Діагностики та лікування гострих вірусних гепатитів А, в, С у дітей

 

Шифр МКХ-10 –

Вірусні гепатити: В15 - В 17.1

В15 Гострий гепатит А

В15.0 Гепатит А з печінковою комою
В15.9 Гепатит А без печінкової коми

В16 Гострий гепатит В

В16.9 Гострий гепатит В без дельта-агента з печінковою комою

В19.9 Гострий гепатит В без дельта-агента і без печінкової коми

В17 Гострий гепатит С

В17.1 Гострий гепатит С.

 

Вірусні гепатити – це група інфекційних захворювань, що викликаються первинно-гепатотропними вірусами, з фекально-оральним та гемо-контактним механізмами передачі, які характеризуються переважним ураженням печінки.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

КЛІНІЧНІ:

Вірусний гепатит А:

- епіданамнез - контакт з хворим, який має жовтяницю, протягом останніх 15 - 45 днів до захворювання; сезонність (літо-осінь), можливість групових спалахів.

- гострий початок захворювання;

- короткий (3-7 днів) переджовтяничний період найчастіше за грипоподібним та диспепсичним варіантом;

- темна сеча;

- знебарвлений кал;

- поліпшення самопочуття хворих з моменту появи жовтяниці;

- збільшення та болючість при пальпації печінки;

Вірусний гепатит В:

- епіданамнез - наявність парентеральних маніпуляцій протягом
останніх 2-6 місяців, переливання препаратів крові, відвідування
стоматолога з екстракцією зубів, тощо; можливість трансплацентарної
передачі вірусу, або під час пологів;

- частіше поступовий розвиток хвороби, але можливий гострий;

- тривалий переджовтяничний період (від 5-7 днів до 3 тижнів) частіше за артралгічним, астено-вегетативним, або змішаним варіантом;

- темна сеча;

- знебарвлений кал;

- жовтяниця з наростанням симптомів інтоксикації;

- збільшення та болючість при пальпації печінки.

Вірусний гепатит С:

- епіданамнез - наявність даних про переливання препаратів крові,
трансплантацію органів, проведення сеансів гемодіалізу;

- поступовий розвиток хвороби;

- незначні прояви інтоксикаційного синдрому;

- не значно виражена жовтяниця;

- часто відсутня жовтяниця;

- збільшенням розмірів печінки.

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1. Загальний аналіз крові - помірна лейкопенія, лімфоцитоз;

2. Загальний аналіз сечі - підвищення рівню жовчних пігментів, уробіліну;

3. Підвищення активності АлАТ, АсАТ;

4. Підвищення загального білірубіну з переважанням прямої фракції;

5. Збільшення показників тимолової проби;

6. Зниження протромбінового індексу, фібриногену;

7. При холестазі підвищення рівня лужної фосфатази, холестерину, ГГТП в крові.

Атипові форми (безжовтянична, стерта, субклінічна)

наявність в анамнезі контакту з хворим на вірусний гепатит;

— збільшення розмірів печінки;

— підвищення активності АлАТ та АсАТ, тимолової проби.

Фульмінантна форма:

— скорочений продромальний період;

— різке погіршенням стану дитини при появі жовтяниці;

— значно виражений інтоксикаційний синдром;

— геморагічний синдром;

— тахікардія;

— емоційна нестабільність, сонливість удень, безсоння вночі;

— "хлопаючий тремор";

— у стадії прекоми - порушення орієнтації, сплутаність свідомості, психомоторне збудження;

— у стадії коми - втрата контакту з хворим;

— зменшення розмірів печінки;

— під час лабораторного дослідження виявляється анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, тромбоцитопенія, прискорення ШОЕ, значне підвищення білірубіну за рахунок непрямого, білірубін-ферментна дисоціація, зниження протромбіну, фібриногену та активності печінкових ферментів.

