушке сердца усилен;

- II тон неизмененный или акцент II тона на легочной артерии;

- щелчок открытия митрального клапана.

 

Вопросы для самоконтроля знаний.

Задания для тестового контроля.

1) 2 тон обусловлен:

1) закрытием створок аортального клапана;

2) закрытием створок двухстворчатого клапана;

3) закрытием створок клапанов легочной артерии;

4) закрытием створок трехстворчатого клапана;

5) колебанием напряженного миокарда желудочков.

А. Верно 1, 3.

Б. Верно 2, 4.

В. Верно 2, 3, 4.

Г. Верно 1, 3, 4, 5.

Д. Верно 1, 2, 3, 4, 5.

 

2) Середина грудины на уровне прикрепления 3 реберных хрящей является местом проекции:

а) митрального клапана;

б) клапана легочной артерии;

в) аортального клапана;

г) трехстворчатого клапана.

 

3) «Ритм перепела» выслушивается при:

А. Стенозе устья аорты.

Б. Сифилитическом мезаортрите.

В. Недостаточности аортального клапана.

Г. Митральном стенозе.

Д. Все ответы не верны.

 

4) Длительность I тона у здорового человека составляет:

а) 0.01 – 0.10 сек.;

б) 0.09 – 0.12 сек.;

в) 0.08 – 1.15 сек.;

г) 0.10 – 0.20 сек.;

д) 0.16 – 0.26 сек.

 

5) Частоту пульса отражают термины:

1. P. freguens.

2. P. rarus.

3. P. deficiens.

4. P. differens.

5. P. filiformis.

А. Верно 1, 2.

Б. Верно 2, 3.

В. Верно 3, 4, 5.

Г. Верно 2, 3, 4, 5.

Д. Все ответы верны.

 

 

6) Для характеристики 2 тона справедливы высказывания:

1) более громкий во 2 и 3 точках аускультации;

2) более громкий в IV точке аускультации;

3) возникает после длительной паузы;

4) не совпадает с верхушечным толчком.

А. Верно 1, 3.

Б. Верно 1, 4.

В. Верно 2, 3, 4.

Г. Верно 2, 3.

Д. Все не верно.

 

7) Во 2 межреберье у левого края грудины выслушивается клапан:

а) легочной артерии;

б) митральный;

в) аортальный;

г) трехстворчатый;

д) все ответы не верны.

 

8) Ослабление 1 тона на верхушке сердца может наблюдаться:

1) у больных с тонкой грудной клеткой;

2) при недостаточности митрального клапана;

3) при стенозе устья аорты;

4) при недостаточности аортального клапана;

5) при гипертрофии левого желудочка.

А. Верно 1, 2, 3.

Б. Верно 2, 3, 4.

В. Верно 3, 4, 5.

Г. Верно 2, 3, 4, 5.

Д. Все ответы верны.

 

9) Для левожелудочкового «ритма галопа» справедливы высказывания:

1) причина – ослабление миокарда;

2) результат быстрого растяжения стенок левого желудочка под напором изливающейся из предсердия крови;

3) является «криком сердца о помощи»;

4) четче прослушивается при положении больного лежа на левом боку;

5) лучше выслушивается в области верхушки сердца или в 3-4 межреберье слева.

А. Верно 1, 2, 3.

Б. Верно 2, 3, 4.

В. Верно 3, 4, 5.

Г. Верно 1, 2, 4, 5.

Д. Все ответы верны.

 

10) P. rarus - это:

а) напряженный пульс;

б) нитевидный пульс;

в) твердый пульс;

г) редкий пульс;

д) различный пульс.

 

11) У основания мечевидного отростка на грудине выслушивается клапан:

А. Легочной артерии.

Б. Митральный.

В. Трехстворчатый.

Г. Аортальный.

Д. Все ответы не верны.

 

12) Для характеристики 1 тона справедливы высказывания:

1) несколько выше по отношению ко 2 тону;

2) громче выслушивается в области верхушки сердца;

3) совпадает с верхушечным толчком сердца;

4) совпадает с пульсом на сонных артериях.

А. Верно 1, 2, 3.

Б. Верно 2, 3, 4.

В. Верно 3, 4, 5.

Г. Верно 1, 2, 4.

Д. Все ответы верны.

 

13) Ослабление сердечных тонов наблюдается при:

1) пневмосклерозе;

2) ожирении;

3) эмфиземе легких;

4) левостороннем гидротораксе;

5) опухоли заднего средостения.

