Типы инфекционного эндокардита

Эпидемиология

За последние 30 лет ни частота, ни уровень смертности не уменьшились и, несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении ИЭ, все еще сохраняется плохой прогноз и высокая летальностью.

Заболеваемость ИЭ в разных странах колеблется в пределах 3-10 случаев/100 000 человек в год.

Типы инфекционного эндокардита

Выделяют следующие типы ИЭ:

- ИЭ левосторонний нативного клапана (ИЭНК)

- ИЭ левосторонний протезированного клапана (ИЭПК) (ранний – менее 1 года полсе операции, поздний – более 1 года после операции)

- правосторонний ИЭ

- ИЭ, связанный с устройствами (последний включает ИЭ, развившийся на кардиостимулятор или электроды дефибриллятора без или с вовлечением клапанов)

 

Что касается источника заражения, то можно выделить следующие ситуации:

- внебольничный ИЭ

- ИЭ, связанный с медицинским вмешательством (внутри- и внебольничный)

- ИЭ, вызванный внутривенным введением наркотических препаратов.

 

Активный ИЭ

- ИЭ с персистирующей лихорадкой и позитивной культурой крови или

- Морфологические признаки активного воспаления, обнаруженные при операции или

- Пациент все еще получающий антибактериальную терапию или

- Гистопатологические доказательства активного ИЭ

Повторный ИЭ

- Рецидив: повторные эпизоды ИЭ, вызванные теми же микроорганизмами менее чем

через 6 месяцев после первичного инфицирования

- Повторное инфицирование: инфицирование другими возбудителями; повторные

эпизоды ИЭ, вызванные теми же бактериями более чем через 6 месяцев после

первичного инфицирования

 

ИЭПК является самой тяжелой формой ИЭ и встречается у 1-6% пациентов с протезами клапанов. На его долю приходится 10-30% всех случаев ИЭ, а доля механических и биопротезных искусственных клапанов равна. При ИЭПК отмечена очень высокая внутрибольничная смертность – 20 – 40%

Правосторонний ИЭ встречается в 5-10% случаев всех ИЭ. Хотя ИЭ может возникать у пациентов с ПКС, ИКВ, центральным венозным катетером или ВПС, эта ситуация наиболее часто наблюдается при в/в использовании наркотиков.. Золотистый стафилококк является доминирующим организмом.

Обычными проявлениями правостороннего ИЭ являются стойкая лихорадка, бактериемия и множественные септические легочные эмболии, которые могут проявляться болью в груди, кашлем или кровохарканьем. Септическая эмболия легких может осложняться инфарктом легкого, абсцессом, пневмотораксом и гнойным легочным выпотом.

Микробиология

В соответствии с микробиологическими результатами предполагаются следующие категории:

Инфекционный эндокардит с положительными культурами крови

Это наиболее важная категория, составляющая около 85% всех ИЭ. Этиологическими

микроорганизмами чаще всего являются стафилококки, стрептококки и энтерококки.

А. Инфекционный эндокардит, вызванный стрептококками и энтерококками

Пероральные (ранее Viridans) стрептококки образуют смешанные группы микроорганизмов, которые включает такие виды, как S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans. Микроорганизмы этой группы почти всегда являются чувствительными к пенициллину G.

Стрептококки группы D образуют комплекс Streptococcus Bovis/Streptococcus equinus, в том числе комменсальные виды, обитающие в кишечнике человека, и до недавнего времени были собраны под названием Streptococcus Bovis. Подобно пероральным стрептококкам, они, как правило, чувствительны к пенициллину G. Среди энтерококков, E. faecium, E. faecalis являются видами, которые вызывают ИЭ.

Инфекционный эндокардит, связанный с постоянно негативными культурами

Крови

Такой ИЭ вызывается внутриклеточными бактериями, такими как Coxiella burnetii, Bartonella, хламидии, и, как было недавно продемонстрировано, Tropheryma whipplei, возбудителем болезни Уиппла, что в целом составляет до 5% всех ИЭ. Диагностика в таких случаях полагается на серологическое тестирование, культуры клеток или амплификацию гена.