ЛІКУВАННЯ

Базисна терапія:

— Режим – ліжковий до зникнення симтомів інтоксикації, напівліжковий – до нормалізації самопочуття, зникнення жовтяниці та нормалізації лабораторних показників;

— Дієтотерапія - стіл 5-5а за Певзнером.

Легка форма:

— Базисна терапія.

Середньотяжка форма:

— Базисна терапія.

— Пероральна дезінтоксикаційна терапія в об'ємі 40-50 мл/кг (5% розчин
глюкози, столова негазована мінеральна вода) з обов'язковим контролем
водного балансу.

— Ентеросорбенти – 1-2 тижні (при холестатичному варіанті).

— У періоді реконвалесценції - жовчогінні препарати (холосас, оксафенамид та ін.).

Тяжка форма (без ознак гепатодистрофії):

— Базисна терапія.

— Дезінтоксікаційна терапія - внутрішньовенне крапельне введення
розчинів в кількості 50-100 мл/кг на добу, альбумін - 5мл/кг, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру, Рингеру-лактату, 0,9 % розчин хлориду натрію;

— Ентеросорбенти - 2-3 тижні;

— Препарати лактулози - у віковій дозі 10-14 днів;

— При наявності ознак холестазу – дезоксихолієва кислота 10 г/кг;

— Преднізолон призначається при загрозі розвитку фульмінантної форми
та у дітей до 1 року життя з несприятливим преморбідним фоном: у добовій
дозі 1-3 мг/кг 4 рази на добу продовж 7-10 днів.

Фульмінантна форма:

— Режим - суворий ліжковий;

— Дієта - №5а з обмеженням білків до 40% на добу;

Проводиться катетеризація судин по Сельдингеру та призначається:

— Преднізолон 10-15 мг/кг на добу через 4 години рівними дозами без
нічної перерви в/в;

— Дезінтоксикаційна терапія: альбумін, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру, 0,9 % розчин хлориду натрію - із розрахунку 50-100 мл/кг на добу під контролем діурезу;

— Екстракорпоральні методи детоксикації при неефективності терапії:
плазмаферез в об'ємі 2-3 ОЦК 1-2 рази на добу до виходу з коми;

— Гіпербарична оксигенація;

— При набряково-асцитичному синдромі – корекція водно-електролітного балансу та білкового складу крові;

— Калій-зберігаючі сечогінні засоби (верошпірон, тріамкур, спіронолактони).

— Свіжезаморожена плазма 10 мл/кг як джерело факторів згортання крові;

— Гепарин 100-300 ОД/кг при загрозі ДВЗ-синдрому;

— Інгібітори протеолізу (трасилол, контрикал, гордокс) у вікових дозах при розвитку ДВЗ-синдрому;

— Антибактеріальна терапія парентерально з метою попередження інфекційних ускладнень. Антибіотик підбирається з урахуванням гепатотоксичності;

— Промивання шлунка та висока очисна клізма;

— Препарати лактулози;

 

 

2. ПРОТОКОЛ

ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ДИФТЕРІЇ У ДІТЕЙ

ШИФР МКХ – 10 –

А36 Дифтерія

А36.0 Дифтерія глотки

А36.1 Дифтерія носоглотки

А36.2 Дифтерія гортані

А36.3 Дифтерія шкіри

А36.8 Інша дифтерія

А36.9 Дифтерія, неуточнена

Дифтерія – гостре інфекційне захворювання, яке викликається паличкою Леффлера та характеризується утворенням фібринозних нальотів у місці інвазії збудника, найчастіше на слизових оболонках ротоглотки та дихальних шляхів, загальною інтоксикацією, ураженням серцево-судинної, нервової систем та нирок.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

КЛІНІЧНІ:

- Клінічні прояви залежать від клінічної форми дифтерії по тяжкості та локалізації;

Дифтерія мигдаликів легкого ступеня тяжкості:

- початок гострий;

- температура тіла нормальна, або субфебрильна, триває 1-2 дні;

- збільшення мигдаликів рівномірне кулясте;

