Схарактеризуйте загальні вимоги до оформлення медичної документації та принципи формування клініко-експертного функціонального діагнозу при направленні хворих на мсек.

Згiдно з "Положениям про медико-соцiальну експертизу", затвердженого Кабiнетом Miнicтpiв України від 22 лютого 1992 року за No83 медико-соцiальнiй експертизі пiдлягають особи, якi втратили здоров‘я внаслiдок захворювання, травм або природжених дефектів, якi обмежують їх життедiяльнiсть (роздiл I п.2).

Експертне рiшення, що виноситься МСЕК є пiдсумком спiльної дiяльностi ЛПЗ та МСЕК. Його якiсть,обгpyнтованiсть залежать вiд якостi спiльної роботи на етапах ЛКК i МСЕК Виходячи з цього, можна видiлити низку вимог та умов.На етапi лiкувально-профiлактичного закладу.Вiдповiдно до пунктiв 23, 24 роздiлу IV«Положения про медико-соцiальну експертизу», на ЛПЗ покладається обов‘язок повного, всебiчного обстеження хворого, що підтверджує cтiйкий або незворотнiй характер захворювання: «Медико-соцiальна експертиза повинна проводитися пiсля повного i всебічного медичногo обстеження, проведення необхiдних дослiджень, встановленняклiнiко-функцiонального дiагнозу, соціально-психологiчного діагнозу, професiонально-трудового прогнозу, отримання результатiв відно в ного лiкyвання, соцiально-трудової реабiлiтації та інших даних, що підтверджують cтiйкий або безповоротний характер захворювання».

Одним з основних документiв, що використовуються МСЕК при винесеннi експертного рiшення,є«Направлення на МСЕК» (ф.088/о)(додаток No 1). В «Направленнi на МСЕК» повиннi бути чiтко викладенi данi,що клiнiчно та параклiнiчно обґрунтовують необхiднicть вирiшення питань про встановлення групи інвалідності.При направленнi на МСЕК хворого з вперше встановленим дiагнозом, повинно бути проведене необхiдне лiкування у стацiонарних умовах; виписка з icторії хвороби повинна бути додана до форми 088/о.В стаціонарі необхідно провести:–об‘єктивну реєстрацiю основних проявiв захворювання, а також пара клінічні дослiдження, що пiдтверджують діагноз iуточнюють його функцiональну частину;–реєстрацiю всіх супутнiх захворювань з формулюванням дiагнозів вiдповiдно до прийнятих сучасних класифікацій iвiддзеркалення ступеня функцiональних порушень.На перше мiсце виноситься дiагноз, що дає пiдставу для встановлення iнвалiдностi. Всі супутнi дiагнозипониннi бути оформленiвiдповiдно до вимог медико-соцiальної експертизи.Особливо важлива функція по експертизі стійкої втрати працездатності в ЛПЗ відводиться ЛКК.

Завдання ЛКК:

1) контроль правильності встановлення дiагнозу;

2) контроль якостi обстеження;

3)контроль якостi лiкування у кожному конкретному випадку;

4) аналіз ефективності лiкування;

5) встановлення наявності ознак інвалідності;

6) дотримання єдиних iз МСЕК принципів обстеження та дiагностичних висновків, ЛКК несе юридичну відповідальність за достовiрнiсть даних, представлених у формi 088/о та якiсть оформлення іншої медичної документації.

Типовi помилки ЛКК при направленнi хворих до МСЕК:

1)вiдсутнiсть повного параклiнiчного обстеження cyпутньої патології;

2) вiдсутнiсть повного обсягу лiкування;

3) вiдсyтнicть ознак iнвалiдиотi;

4) відсутність облiку соцiальних критepіїв;

5) невикористовування раціонального працевлаштування, перепрацевлаштування, профорiєнтації до направлення хворих на МСЕК;

Дефекти в заповненні посильної документацiї до МСЕК можуть викликати:

1) необхiднiсть дообстеження;

2) вiдмови у визначеннi iнвалiдностi;

3) винесення МСЕК неадекватних трудових рекомендацiй;

4) невиправдане подовження термінів експертизи;

5) збiльшення кiлькостi обгpунтованих скарг та звернення хворих.