 

Патофизиология

 

Эндотелий клапана

Нормальный эндотелий клапана устойчив к колонизации и инфекции циркулирующих бактерий. Однако механическое разрушение эндотелия воздействует на базовые белки внеклеточного матрикса, производство тканевого фактора, отложение фибрина и тромбоцитов как нормальный процесс заживления. Такие небактериальные тромботические эндокардиты (НБТЭ) способствуют присоединению и бактериальных инфекций.

Повреждение эндотелия может возникнуть в результате механического повреждения, вызванного турбулентным потоком крови, электродами или катетерами, воспалением, как ревмокардит, или дегенеративными изменениями у пожилых пациентов, которые связаны с воспалением, микроязвами и микротромбами.

Воспаление эндотелия без поражения клапана также может способствовать развитию ИЭ. Локальное воспаление стимулирует эндотелиальные клетки к выработке интегринов группы β1 (самый поздний антиген). Интегрины – это трансмембранные белки, которые могут соединять внеклеточные детерминанты с клеточным цитоскелетом. Интегрины группы β1 связывают циркулирующий фибронектин с эндотелиальной поверхностью при стафилококковых и некоторых других ИЭ, бактерии переносят фибронектин-связывающие белки на своей поверхности. Следовательно, когда активированные эндотелиальные клетки связывают фибронектин, они обеспечивают адгезирующую поверхность для циркулирующих стафилококков. После адгезии S.aureus начинают активное внедрение в клапанные эндотелиальные клетки, где они могут либо персистировать, избегая реакции «защиты хозяина» и воздействия антибиотиков, либо размножаться и распространяться в отдаленные органы. Таким образом, при первичном инфицировании клапана существует, по крайней мере, два сценария: один, включающий физическое повреждение эндотелия, характерный для заражения большинством видов микроорганизмов, и второй – механически неповрежденный эндотелий, способствующий развитию ИЭ вследствие S.aureus и других потенциальных внутриклеточных патогенов.

 

Преходящая бактериемия

Важное значение имеет как выраженность бактериемии, так и способность возбудителя вызвать повреждение клапанов. Следует отметить, что бактериемия происходит не только после инвазивных процедур, но и как следствие жевания и чистки зубов. Такие спонтанные бактериемии имеют низкую степень выраженности и короткую продолжительность, но их высокая частота может объяснить, почему большинство случаев ИЭ не связано с инвазивными процедурами.

 

Превентивные меры

 

Современные рекомендации по профилактике ИЗ значительно сократили показания к превентивному назначению антибиотиков и ограничиваются профилактикой только у пациентов самого высокого риска.

Частота преходящей бактериемии после стоматологических процедур очень изменчива и колеблется в пределах от 10 до 100%. Но преходящая бактериемия часто происходит и в рамках повседневной активности, такой как чистка зубов, использование зубной нити или жевание. Кроме того, у больных с неудовлетворительным здоровьем полости рта, бактериемии могут наблюдаться независимо от стоматологических процедур. Эти результаты подчеркивают важность хорошей гигиены полости рта и регулярные стоматологические осмотры для профилактики ИЭ.

 

Пациенты с высоким риском инфекционного эндокардита (АБ профилактика ИЭ показана):

(а) пациентs с протезированными клапанами или протезными материалами,

(b) пациентов с предшествовавшим ИЭ

(c) пациенты с врожденными пороками сердца (ВПС) (сложные цианотичные пороки сердца и пациенты с паллиативными послеоперационными шунтами, проводниками или другими протезами)

 

Антибактериальная профилактика должна быть рассмотрена только при стоматологических процедурах, требующих манипуляций на десневой ткани, периапикальной области зубов или перфорации слизистой оболочки полости рта.

Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при местном обезболивании неинфицированных тканей, снятии швов, рентгенографии зубов, установке или коррекции съемных простодонтических или ортодонтических устройств или брэкитов. Профилактика также не рекомендуется при потере молочных зубов, травмах губ и слизистой оболочки полости рта.

Режим антибиотикопрофилактики при стоматологических процедурах: однократная доза за 30-60 минут до процедуры Амоксициллин 2 г перорально или в/в

 

Диагностика

 

Клинические признаки

Клиническое течение ИЭ сильно варьирует в зависимости от причинного микроорганизма, наличия или отсутствия ранее существовавшего заболевания сердца и характера проявлений. Таким образом, ИЭ следует подозревать в целом ряде самых различных клинических ситуаций.

ИЭ может присутствовать в качестве острой, быстро прогрессирующей инфекции, но также в подострой или хронической форме, с нормальной температурой тела и неспецифическими симптомами, которые могут скрыть истинную картину или ввести в заблуждение при первичном обследовании. Пациенты, поэтому, могут обследоваться различными специалистами, которые могут подозревать целый ряд альтернативных диагнозов, в том числе хронические инфекции, ревматические, аутоиммунные и злокачественные заболевания. В тактике ведения таких пациентов настоятельно рекомендуется раннее участие кардиолога и специалиста по инфекционным заболеваниям. До 90% пациентов с лихорадкой отмечают системные симптомы, такие как озноб, отсутствие аппетита и снижение веса. Шумы в сердце обнаруживаются у 85% больных.

Классические признаки заболевания, описанные в учебниках еще можно увидеть в развивающихся странах, хотя периферические симптомы ИЭ становятся все более необычными, так как обычно пациенты обращаются на ранней стадии заболевания. Однако сосудистые и иммунологические проявления, такие как локальные кровоизлияния, пятна Рота и гломерулонефрит остаются общими, а эмболии мозга, легких или селезенки происходят у 30% больных и зачастую являются характерными признаками.

У лихорадящих пациентов, диагностические подозрения могут быть усилены лабораторными признаками инфекции, такими как повышенный С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов, лейкоцитоз, анемия и микроскопическая гематурия. Однако из-за отсутствия специфичности, они не были интегрированы в современные

диагностические критерии.

 

Таблица. Клинические проявления инфекционного эндокардита

ИЭ должен подозреваться в следующих ситуациях:

1. Новый сердечный шум регургитации

2. Эмболические события неизвестного происхождения

3. Сепсис неизвестного происхождения

4. Лихорадка: наиболее частый признак ИЭ*

ИЭ следует подозревать, если лихорадка ассоциируется с:

 Внутрисердечным протезным материалом

 Перенесенный ИЭ в анамнезе

 Перенесенная клапанная болезнь сердца или ВПС

 Другие предраспологающие к ИЭ состояния (например, иммунодефицитные

состояния, в/в введение наркотиков)

 Предраспологающие и недавно перенесенные вмешательства, связанные с

бактериемией

 Признаки застойной сердечной недостаточности

 Новое нарушение проводимости

 Положительные культуры крови с типичными каузативными возбудителями ИЭ

или позитивные серологические результаты хронической Ку-лихорадки

(микробиологические данные могут предшествовать сердечным проявлениям)

 Сосудистые или иммунологические проявления: эмболические события, пятна

Рота, точечные кровоизлияния, поражения Janeway, узелки Ослера

 Фокальные или неспецифические нейрологические симптомы и признаки

 Признаки легочной эмболии/инфильтрации (правосторонний ИЭ)

 Периферические абсцессы (почечные, селезеночные, церебральные, вертебральные) неизвестной этиологии

 

Эхокардиография

Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография (ТТЭ/ЧПЭ) в настоящее время общедоступны, имеют важное значение в диагностике, лечении и последующем наблюдении ИЭ. Как только подозревается ИЭ, должна быть проведена эхокардиография.

