Патогенные микроорганизмы и «защита хозяина»

Классические возбудители ИЭ (S. aureus, Streptococcus spp., и Enterococcus spp.) обладают общей способностью адгезироваться на поврежденных клапанах, индуцировать локальную прокоагулянтную активность и формировать инфицированные вегетации, в которых они смогут сохраниться и выжить. Они оснащены многочисленными поверхностными детерминантами, которые играют роль посредников при присоединении к молекулам матрицы хозяина, присутствующим на поврежденных клапанах (например, фибриноген, фибронектин, белки тромбоцитов) и стимулируют активацию тромбоцитов. После колонизации, адгезированный возбудитель должен избежать защитной реакции хозяина. Грамположительные бактерии устойчивы к комплементу. Однако они могут стать мишенью для бактерицидных белков тромбоцитов (ББТ), которые производятся активированными тромбоцитами и уничтожают микробы путем разрушения их плазматической мембраны. Бактерии, извлеченные у пациентов с ИЭ устойчивы к ББТ–индуцированному киллингу, тогда как аналогичные бактерии, полученные у пациентов с другими типами инфекции – восприимчивы. Таким образом, избежание ББТ–индуцированного киллинга является типичной характеристикой ИЭ, вызванного инфекционным агентом.

 

Превентивные меры

 

Современные рекомендации по профилактике ИЗ значительно сократили показания к превентивному назначению антибиотиков и ограничиваются профилактикой только у пациентов самого высокого риска.

Частота преходящей бактериемии после стоматологических процедур очень изменчива и колеблется в пределах от 10 до 100%. Но преходящая бактериемия часто происходит и в рамках повседневной активности, такой как чистка зубов, использование зубной нити или жевание. Кроме того, у больных с неудовлетворительным здоровьем полости рта, бактериемии могут наблюдаться независимо от стоматологических процедур. Эти результаты подчеркивают важность хорошей гигиены полости рта и регулярные стоматологические осмотры для профилактики ИЭ.

 

Пациенты с высоким риском инфекционного эндокардита (АБ профилактика ИЭ показана):

(а) пациентs с протезированными клапанами или протезными материалами,

(b) пациентов с предшествовавшим ИЭ

(c) пациенты с врожденными пороками сердца (ВПС) (сложные цианотичные пороки сердца и пациенты с паллиативными послеоперационными шунтами, проводниками или другими протезами)

 

Антибактериальная профилактика должна быть рассмотрена только при стоматологических процедурах, требующих манипуляций на десневой ткани, периапикальной области зубов или перфорации слизистой оболочки полости рта.

Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при местном обезболивании неинфицированных тканей, снятии швов, рентгенографии зубов, установке или коррекции съемных простодонтических или ортодонтических устройств или брэкитов. Профилактика также не рекомендуется при потере молочных зубов, травмах губ и слизистой оболочки полости рта.

Режим антибиотикопрофилактики при стоматологических процедурах: однократная доза за 30-60 минут до процедуры Амоксициллин 2 г перорально или в/в

 

Диагностика

 

Клинические признаки

Клиническое течение ИЭ сильно варьирует в зависимости от причинного микроорганизма, наличия или отсутствия ранее существовавшего заболевания сердца и характера проявлений. Таким образом, ИЭ следует подозревать в целом ряде самых различных клинических ситуаций.

ИЭ может присутствовать в качестве острой, быстро прогрессирующей инфекции, но также в подострой или хронической форме, с нормальной температурой тела и неспецифическими симптомами, которые могут скрыть истинную картину или ввести в заблуждение при первичном обследовании. Пациенты, поэтому, могут обследоваться различными специалистами, которые могут подозревать целый ряд альтернативных диагнозов, в том числе хронические инфекции, ревматические, аутоиммунные и злокачественные заболевания. В тактике ведения таких пациентов настоятельно рекомендуется раннее участие кардиолога и специалиста по инфекционным заболеваниям. До 90% пациентов с лихорадкой отмечают системные симптомы, такие как озноб, отсутствие аппетита и снижение веса. Шумы в сердце обнаруживаются у 85% больных.

Классические признаки заболевания, описанные в учебниках еще можно увидеть в развивающихся странах, хотя периферические симптомы ИЭ становятся все более необычными, так как обычно пациенты обращаются на ранней стадии заболевания. Однако сосудистые и иммунологические проявления, такие как локальные кровоизлияния, пятна Рота и гломерулонефрит остаются общими, а эмболии мозга, легких или селезенки происходят у 30% больных и зачастую являются характерными признаками.

У лихорадящих пациентов, диагностические подозрения могут быть усилены лабораторными признаками инфекции, такими как повышенный С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов, лейкоцитоз, анемия и микроскопическая гематурия. Однако из-за отсутствия специфичности, они не были интегрированы в современные

диагностические критерии.

 

Таблица. Клинические проявления инфекционного эндокардита

ИЭ должен подозреваться в следующих ситуациях:

1. Новый сердечный шум регургитации

2. Эмболические события неизвестного происхождения

3. Сепсис неизвестного происхождения

4. Лихорадка: наиболее частый признак ИЭ*

ИЭ следует подозревать, если лихорадка ассоциируется с:

 Внутрисердечным протезным материалом

 Перенесенный ИЭ в анамнезе

 Перенесенная клапанная болезнь сердца или ВПС

 Другие предраспологающие к ИЭ состояния (например, иммунодефицитные

состояния, в/в введение наркотиков)

 Предраспологающие и недавно перенесенные вмешательства, связанные с

бактериемией

 Признаки застойной сердечной недостаточности

 Новое нарушение проводимости

 Положительные культуры крови с типичными каузативными возбудителями ИЭ

или позитивные серологические результаты хронической Ку-лихорадки

(микробиологические данные могут предшествовать сердечным проявлениям)

 Сосудистые или иммунологические проявления: эмболические события, пятна

Рота, точечные кровоизлияния, поражения Janeway, узелки Ослера

 Фокальные или неспецифические нейрологические симптомы и признаки

 Признаки легочной эмболии/инфильтрации (правосторонний ИЭ)

 Периферические абсцессы (почечные, селезеночные, церебральные, вертебральные) неизвестной этиологии

 

Эхокардиография

Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография (ТТЭ/ЧПЭ) в настоящее время общедоступны, имеют важное значение в диагностике, лечении и последующем наблюдении ИЭ. Как только подозревается ИЭ, должна быть проведена эхокардиография.

Существует три главных эхокардиографических критерия в диагностике ИЭ: вегетации,

абсцессы и новая недостаточность протезированного клапана.

Вегетация - инфицированные массы прикреплены к эндокардиальным структурам или к имплантированному внутрисердечному материалу

Если первичная ЧПЭ отрицательная, но подозрение на ИЭ сохраняется, то повторная ЧПЭ проводится в течение 7 - 10 дней 24

Чувствительность TTЭ колеблется от 40 до 63%, а ЧПЭ - от 90 до 100%. Однако диагностика ИЭ даже с использованием ЧПЭ может быть особенно сложной, когда связана с вовлечением внутрисердечных устройств. Выявление вегетаций может быть затруднено при наличии уже существующих серьезных поражений (пролапс митрального клапана, кальцинированные дегенеративные поражения, протезирование клапанов), при их очень маленьких размерах (<2 мм), если они еще не сформировались (или уже эмболизированы), а также при ИЭ без вегетаций.

Проявления подобных вегетаций можно обнаружить при дегенеративном или миксоматозном поражении клапана, системной красной волчанке (воспалительные поражения Либмана-Сакса), ревматоидном артрите, первичном антифосфолипидном синдроме, клапанном тромбозе, запущенном злокачественном (кахектическом эндокардите), разрыве хорд и, в связи с маленькой внутрисердечной опухолью (как правило, фиброэластоме).