ЗавданняМСЕК при прийомi документiв:

1)контроль повноти обстеження в ЛПЗ;

2) контроль формулювання дiагнозiввЛПЗ;

3) контрольякостi «Направлення на МСЕК».

Оформлення Направлення на МСЕК.

Бланки«Направлення на МСЕК» (ф. No 088/о) виготовляються органами охорони здоров‘я, зберігаються в лікувально-профілактичних закладах і повинні точно відповідативстановленій формі (ф. No 088/о), що затверджена МОЗ України.

«Направлення на МСЕК» (ф. No 088/о) заповнюється членами ЛКК і затверджується головою ЛКК

В «Направленні на МСЕК» (ф. No 088/о) відображаються наступні дані:

Пункт1.

Прізвище, ім‘я, по батькові (повністю).

Пункт2.

Датанародження.

Пункт3.

Стать.

Пункт4.

Повна адреса проживання хворого.

Пункт5.

При повторному переогляді вказується група інвалідності.

Пункт6.

Місце роботи (вказується організація, завод і т.д., а також відділ, цех і т.д.).

Пункт 7.

Адреса місця роботи.

Пункт8.

Основна професія (спеціальність), посада при направленні на МСЕК.

Пункт9.

Назва ЛПЗ, який направляє хворого на МCEK.

Пункт10.

3якого часу хворий знаходиться під наглядом даного ЛПЗ.

Пункт 11.

Динаміка перебігу захворювання, що призводить до зниження працездатності. Припервинному освідченні відображаються початкові симптоми захворювання, час їхвиникнення, особливості перебігу патологічних процесів на всіх стадіях розвитку захворювання. Обов‘язково відмічаються дати загострення захворювання, проходження амбулаторного і стаціонарного лікування та їх результати. При повторному освідченні на МСЕК, в обов‘язковому порядку, відображається динаміка захворювання за період відчасу попереднього освідчення.

Пункт12.

Кількість днів тимчасової непрацездатності по хворобі за останні 6 місяців. Вказується, зякого по яке число і місяць знаходився на листку непрацездатності і з приводу якого захворювання. Відмічаються тільки дні, пропущені по тимчасовій непрацездатності. Якщо листок непрацездатності видавався дляпродовження санаторно-курортного лікування, це також відмічається.

Пункт 13.

Зміни професії хворого за останній рік (наприклад, водій–сторож, вантажник–вахтер іт.п.), а також умови, в яких він працював (запиленість, токсичні або подразнюючі речовини, шум, вологість приміщення, характер роботи, додаткові навантаження і т.п.). Вказується також, чи сприяли дані умови зниженню працездатності хворого, чи переводився хворий за висновком ЛКК в інші умови праці за останній рік. При первинному направленні хворого на МСЕК необхідно вказати не тільки зміни професії за останній рік, але і професійний маршрут за увесь період його трудової діяльності.

Пункт 14.

Дані поглибленого об‘єктивного обстеження хворого, в які включаються записи лікарівосновних спеціальностей–терапевта, хірурга, невропатолога, а при необхідності і інших спеціалістів (окуліста,отоларинголога, психіатра, уролога, гінеколога та ін.). Незалежно від локалізації патологічного процесу детально характеризується функціональний стан органів дихання, кровообігу, травлення, опорно-рухового апарату, нейропсихічної сфери і інших органів та систем хворого.

Пункт15.

Результати рентгенологічного обстеження (рентгеноскопії або рентгенографії, томографії:органів грудної клітки, а при необхідності шлунково-кишкового тракту, трубчатих кісток, черепа та ін.).

Пункт16.

Дані лабораторних досліджень загального і біохімічного аналізу крові та сечі, а в потрібних випадках–аналізів шлунково-кишкового вмісту і ін. в залежності від характеру захворювання.

Пункт 17.

Діагноз при направленні на МСЕК.