Существует три главных эхокардиографических критерия в диагностике ИЭ: вегетации,

абсцессы и новая недостаточность протезированного клапана.

Вегетация - инфицированные массы прикреплены к эндокардиальным структурам или к имплантированному внутрисердечному материалу

Если первичная ЧПЭ отрицательная, но подозрение на ИЭ сохраняется, то повторная ЧПЭ проводится в течение 7 - 10 дней 24

Чувствительность TTЭ колеблется от 40 до 63%, а ЧПЭ - от 90 до 100%. Однако диагностика ИЭ даже с использованием ЧПЭ может быть особенно сложной, когда связана с вовлечением внутрисердечных устройств. Выявление вегетаций может быть затруднено при наличии уже существующих серьезных поражений (пролапс митрального клапана, кальцинированные дегенеративные поражения, протезирование клапанов), при их очень маленьких размерах (<2 мм), если они еще не сформировались (или уже эмболизированы), а также при ИЭ без вегетаций.

Проявления подобных вегетаций можно обнаружить при дегенеративном или миксоматозном поражении клапана, системной красной волчанке (воспалительные поражения Либмана-Сакса), ревматоидном артрите, первичном антифосфолипидном синдроме, клапанном тромбозе, запущенном злокачественном (кахектическом эндокардите), разрыве хорд и, в связи с маленькой внутрисердечной опухолью (как правило, фиброэластоме).

 

Культуры крови

Положительные культуры крови остаются краеугольным камнем в диагностике ИЭ. Три забора крови (включая, по крайней мере, один аэробный и один анаэробный), каждый из которых содержит 10 мл крови, полученной из периферической вены с тщательным соблюдением стерильности, практически всегда достаточны, чтобы определить обычные микроорганизмы. Забора проб из центральных венозных катетеров следует избегать в связи с высоким риском примесей (ложноположительных, как правило, стафилококковых). Потребность в определении культуры крови до назначения антибиотиков является очевидной, хотя исследования современной практики свидетельствуют о частых нарушениях этого правила. При ИЭ бактериемия присутствует почти постоянно и имеет два проявления: (1) без оснований для отсрочки забора крови, совпадающими с пиками лихорадки, и (2) практически все культуры крови (или большинство из них) являются положительными. В результате, одну положительную культуру крови в качестве заключения для установления диагноза ИЭ следует рассматривать с осторожностью, особенно при потенциальных «возбудителях», таких как КНС или Corynebacteria.

Хотя ИЭ, вызванный анаэробами, является редкостью, культуры должны быть инкубировали в обоих - аэробной и анаэробной средах для выявления организмов, таких видов как Bacteroides и Clostridium.

 

Таблица. Исследование редких причин культуро-негативного инфекционного

Эндокардита

 

Brucella spp. - Культура крови, серология, культура, иммуногистология и ПЦР

хирургического материала

Coxiella burnetti - Серология (IgG фазы 1 > 1: 800); культура ткани, иммуногистология и

ПЦР хирургического материала

Bartonella spp. - Культура крови, серология, культура, иммуногистология и ПЦР

хирургического материала

Tropheryma whipplei - Гистология и ПЦР хирургического материала

Micoplasma spp. - Серология, культура, иммуногистология и ПЦР хирургического

материала

Legionella spp. - Культура крови, серология, культура, иммуногистология и ПЦР

хирургического материала

 

Таблица. Модифицированные критерии Duke для диагностики инфекционного

Эндокардита

 

Большие критерии

Положительная культура крови при ИЭ:

 Типичные микроорганизмы, соответствующие ИЭ, полученные из двух отдельно

взятых культур крови: Viridans streptococci, Streptococcus bovis, группа HACEK,

Staphylococcus aureus или внебольничный энтерококк при отсутствии первичного

очага инфекции

Малые критерии

 Предрасполагающие сердечные состояния, использование в/в наркотиков

 Лихорадка: температура выше 38°С

 Сосудистые явления: большие артериальные эмболии, септические легочные

инфаркты, грибковые аневризмы, внутричерепные кровоизлияния,

конъюнктивальные кровоизлияния, поражения Janeway

 Иммунологические явления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота,