А. Верно 1, 2, 5.

Б. Верно 2, 3, 4.

В. Верно 1, 4, 5.

Г. Верно 1, 5.

 

14) Усиление 2 тона над аортой наблюдается при:

2) атеросклерозе аорты;

3) сифилитическом мезаортрите;

4) артериальной гипертензии;

5) стенозе устья аорты;

6) гипертрофии левого желудочка.

А. Верно 1, 2, 3.

Б. Верно 2, 3, 4.

В. Верно 3, 4, 5.

Г. Верно 2, 3, 4, 5.

Д. Все ответы верны.

 

15) Силу сопротивления артерии сдавлению отражают термины:

1. P. freguens.

2. P. deficiens.

3. P. mollis.

4. P. rarus.

5. P. durus.

А. Верно 1, 3.

Б. Верно 2, 5.

В. Верно 3, 5.

Г. Верно 4, 5.

Д. Верно 2, 3, 4, 5.

 

16) Мышечный компонент является составной частью:

а) 1 тона;

б) 2 тона;

в) 1 и 2 тона;

г) все ответы не верны.

 

17) Для 2 тона сердца справедливо высказывание:

1. Между 2 и 1 сердечными тонами короткая пауза.

2. Громче 1 тона в области основания сердца.

3. Не совпадает с верхушечным толчком.

4. Не совпадает с пульсом на сонных артериях.

5. Несколько ниже 1 тона.

А. Верно 1, 2, 3.

Б. Верно 2, 3, 4.

В. Верно 3, 4, 5.

Г. Верно 2, 3, 4, 5.

 

18) Ослабление 1 и 2 тонов сердца во всех точках аускультации наблюдается при:

1. Миокардите.

2. Дистрофии миокарда.

3. Кардиосклерозе.

4. Сосудистом коллапсе.

5. Экссудативном перикардите.

А. Верно 1, 2, 3.

Б. Верно 2, 3, 4.

В. Верно 3, 4, 5.

Г. Верно 1, 3, 4, 5.

Д. Все ответы верны.

 

19) Высоту пульса отражают термины:

1. P.durus.

2. P. magnus.

3. P. altus.

4. P. filiformis.

5. P. rarus.

А. Верно 1, 2, 3.

Б. Верно 2, 3, 4.

В. Верно 3, 4, 5.

Г. Верно 1, 3, 4, 5.

Д. Все ответы верны.

 

 

20) P. celer at altus наблюдается при:

а) острой сердечной недостаточности;

б) стенозе устья аорты;

в) недостаточности аортального клапана;

г) инфаркте миокарда;

д) мерцательной аритмии.

 

21) Точка проекции митрального клапана сердца на передней стенке грудной клетки:

а) на середине грудины на уровне прикрепления к ней 3 реберных хрящей;

б) в 2 межреберье слева у края грудины;

в) на середине линии, соединяющих место прикрепления хрящей 3 левого и правого 5 ребра;

г) место прикрепления 3 ребра к грудине слева;

д) все ответы не верны.

 

22) 2 тон состоит из:

1. Клапанного компонента.

2. Мышечного компонента.

3. Сосудистого компонента.

4. Предсердного компонента.

А. Верно 1, 2.

Б. Верно 2, 4.

В. Верно 1, 3.

Г. Верно 1, 2, 3.

Д. Все ответы верны.

23) Изменение свойств верхушечного толчка зависит от:

1. Сократительной функции желудочков сердца.

2. Физических свойств клапанов.

3. Давления в аорте, легочной артерии.

4. Свойств ритма сердца.

5. Свойств близлежащих к сердцу органов.

А. Верно 1, 2, 3.

Б. Верно 2, 3, 4.

В. Верно 3, 4, 5.

Г. Верно 1, 2, 4, 5.

Д. Все ответы верны.

24) Прекапилярный пульс Квинке наблюдается при:

а) стенозе устья аорты;

б) недостаточности аортального клапана;

в) стенозе митрального отверстия;

г) недостаточности митрального клапана;

д) недостаточности клапана легочной артерии.

 

25) P. filiformis отмечается при:

1. Острой сердечной недостаточности.

2. Массивной кровопотере.

3. Острой сосудистой недостаточности.

4. Митральной недостаточности.

5. Артериальной гипертензии.

А. Верно 1, 2, 3.

Б. Верно 2, 3, 4.

В. Верно 3, 4, 5.

Г. Верно 1, 2, 4, 5.

Д. Все ответы верны.