Діагноз вф. 088/о повинен бути комплексним, звідображенням всіх його компонентів. На перше місце повинен бути винесений діагноз основного захворювання, його нозологічна форма, як етіопатогенетична структура, яка визначає наступні патофункціональні зміни органів і систем організму таособистості в цілому.

17.1.Основне захворювання–це те захворювання, яке в першу чергу обумовлює найбільш тяжкий клінічний прояв, ускладнення, загрозу для життя, яке привело до найбільшого ступеня зниження життєдіяльності і несприятливого прогнозу. Компоненти основного захворювання:

етіологічний–характеризує особливості нозологічної форми хвороби, обумовленої її причиною;

патогенетичний–характеризує особливості патогенезу хвороби та її ускладнень;

морфологічний–відображає сутність і локалізацію основних патологічних змін в органах ітканинах.

17.2.Ускладнення захворювання.Часто буває складно розрізнити клінічні прояви основного захворювання і ускладнення:

патогенетичне ускладнення: структурно-функціональне пошкодження, яке є прямим патогенетичним наслідком основного захворювання;

приєднане ускладнення (його головною ознакою є етіологічна самостійність, відносна незалежність від захворювання, ускладненням якого воно є).

Загальна ознака усіх ускладнень: вони виникають після того, як виникло основне захворювання, і мають суттєвий вплив на його перебіг і закінчення.

17.3. Супутні захворювання–це захворювання, які є в організмі, кожне з яких окремо не викликає серйозних функціональних порушень і не являє небезпеки для життя і зниження працездатності, але, поєднуючись між собою викликають тяжкі зміни в організмі.

Всі діагнози оформляються з використанням сучасних класифікацій, з обов‘язковим відображенням функціональних зрушень в органах і системах. Діагноз у формі No 088/о повинен розкривати зміст хвороби, його формулювання повинно бути ясним, чітким і зрозумілим не лише медичним працівникам, а також працівникам прокуратури і слідчих органів.

Слід також пам‘ятати, що клінічні діагнози в виписках із історії хвороби стаціонарного хворого відображають конкретну ситуацію за період перебування хворого в стаціонарі, а клініко-експертний діагноз у ф.088/о характеризує перебіг захворювання за весь термін спостереження за хворим (при первинному представленні на МСЕК) і за проміжок часу між оглядами МСЕК (при повторному направленні на МСЕК).

Пункт18.

Підстави для направлення хворого на МСЕК (наявність ознак інвалідності припервинному або повторному направленні; дострокове переосвідчення в зв‘язку з погіршенням стану здоров‘я,продовження захворювання, коли хворий звільняється від роботи за лікарняним листком 4 місяці підряд, або 5місяців протягом останніх 12 місяців, а при наявності туберкульозу–10 місяців.

«Направлення на МСЕК» датується, підписується головою і членами ЛКК, завіряється печаткою даного ЛПЗ. Крім підписів повинні вказуватися і прізвища усіх лікарів ЛКК.

При проведенні спеціальних обстежень, які потребують додаткового описання (електрокардіограма, дослідження крові, сечі на вміст цукру, томографія та ін.) або висновок відповідних спеціалістів також додаються до «Направлення на МСЕК».

У Повідомленні лікарської установи про рішення МСЕК (ф. No 088/о)заповнюються(додаток No 3):

●Пункт1.

Назва лікарської установи, куди направляється повідомлення і її адреса.

●Пункт 2.

Прізвище, ім‘я,по батькові хворого.

●Пункт 3.

Датанародження.

●Пункт4.

Датаогляду МСЕК

●Пункт5.

Номер акта освідчення.

●Пункт6.

Діагноз МСЕК.

●Пункт7.

Висновок МСЕК.

●Пункт8.

Рекомендації з соціально-трудової реабілітації.

●Пункт9.

Рекомендації з медичної реабілітації.Вказується дата відправлення. Повідомленняголові ЛКК.Повідомленняпідписується головою МСЕК і скріплюється печаткою.Повідомлення в ЛПЗ відсилається в 3 денний термін після засідання МСЕК.