ревматоидный фактор

 Микробиологические признаки: позитивная культура крови, но нет большого

критерия или серологического признака активной инфекции с возбудителем,

соответствующим ИЭ

 

Диагноз ИЭ определенный при наличии 2 больших критериев, или 1 большого и 3 малых критериев, или 5 малых критериев

Диагноз ИЭ возможен при наличии 1 большого и 1 малого критерия, или 3 малых критериев

 

Прогноз

В настоящее время ≈50% пациентов подвергаются хирургическому вмешательству во

время госпитализации. У пациентов, которые нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве, стойкая инфекция и почечная недостаточность являются предикторами летальности. Как и ожидалось, больные с показаниями к хирургическому вмешательству, которые не могут быть подвергнуты операции из-за чрезвычайно высокого хирургического риска, имеют наихудший прогноз

Таблица. Предикторы неблагоприятного прогноза у пациентов с ИЭ

Характеристики пациентов

 Пожилой возраст

 ИЭ протезированного клапана

 Инсулин – зависимый сахарный диабет

 Сопутствующие заболевания

Наличие осложнений ИЭ

 Сердечная недостаточность

 Почечная недостаточность

 Инсульт

 Септический шок

Микроорганизмы

 S. aureus

 Грибы

 Грам-отрицательные бациллы

Общие принципы

Успешное лечение ИЭ зависит от уничтожения инфекции антибактериальными препаратами. Оперативные вмешательства способствуют удалению инфицированных материалов и осушению абсцессов. Бактерицидные схемы оказались более эффективными, чем бактериостатическая терапия. Бактерицидные аминогликозиды вступают во взаимодействие с ингибиторами клеточной стенки (β–лактамами и гликопептидами) и являются эффективными для сокращения продолжительности терапии (например, при инфицировании пероральными стрептококками) и эрадикации устойчивых микроорганизмов (например, Enterococcus spp.).

Одним из основных препятствий при медикаментозной эрадикации инфекции является бактериальная толерантность к антибиотику. Толерантные возбудители не являются устойчивыми, т.е. они, сохраняют восприимчивость к лекарственному ингибированию роста, но могут избежать вызываемое приемом препаратов бактерицидное влияние, а размножение инфекции после прекращения лечения может возобновиться. Медленно растущие и дремлющие микробы отображают фенотипическую терпимость по отношению большинству препаратов (за исключением рифампицина). Они присутствуют в вегетациях и биопленке, например, при эндокардите протезного клапана (ЭПК), и, обусловливают необходимость длительного лечения (6 недель) для стерилизации инфицированного клапана сердца в полном объеме. Некоторые бактерии имеют мутации, делающие их устойчивыми как во время активного роста, так и в неподвижном состоянии (в фазе покоя). При устойчивых инфекциях комбинации бактерицидных препаратов являются более предпочтительными, чем монотерапия.

Лекарственная терапия ЭПК должна длиться дольше (по крайней мере, 6 недель), чем при эндокардите нативного клапана (ЭНК) (2-6 недели),

 

Недельные схемы

Пенициллин G 12-18 млн ЕД/сут в/в в 6 дозах

или

Амоксициллин 100-200 мг/кг/сут в/в в 4-6 дозах

или

Цефтриаксон 2 г в/в или в/м в 1 дозе

 

Недельные схемы

Пенициллин или амоксициллин или цефтриаксон + гентамицин 3 мг/кг/сут в 2-3 дозах

(в РФ рекомендуется использование амикацина, а не гентамицина из-за устойчивости стрептококоов)

 

АБТ стафилококкокового ИЭ нативного клапана проводится в течение 4-6 недель, если штамм стафилококка метицилин-чувствительный, то исользуется комбинация клоксациллин или оксациллин + гентамицин. При аллергии на пенициллины или резистентные штаммы – комбинация ванкомицин+гентамицин.

