Основные теоретические и клинические концепции (Х.Когут, О.Кернеберг, Х.Спотниц)

 

Кохут Хайнц (1913–1981) – австро-американский психоаналитик, президент Американской психоаналитической ассоциации, основатель Я-психологии в современном психоанализе. Автор книг: «Анализ Я» (1971), «Восстановление Я» (1977) и др.

Согласно Кохуту, психическое выживание индивида требует наличия восприимчивых, эмпатических Я-объектов. Под Я-объектом понимается человек из близкого окружения, который субъективно переживается ребенком как обеспечивающий функцию поддержки, необходимую для консолидации опыта Я. По мнению Кохута, приобретение новых психических структур ребенком происходит посредством преобразующей интернализации. В этом процессе мать является для ребенка Я-объектом. Посредством «отзеркаливания» – то есть позитивной эмоциональной оценки проявлений жизнедеятельности ребенка, она поощряет его ощущать свое величие, чувствовать свое совершенство, а также формирует у него позитивный интернализованный родительский образ. Главная функция отца как Я-объекта состоит в том, чтобы быть для ребенка объектом идеализации. Как считает Кохут, «Матрицу для развития здорового Я ребенка создает способность Я-объекта отвечать точным зеркальным отражением, по крайней мере, время от времени; патогенным является не случайная несостоятельность Я-объекта, а ее или его хроническая неспособность отвечать адекватно, которая в свою очередь обусловлена его или ее собственной патологией в сфере Я... Здоровый в психологическом отношении взрослый сохраняет потребность в зеркальном отражении Я объектами Я (точнее говоря, объектами его любви), и он сохраняет потребность в объектах для идеализации».

Кохут определял психоанализ как психологию сложных психических состояний, информация о которых собирается с помощью интроспективно-эмпатического погружения аналитика во внутреннюю жизнь пациента. Непосредственным следствием строгой приверженности Кохута этой установке стал акцент Я-психологии на центральном положении опыта Я в психологическом развитии. Подобный акцент содействовал отказу от мотивационного главенства инстинктивных влечений в пользу аффектов и аффективных переживаний.

Однако данный вывод никогда не был сделан самим Кохутом из-за его теоретических взглядов. Дело в том, что, согласно Я-психологии Кохута, Я состоит из двух основных составляющих – ядерных амбиций и направляющих идеалов, – проистекающих из трансформаций и интернализаций в процессе развития соответственно отзеркаливающих и идеализирующих функций Я-объекта, и между этими двумя полюсами осуществляется постоянный ток психологической активности («дуга напряжения») – источник мотивации основных жизненных устремлений личности. Данная концепция «дуги напряжения» Кохута во многом напоминает гидравлическую механистическую модель разрядки влечений Фрейда и не способна адекватно описывать мотивационно обусловленное поведение индивида. Поэтому мы согласны с точкой зрения авторов интерсубъективного подхода в психоанализе, которые считают, что «концепция дуги напряжения как мотивационного конструкта является возвратом к механистическому мышлению, напоминая гидравлику классической теории влечений. Как и влечения, дуга напряжения недоступна эмпатии и интроспекции. С эмпатически-интроспективной точки зрения амбиции и идеалы могут быть концептуализированы как системы аффективных смыслов, которые, по сути, являются мотивационными, что делает концепцию дуги напряжения излишней».

Следует подчеркнуть, что развитие Я-психологии Кохута было связано с его неудовлетворенностью классической аналитической техникой интерпретации интрапсихических эдиповых конфликтов. Это часто приводило аналитиков к неправильному пониманию состояния пациента, например, когда апатия отверженного Я расценивалась как обусловленная чувством вины пациента из-за его деструктивных импульсов. Кроме того, хотя техника нейтральности, предписываемая классическим психоанализом Фрейда, часто была крайне фрустрирующей, придерживающиеся ее аналитики рассматривали возникающие гневные реакции пациента как проявления агрессивного сопротивления аналитической процедуре, а не как артефакты, вызванные их отношением к пациенту. Сам же Кохут считал, что пациенты прежде всего нуждаются в целостности, поддержке, нарциссической безопасности. Поэтому он выступал за свободное проявление эмоций терапевтом, а также считал важным состояние незащищенности терапевта, считая его необходимой предпосылкой эмпатии. «Сопереживая клиенту, – писал Кохут, – мы открываем себя такими, какими он видит нас. Конечно, это не совпадает с нашим видением самих себя, ведь мы здесь не для того, чтобы сопереживать себе, но сопереживать клиенту. А сопереживать клиенту, когда он видит нас в худшем свете, очень тяжело, и – очень терапевтично».

По мнению Кохута, классическая теория и психоаналитическая концепция человека остаются верными, хотя и в пределах некоторой четко очерченной области структурного конфликта и структурного невроза. При этом он считан технические наработки классического психоанализа – метод свободных ассоциаций и толкование сопротивления – всего лишь вспомогательными средствами, служащими интроспективному и эмпатическому методам наблюдения, которые не годятся для описания более архаических состояний пациента. Поэтому Кохут предложил новое определение психоанализа как психологии «сложных психических состояний, которая с помощью постоянного интроспективно-эмпатического погружения наблюдателя во внутреннюю жизнь человека собирает свои данные, чтобы их объяснить».

Однако интроспективное эмпатическое наблюдение Кохута также не было свободно от субъективности, ибо на место прежней оценки проявлений инстинктивных влечений он поместил регуляцию отношений с Я-объектом, который понимался в соответствии с теорией нарциссизма. В своей теории Кохут преувеличивал патогенное воздействие родителей и преуменьшал внутренний потенциал и активность младенца, который выглядел пассивной жертвой действующих извне сил. Кроме того, клинически не подтвердились представления Кохута о том, что патология развития в одной системе останавливает развитие в других системах.

Большие сомнения вызывают теории развития, основанные на обобщенных гипотезах о детских источниках взрослой психопатологии. По словам известного финского теоретика психоанализа В.Тэхкэ, такие теории являются скорее плодом фантазии аналитиков. К слову сказать, сходные эмпатическо-интроспективные методы исследования привели Кляйн и Кохута к совершенно различным реконструкциям раннего детства. Однако ни последователи Кляйн, ни последователи Кохута не сделали из этого факта соответствующих выводов о влиянии собственной точки зрения аналитика на получаемые им выводы. Такое положение дел дало возможность А.М.Руткевичу писать о том, что «наблюдения аналитика не являются интерсубъективными: вместе со сменой аналитика... может радикально поменяться диагноз, толкование симптомов и сновидений пациента».

Также не подтвердились представления Кохута о том, что деструктивность представляет собой примитивный продукт дезинтеграции. В то же время Кохут открыл важное значение регуляции благополучия и безопасности как иерархически более значимых факторов, чем реализация отдельных влечений. Весьма ценно его утверждение о том, что отнюдь не интерпретация исцеляет пациента. В частности, он подчеркивал, что благодаря многочисленным процессам интернализации различных аспектов образа аналитика происходит наращивание психологической структуры пациента. Крайне перспективным оказалось также его суждение о том, что состояния младенца, существующие до достаточного созревания аппаратов центральной нервной системы, должны описываться скорее в терминах увеличения и снижения напряжения, а не в терминах фантазий, доступных вербализации, как это имело место у Кляйн.

О́тто Фри́дманн Ке́рнберг (родился в 1928 году, в Вене) — один из крупнейших и наиболее известных современных психоаналитиков. Отто Кернберг — один из крупнейших специалистов в области тяжёлых расстройств личности, лежащих в «промежутке» между неврозом и психозом и ставших доступными для психоаналитической терапии, в том числе и благодаря его личным усилиям. Одним из путей расширения клинического спектра психоанализа, в частности, его применения к пациентам с тяжелыми расстройствами личности, стала разработанная Кернбергом психоаналитическая экспрессивная психотерапия, позволившая за счет отклонения от некоторых параметров классической психоаналитической техники добиваться хороших результатов в лечении таких пациентов.