- гіперемія слизової оболонки мигдаликів із ціанотичним відтінком;

- наліт фібринозного або частково фібринозного характеру – (еластична плівка, щільно поєднана з поверхнею мигдаликів, не розтирається між шпателями, зберігає форму у воді) знімається важко або без труднощів, поверхня слизової оболонки ротоглотки після зняття нальоту кровоточить або не кровоточить, розміщений на одному або обох мигдаликах у вигляді острівців білувато-сірого, або білого кольору;

- може бути наліт, розміщений на мигдаликах гнійного характеру;

- біль у горлі незначний;

- регіонарний підщелепний лімфаденіт;

- головний біль, слабкість, кволість;

- епідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію дорослим, або дитиною, порушення календаря щеплень проти дифтерії.

Дифтерія мигдаликів середньотяжка:

- гострий початок;

- температура тіла фебрильна, субфебрильна, триває 2-3 дні;

- біль у горлі помірний, нерідко не відповідає характеру і поширеності процесу;

- збільшення піднебінних мигдаликів рівномірне кулясте;

- гіперемія слизової оболонки ротоглотки здебільшого із ціанотичним відтінком;

- наліт плівчастий, фібринозного характеру, щільний, блискучий, сіруватого кольору, розміщений на одному, або обох мигдаликах у вигляді острівців або суцільної плівки, важко знімається, оголюючи поверхню, що кровоточить, нерідко виходить за межі мигдаликів;

- набряк мигдаликів, слизових оболонок ротоглотки, який значно вираженіший у порівнянні із місцевою гіперемією;

- регіонарний підщелепний, або шийний лімфаденіт;

- головний біль, слабкість, кволість, зниження апетиту, нудота, одноразова блювота;

- блідість шкіри;

- тахікардія;

- епідеміологічні дані - контакт з хворим на дифтерію, порушення календаря щеплень проти дифтерії.

Дифтерія мигдаликів тяжка:

- гострий початок;

- температура тіла гектична, фебрильна в перші години захворювання, у подальшому субфебрильна або нормальна на фоні погіршення загального стану;

- головний біль, слабкість, кволість, ломота в м”язах та суглобах, порушення сну, знижений або відсутній апетит, повторна блювота;

- біль у животі;

- біль у горлі помірний, відчуття клубка у горлі, утруднене ковтання;

- блідість шкіри, периоральний ціаноз;

- різко виражений набряк мигдаликів та м”яких тканин ротоглотки дифузного характеру;

- наліт фібринозного характеру, плівчастий, щільний, сірувато-білого або брудно-сірого кольору, не знімається шпателем, поверхня слизової під ним кровоточить, розміщений на мигдаликах та за їхніми межами – на піднебінних дужках, язичку, м”якому та твердому піднебінні, бічній та задній поверхні горла;

- гіперемія слизової оболонки ротоглотки із ціанотичним відтінком;

- регіонарний підщелепний та шийний лімфаденіт;

- запах з рота солодко-гнильний, приторний;

- набряк підшкірно-жирової клітковини шиї різного поширення (від підщелепної ділянки до грудей, обмежений або поширений, однобічний або симетричний);

- геморагії на слизовій оболонці твердого та м”якого піднебіння;

- ранні ускладнення.

Гіпертоксична форма дифтерії мигдаликів:

- дуже гострий початок;

- біль в горлі при ковтанні;

- біль в ділянці шиї;

- біль при відкриванні рота;

- біль при пальпації лімфатичних вузлів;

- температура тіла гектична;

- прогресуюча слабкість, млявість, запаморочення, нудота, багаторазове блювання, анорексія;

- набряк мигдаликів та супутніх слизових оболонок ротоглотки різко виражений;

- гіперемія ротоглотки із ціанотичним відтінком;

- регіонарний підщелепний, шийний лімфаденіт;

- наліт на піднебінних мигдаликах плівчастий, фібринозний.