 

 

Эталоны ответов

 

1. А	2. В.	3. Г	4. Б	5. А
6. В	7. А	8. Г	9. Д	10. Г
11. В	12. Б	13. Б	14. А	15. В
16. А	17. Б	18. Д	19. Б	20. В
21. Г	22. В	23. Д	24. Б	25. А

 

Литература.

1. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. / А.Л. Гребенев. - М.: Медицина, 2001. С. 174-183, 195-199.

2. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней. / В.К. Милькаманович. – Минск, 1995. - С. 51-55, 225-230.

3. Пропедевтическая диагностика заболеваний органов кровообращения. – ГГМИ, 2000, - С. 22-26.

4. Довгялло, О.Г. Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней. Для мед. ин-тов. / О.Г. Довгялло и др. – Мн. Выш. шк.; 1986 – С. 123-132.

5. Лекционный материал.

 

Заведующий кафедрой, доцент Л.В.Романьков

 

Ассистент кафедры А.М. Решецкая

 

Дата

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса

по пропедевтике внутренних болезней

 

Тема: Аускультация сердца: сердечные тоны.

 

 

Время: 3 часа

 

 

Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы

Цель занятия

Научиться методике аускультации сердца.

Мотивация для усвоения темы

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной смерти в развитых странах. В России в 2000г. более половины умерших (55,3%) скончались от сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего от ИБС. Также болезни сердечно-сосудистой системы часто приводят к снижению работоспособности больных, требуют дорогостоящего обследования и лекарственной терапии. Метод обследования сердца – аускультация – несмотря на давность его применения (почти 200 летняя история этого метода исследования), абсолютно не утратил своего значения, является доступным, безопасным и высоко информативным, играет первостепенное значение в клинической диагностике большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы.

 

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать.

1. Внутрисердечную гемодинамику, фазовую структуру сердечного цикла.

2. Механизм образования тонов сердца.

3. Правила и порядок проведения аускультации сердца.

4. Причины изменения тонов сердца.

5. Характеристику «ритма перепела» и «ритма галопа».

Студент должен уметь.

1. Провести аускультацию сердца здорового человека.

2. Провести аускультацию сердца больного с сердечно-сосудистой патологией.

3. Интерпретировать результаты аускультации сердца больных с сердечно-сосудистой патологией.

 

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Топография сердца.

2. Кровоснабжение сердца.

3. Внутрисердечная и центральная гемодинамика.

4. Анатомия большого и малого кругов кровообращения.

3. Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Внутрисердечная гемодинамика, фазовая структура сердечного цикла.

2. Механизм образования I тона.

3. Механизм образования II тона.

4. Механизм образования III и IV тонов сердца.

5. Места проекции клапанов сердца на грудную клетку и точки их выслушивания.

6. Правила аускультации сердца.

7. Порядок аускультации сердца.

8. Характеристика тонов сердца при выслушивании верхушки сердца (митральный клапан) и основания мечевидного отростка (трехстворчатый клапан).

9. Характеристика тонов сердца при выслушивании основания сердца (клапана аорты и легочной артерии).

10. Точка боткина-Эрба (V точка аускультации сердца): локализация, предназначение.

11. Назовите изменения тонов сердца по громкости (ослабления, усиления) в точках аускультации. Механизм образования этих изменений.

12. Механизм образования щелчка открытия митрального клапана, систолического щелчка, перикардтона.

13. Характеристика ритма перепела, диагностическое значение его выявления.

14. Характеристика ритма галопа, диагностическое значение его выявления.

15. Назовите причины ослабления и усиления обоих тонов сердца.

16. Перечислите заболевания, при которых наблюдается ослабление I тона у основания мечевидного отростка.

17. Перечислите заболевания, при которых наблюдается усиление I тона у верхушки и у основания мечевидного отростка.

18. Перечислите заболевания, при которых наблюдается ослабление II тона над аортой и клапаном легочной артерии.

19. Перечислите заболевания, при которых наблюдается усиление (акцент) II тона над аортой и над клапаном легочной артерии.

20.Перечислите патологические состояния, при которых имеет место расщепление или раздвоение I тона, расщепление или раздвоение II тона.

 

 

Практическая часть занятия.

1. Проведение аускультации сердца здорового человека (см. ход занятия, п.6-11).

2. Проведение аускультации сердца больного с сердечно-сосудистой патологией (см. ход занятия, п.12-20).

Ход занятия.

В ходе занятия отрабатывается методика выполнения практических навыков (см. п.4) и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.