Им разработана современная психоаналитическая теория личности, вкратце заключающаяся в том, что «Я» человека состоит из различных репрезентаций (образов, проявлений) себя и своих объектов (прежде всего близких людей) и связывающих их аффективных состояний.

Кернберга очень интересуют вопросы патологического нарциссизма, который иногда превращается у него в отдельную структурную категорию патологии, наряду с тремя упомянутыми. Его также интересуют вопросы агрессии, деструктивности и ненависти и, одновременно, любви и сексуальности в норме и патологии. Он также озабочен вопросами классификации психических расстройств.

Отто Кернберг стал классиком при жизни, разработал новый подход внутри психоанализа и новый взгляд на лечение пациентов с нарциссическими и пограничными личностными расстройствами, его работы вошли во многие учебники.

Hyman Spotnitz (September 29, 1908 – April 18, 2008) was an American psychoanalyst and psychiatrist who pioneered an approach to working psychoanalytically with schizophrenics in the 1950s called modern psychoanalysis. He also was one of the pioneers of group therapy.

Spotnitz's treatment approach emphasizes the development of the narcissistic transference in which the patient relates to the therapist as if he were part of his own mind, rather than a separate person. He theorizes that most neuroses and severe mental illnesses originate in the preoedipal period, before the development of language. The transference that develops with these patients then is largely enacted nonverbally through behavior, symptoms, symbolic communications and, importantly, the transmission of feeling states, otherwise known as induced feelings. Spotnitz feels that the "narcissistic defense" is central to most mental disturbances and is characterized by self-hate rather than self-love. Aggression is directed towards the self in order to protect the object. Treatment then emphasizes helping patients to better metabolize their aggressive drives, by gradually being able to express their aggression in treatment. Spotnitz emphasized initially joining with the patient's resistance, rather than challenging, and using the countertransference feelings of the therapist to help understand the patient. His central focus on the objective, and hence clinically useful nature of the therapist's countertransference was later taken up by self psychology and intersubjective approaches to psychoanalysis. Also foreshadowing later developments in other schools (as did schools in the U.K. that preceded him,) Spotnitz's approach to the analyst's interventions are primarily intended to provide an emotional-maturational communication to the patient, rather than to promote intellectual insight. With this technique he was able to cure many patients previously deemed incurable by the psychoanalytic world.

Group Therapy. Spotnitz began developing modern psychoanalysis and psychoanalytic group therapy during the time he served as consulting psychiatrist at the Jewish Board of Guardians in the mid-1940s and 50’s. His closest students and collaborators at the time were Yonata Feldman and Leo Nagelberg.^[1] The work centered on developing a new psychotherapeutic method for the treatment of narcissistic disorders, starting with schizophrenia and borderline conditions. The caseworkers who were employed by the JBG found that Spotnitz’s supervision helped them to achieve excellent results in treating severely emotionally disturbed children and their families. They were the first to embrace the school that came to be known as Modern Psychoanalysis: Evelyn Abrams, Leslie Rosenthal, Sidney and Shirley Love, and others. These early followers became the first teachers and supervisors.

Spotnitz was also one of the first psychoanalysts to advocate the use of groups. His approach to group treatment, also originally developed with schizophrenic clients, emphasized the therapist's use of his or her feelings induced by the group, and joining and reflecting rather than directly challenging group resistances. Spotnitz's work in psychoanalytic group therapy and in modern psychoanalysis in general has been continued and furthered by many others. Spotnitz focused on analysis of group resistances rather than individual resistances. He is the honorary president of more than 10 psychoanalytic institutes throughout the United States.