Акт огляду у МСЕК (ф. No 157/о)(додаток No 2) є основним експертним документом, на основі якого видається Довідка МСЕК і витяг з Акту для оплати інваліду пенсії і визначення інших пільг.

Лікарі МСЕК повинні детально заповнювати всі розділи Акту огляду тільки під час засідання комісії,попереднє заповнення забороняється.

Акт огляду нумерується і датується (місяць пишеться прописом). Номер Акту огляду відповідаєпорядковому номеру книги протоколів засідань МСЕК, тобто протягом року повинно бути стільки номерів актів,скільки проведено за рік оглядів.

В Акті відображаються наступні дані: яка МСЕК (район, місто, область) і з якого лікувально-профілактичного закладу проводиться огляд; первинний або повторний огляд у МСЕК.На основі паспорта записується прізвище, ім‘я, по батькові хворого, рік народження і адреса постійногомісця проживання. Вказується освіта. Детально описується професійний маршрут. Перераховуються вхронологічному порядку всі роботи і професії до і після встановлення інвалідності. Проф. маршрути до інвалідності заповнюються тільки при первинному огляді, а після встановлення інвалідності-з моменту останнього огляду.Після уточнення головою МСЕК вказується основна професія хворого (професія, отримана шляхом спеціальної освіти, або в якій виконувалась довгий час найбільш кваліфікована робота). Вказується останнє місце роботи і посада. Якщо хворий припинив працювати, то відмічається за якої причини. Записуються також матеріально-побутові умови хворого і склад його сім‘ї. При цьому характеризуються житлові умови, наявністьприсадибної ділянки, кількість непрацездатних членів сім‘ї і інші дані. Забороняються записи із слів хворого,записи проводяться тільки на підставі офіційних документів. При огляді записуються всі скарги хворого, як по основному, так і по супутніх захворюваннях.

Анамнез повинен відображати характер і динаміку основного захворювання з моменту його виникнення, а також як впливає захворювання на трудову діяльність хворого. В окремих випадках приводиться анамнез життя хворого, або дані про супутні захворювання. При описанні установки хворого необхідно відобразити намір, з яким він з‘явився на МСЕК («продовжувати роботу в спеціально створених умовах, або перевести на інвалідність», «продовжувати свою роботу після доліковування, перебуваючи на ЛН», «змінити роботу», «залишити роботу» і т.п.).

В результати додаткових обстежень вносяться:

а)результати основних аналізів крові і сечі, а при необхідності також аналізи мокроти, шлунково-кишкового вмісту і ін.;

б) висновок рентгенолога про стан органів грудної клітки (серця, легень) і в потрібних випадках інших органів і систем (шлунково-кишкового тракту, кісткової системи і ін.);

в) найбільш інформативні показники для вирішення питання працездатності. Наприклад: опис частоти і характеру нападів при епілепсії, динамічне спостереження артеріального тиску при гіпертонічній хворобі і т.п.);

г) результати електрокардіографії, бронхоскопії, цистоскопії, ректороманоскопії або інших досліджень.

Експерт-терапевт заповнює Акт після проведення детального огляду хворого, пальпаторного,перкуторного і аускультативного дослідження, стану його внутрішніх органів. У всіх випадках для функціональної характеристики діагнозу терапевта застосовуються доступні у МСЕК методи функціональної діагностики (вимірювання артеріального тиску, дослідження реакцій серцево-судинної і дихальної системи на фізичне навантаження, спірометрія і інші функціональні проби).

Експерт-хірург проводить дослідження опорно-рухового апарату та, при необхідності, інших органів і систем, детально записує отримані дані.Особливо детальними повинні бути його записи про наявність хірургічних захворювань або тілесних дефектів. Для функціональної характеристики ураженого органу хірург також проводить дослідженняфункціональних можливостей даного органу або частини тіла (динамометрія, вимір об‘ємів рухів суглобів за допомогою кутоміра і т.п.).