АБТ стафилококкового ИЭ протезированного клапана проводится более 6 недель комбинацией АБ: клоксациллин/оксациллин+рифампицин+гентамицин

 

Эмпирическая терапия

Лечение ИЭ должно быть начато незамедлительно. Три забора крови с 30 минутным интервалом должно быть взято до начала антибиотикотерапии. Первоначальный выбор эмпирического лечения зависит от нескольких положений:

- получал ли пациент предварительную антибактериальную терапию или нет;

- инфекция развилась на нативном или протезированном клапане (и если да, то когда была проведена операция (ранний или поздний ЭПК);

- знание местной эпидемиологической обстановки, особенно относительно резистентности к антибиотикам и специфичных подлинных культуро-негативных возбудителей.

Антибактериальные режимы лечения ЭНК и позднего ЭПК должны охватывать стафилококки, стрептококки, группу HACEK и Bartonella spp. Ранние режимы терапии ЭПК должны охватывать метициллин устойчивых стафилококков, а в идеале и группу не-HACEK грамотрицательных патогенных микроорганизмов.

 

Эпидемиология

За последние 30 лет ни частота, ни уровень смертности не уменьшились и, несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении ИЭ, все еще сохраняется плохой прогноз и высокая летальностью.

Заболеваемость ИЭ в разных странах колеблется в пределах 3-10 случаев/100 000 человек в год.

Типы инфекционного эндокардита

Выделяют следующие типы ИЭ:

- ИЭ левосторонний нативного клапана (ИЭНК)

- ИЭ левосторонний протезированного клапана (ИЭПК) (ранний – менее 1 года полсе операции, поздний – более 1 года после операции)

- правосторонний ИЭ

- ИЭ, связанный с устройствами (последний включает ИЭ, развившийся на кардиостимулятор или электроды дефибриллятора без или с вовлечением клапанов)

 

Что касается источника заражения, то можно выделить следующие ситуации:

- внебольничный ИЭ

- ИЭ, связанный с медицинским вмешательством (внутри- и внебольничный)

- ИЭ, вызванный внутривенным введением наркотических препаратов.

 

Активный ИЭ

- ИЭ с персистирующей лихорадкой и позитивной культурой крови или

- Морфологические признаки активного воспаления, обнаруженные при операции или

- Пациент все еще получающий антибактериальную терапию или

- Гистопатологические доказательства активного ИЭ

Повторный ИЭ

- Рецидив: повторные эпизоды ИЭ, вызванные теми же микроорганизмами менее чем

через 6 месяцев после первичного инфицирования

- Повторное инфицирование: инфицирование другими возбудителями; повторные

эпизоды ИЭ, вызванные теми же бактериями более чем через 6 месяцев после

первичного инфицирования

 

ИЭПК является самой тяжелой формой ИЭ и встречается у 1-6% пациентов с протезами клапанов. На его долю приходится 10-30% всех случаев ИЭ, а доля механических и биопротезных искусственных клапанов равна. При ИЭПК отмечена очень высокая внутрибольничная смертность – 20 – 40%

Правосторонний ИЭ встречается в 5-10% случаев всех ИЭ. Хотя ИЭ может возникать у пациентов с ПКС, ИКВ, центральным венозным катетером или ВПС, эта ситуация наиболее часто наблюдается при в/в использовании наркотиков.. Золотистый стафилококк является доминирующим организмом.

Обычными проявлениями правостороннего ИЭ являются стойкая лихорадка, бактериемия и множественные септические легочные эмболии, которые могут проявляться болью в груди, кашлем или кровохарканьем. Септическая эмболия легких может осложняться инфарктом легкого, абсцессом, пневмотораксом и гнойным легочным выпотом.

Микробиология

В соответствии с микробиологическими результатами предполагаются следующие категории: