Медицинское страхование: сущность, законодательная база, пути совершенствования

Основой развития системы здравоохранения в Российской Федерации является модель медицинского страхования.

Медицинское страхование — вид социального страхования, являющийся формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Его целью является гарантия гражданам России при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирования мероприятий по профилактике заболеваний. Объектом медицинского страхования является страховой риск.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программ ОМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских или иных услуг сверх установленных программами ОМС. Это страхование носит добровольный характер и заключается индивидуально.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая (заболевание, травма, отравление). В качестве субъектов страхования выступают: гражданин, страхователь, страховщик, медицинская организация.

Страхователями при ОМС в Российской Федерации являются: для работающего населения работодатели, для неработающего населения — органы государственной власти и местного управления.

Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью и (или) предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

Страховщиками выступают: Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования; страховые медицинские организации — юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) па право заниматься медицинским страхованием. Федеральный фонд медицинского страхования является некоммерческой организацией, реализующей базовую программу ОМС, а также полномочия Российской Федерации и ее субъектов в указанной сфере.

Основные принципы медицинского страхования: 1) два источника финансирования — государственный бюджет и страховые взносы, а также доходы от временно размещенных средств; 2) сохранение порядка управления, модернизация системы управления; 3) обязательный принцип страхования; 4) заинтересованность населения в сохра-

— модернизация здравоохранения, направленная на укрепление материально-технической базы медицинских организаций, внедрение современных информационных технологий, обеспечение выполнения стандартов и порядков оказания медицинской помощи;

- улучшение состояния здоровья детей и матерей;

- обеспечение качественными и безопасными лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения;

— профилактика болезней и других угрожающих жизни и здоровью состояний.

Запущенная с 2011 г. реформа системы ОМС предполагает, что именно эта система возьмет на себя основную ответственность по предоставлению населению медицинской помощи. При этом за счет средств системы ОМС планируется финансово обеспечить оказание населению не только первичной медико-санитарной, специализированной медицинской помощи, но и в перспективе — скорой медицинской и высокотехнологичной специализированной медицинской помощи.

Кроме того, с 2013 г. за счет средств ОМС было оплачено оказание медицинской помощи в медицинских организациях по полному тарифу, а также ряда направлений приоритетного национального проекта "Здоровье" (выплаты врачам и средним медицинским работникам первичного звена здравоохранения, расходы по родовому сертификату, диспансеризация подростков до 14 лет, оказание медицинской помощи детям с малой массой тела при рождении и пр.).

Следует особо подчеркнуть, что потребность здравоохранения в государственных финансовых ресурсах значительно возрастает в связи с реализацией региональных программ модернизации здравоохранения в субъектах РФ и программы модернизации федеральных медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь населению, за счет: ремонта и ввода в действие новых зданий и сооружений, приобретения и установки нового медицинского оборудования и техники; увеличения численности работников здравоохранения, повышения уровня оплаты труда; внедрения информационных технологий; внедрения стандартов и порядков оказания медицинской помощи.

Одним из направлений модернизации здравоохранения является внедрение стандартов медицинской помощи тельного медицинского страхования, включая законодательное закрепление доходных источников и расходных обязательств;

— введение страховых взносов на обязательное медицинское страхование по единому тарифу для всех работодателей и индивидуальных предпринимателей;

— введение предельного размера годового заработка, на который начисляются страховые взносы;

- установление единых требований к определению размера взносов субъектов РФ на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

- создание эффективной системы выравнивания финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на основе минимального подушевого норматива территориальной программы государственных гарантий;

— повышение ответственности страховых медицинских организаций при введении одноканальной модели финансирования организаций системы здравоохранения, участвующих в обязательном медицинском страховании; поэтапный переход к эффективным способам оплаты медицинской помощи на основе обоснованных тарифов в зависимости от качества ее оказания и объемов;

- создание системы управления качеством медицинской помощи;

формирование конкурентной модели обязательного медицинского страхования с созданием условий для выбора застрахованным страховщика и медицинской организации, а также обеспечение населения доступной информацией о деятельности страховщиков и медицинских организаций;

— создание условий для участия медицинских организаций различных организационно-правовых форм в обязательном медицинском страховании.

Третья задача — повышение эффективности системы организации медицинской помощи, в том числе:

— обеспечение доступности для населения эффективных технологий оказания медицинской помощи на всех ее этапах; развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи и повышение роли профилактического лечения лиц, состоящих в группе риска по социально значимым заболеваниям; совершенствование службы скорой медицинской помощи и развитие санитарно-авиационной скоответственности работников здравоохранения, рискующих причинить вред своему здоровью при выполнении служебных обязанностей;

- расширение хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений;

- совершенствование механизмов участия государственных медицинских учреждений, подведомственных различным федеральным органам исполнительной власти, в обязательном медицинском страховании и реализации государственных гарантий;

- использование проектного метода для совершенствовании организации медицинской помощи (реализация пилотных проектов в регионах), тиражирование накопленного опыта эффективных преобразований в указанной сфере;

- оптимизация соотношения врачебного и среднего медицинского персонала.

Четвертая задача — улучшение лекарственного обеспечения граждан, в том числе:

- повышение доступности для граждан лекарственных средств при проведении амбулаторного лечения на основе сочетания государственных программ лекарственного обеспечения и медицинского страхования граждан; обеспечение полного цикла производства на территории Российской Федерации стратегически необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения;

- определение перечня лекарственных средств, предоставляемых бесплатно или с частичной оплатой за счет средств обязательного медицинского страхования;

- совершенствование государственного регулирования цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, предоставляемые гражданам в системе здравоохранения.

Пятая задача — информатизация системы здравоохранения, в том числе:

- развитие информатизации системы здравоохранения, включая внедрение электронного документооборота в медицинских организациях;

- создание медицинского информационного и образовательного ресурса.

Шестая задача — развитие медицинской науки и инноваций в сфере здравоохранения, повышение квалификации

Решение указанных задач позволило улучшить здоровье и качество жизни населения. Снизился уровень смертности от болезней системы кровообращения, от несчастных случаев, отравлений и травм, значительно улучшились показатели снижения младенческой и материнской смертности, уменьшилась заболеваемость социально значимыми заболеваниями.

Улучшение показателей здоровья населения и деятельности организаций системы здравоохранения будет обеспечиваться на основе постоянной модернизации технологической базы отрасли, развития медицинской науки и образования, улучшения кадрового состава.

Для достижения запланированных показателей предусматривается до 2020 г. увеличить долю государственных расходов на систему здравоохранения в валовом внутреннем продукте с 3,6% до не менее 5,2—5,5%. С учетом различий в паритете покупательной способности рубля и валют других стран доля государственных расходов на систему здравоохранения в валовом внутреннем продукте составит около 10—11%, что сопоставимо с показателями передовых иностранных государств.