Експерт-невропатолог записує результати, отримані при дослідженні нервової системи хворого: стану черепно-мозкової іннервації, рухів, чутливості, рефлексів (зіничні, сухожильні, шкірні); звертається особливаувага на наявність патологічних рефлексів. Одночасно невропатолог досліджує в доступній мірі і описує стан психіки хворого. В тому ж розділі вносяться дані обстеження психіатра, якщо такий консультував хворогоамбулаторно або в стаціонарі. Всі експерти детально характеризують стан обстежених органів і систем хворого, не залежно від патологічного процесу.Забороняються такі відписки, як: «зі сторони внутрішніх органів змін немає», «неврологічний статус унормі», «хірургічної патології не виявлено» і ін.

Кожен лікар МСЕК особисто заповнює Акт огляду(по своєму профілю) і підписує приведені ним об‘єктивні дані.

В розділ "Дані лікарів інших спеціальностей" вносяться, при необхідності, результати дослідження окуліста, оториноларинголога, уролога,ендокринолога та інших спеціалістів, які не входять до складу МСЕК.

Значення має опис функціонального стану того чи іншого органа, (системи): при захворюваннях органа зору вказується гострота зору з корекцією і без неї, переносимість корекції, ступінь звуження поля зору і т.п.; при захворюванні органа слуху відмічається точно ступінь зниження слуху і т.п.

Розділ «Діагнози МСЕК» заповнюється в загальноприйнятих класифікаціях. Першим виноситься діагноз основного, інвалідизуючого захворювання (дефекту), далі–діагнози супутніх захворювань. Діагноз повинен повністю підтверджуватись даними, які описані в Акті огляду. Патофункціональний клінічний діагноз усіх захворювань (дефектів) хворого є основою експертного висновку. Діагноз повинен відображати ступінь функціональної недостатності досліджуваної системи організму. У випадках захворювань, які перебігають нападоподібно, описується їх частота, та характер нападів.

Винесення рішень МСЕК регламентується «Положенням про медико-соціальну експертизу» від22.02.1992р. No83 та ―Інструкцією про встановлення груп інвалідності від 07.04.2004р. No 183.Залежно від ступеня обмеження життєдіяльності встановлюють І, II, III групу інвалідності.

Рішення про інвалідність базується на оцінці комплексу клінічних, психологічних, соціальних і професійних факторів. При цьому враховується характер захворювання, ступінь порушення функцій організму, ефективність лікування та реабілітаційних заходів, стан компенсаторно-адаптаційних можливостей організму, клінічний та трудовий прогноз, здатність до соціальної адаптації, потреба в різних видах соціальної допомоги, особисті установки, конкретні умови і зміст праці, освіта та професійна підготовка, вік, необхідність працевлаштування та інше. З метою об‘єктивної оцінки стану здоров‘я і ступеня соціальної адаптації, при огляді у МСЕК в кожному випадку проводиться опитування хворого, аналіз необхідних документів, комплексний огляд всіх систем організму, вивчення даних лабораторних та функціональних методів дослідження. Звертається увага на соціально-побутові умови особи, яка оглядається, її установки, економічний стан у районі мешкання, вивчається можливість соціальної адаптації. Огляд базується на принципі медичної етики і деонтології. Діагнози МСЕК повинні містити в собі повноцінну функціональну характеристику захворювання згідно з сучасними класифікаціями. Важливо також, щоб у висновку МСЕК були охарактеризовані такі критерії обмеження життєдіяльності, як: здатність до навчання, спілкування, орієнтації, контролю за своєю поведінкою,пересування, самообслуговування та участі в трудовій діяльності.

Рішення обласних, центральних міських медико-соціальних експертних комісій (у тому числі при огляді в складних випадках) приймаються більшістю голосів членів комісії. При рівності голосів голос голови комісії є вирішальним. Член комісії, не згодний з прийнятим рішенням, викладає свою окрему думку в письмовому вигляді,яка додається до Акту огляду. При наполяганні цього члена комісії акт огляду надсилається до МОЗ України.

Датоювстановлення інвалідності вважається день надходження до медико-соціальної експертної комісії документів, необхідних для огляду хворого.

Інвалідність встановлюється до першого числа місяця, наступного за місяцем, на який призначено черговий переогляд хворого.