Ларингеальна дифтерія (дифтерійний ларинготрахе.т, дифтерійний круп):

- початок поступовий;

- температура тіла субфебрильна;

- осиплість голосу в перші години (добу) хвороби, потім – афонія;

- кашель спочатку гучний, грубий, гавкаючий, потім – беззвучний;

- швидке наростання симптомів дихальної недостатності;

- у розпал хвороби характерне утруднення дихання під час вдиху, шумне дихання з подовженим вдихом, за участю допоміжної мускулатури;

- характерна стадійність – катаральна стадія – стенотична – асфіктична;

- в асфіктичній стадії – серцеві тони приглушені, пульс частий, аритмія; сплутанна свідомість, непритомнімть, судоми.

- під час ларингоскопії – набряк, гіперемія слизової оболонки, сіруваті плівки в гортані та на істинних голосових зв'язках, при поширеному крупі плівки в трахеї та бронхах;

- часте поєднання із дифтерією мигдаликів та назофарингеальною дифтерією.

Назофарингеальна дифтерія (дифтерійний назофарингіт, дифтерійний фарингіт):

- утруднення носового дихання;

- гугнявість голосу;

- біль в горлі з іррадіацією у вуха;

- виділення з носу сукровично-гнійні;

- відсутнє видиме запалення у порожнині носа;

- при задній риноскопії набряк та помірна гіперемія слизової оболонки глоткового мигдалика і (або) на його поверхні фібринозних плівки;

- "списоподібний" наліт, який сповзає по задній стінці глотки;

- регіонарний (задньошийний) лімфаденіт;

- прояви загальної інтоксикації помірні або значні (млявість, блідість, анорексія, підвищення температури).

Дифтерія переднього відділу носа:

- утруднення носового дихання і смоктання у дітей першого року життя з невеликим слизовим, серозно-слизистим або кров”янисто-гнійним виділенням;

- подразненням шкіри біля отворів носу з екскоріаціями та тріщинами;

- температура тіла субфебрильна, рідко фебрильна;

- в”ялий тривалий затяжний перебіг;

- під час риноскопії – типові фібринозні дифтеритичні нальоти на перегородці носа а іноді поверхневі ерозії, можуть бути на раковинах, дні носу, у навколоносових пазухах;

- починається з ураження однієї половини носа, потім процес переходить на другу половину носа;

- набряки у ділянці перенісся, щік, під очима – при тяжкій формі.

Дифтерія іншої локалізації:

- відноситься ураження очей, вух, пошкодженої шкіри, зовнішніх статевих органів, травного каналу (стравоходу, шлунку);

- частіше комбінується з дифтерією ротоглотки, гортані, носа;

- характерні типові місцеві зміни – фібринозний наліт, під яким у разі його зняття виявляється кровоточива поверхня;

- регіонарний лімфаденіт;

- набряк навколишньої підшкірної клітковини;

- токсикоз незначно виражений.

 

Комбінована форма:

- найчастіше зустрічається дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт;

- дифтерія мигдаликів і переднього відділу носа;

- дифтерія мигдаликів і ларингеальна дифтерія;

- швидке наростання клінічних симптомів та їхня динаміка;

- токсикоз значно виражений;

- поліморфізм клінічних проявів.

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА:

1. Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, нейтрофльоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ.

2. Бактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів – наявність або відсутність бактерій морфологічно подібних до коринебактерій дифтерії.

3. Бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки, з носу та інших місць ураження – виділення культури коринебактерії дифтерії та визначення її токсигенних властивостей.

4. РПГА крові з дифтерійним діагностикумом – зростання титру антитоксичних антитіл у сироватці крові у динаміці хвороби.

5. РНА з комерційним дифтерійним антигеном – виявлення дифтерійного токсину у сироватці крові.

6. РПГА крові з еритроцитарним діагностикумом до введення ПДС - визначення рівню дифтерійного токсину в сироватці крові.

Дослідження для діагностики ускладнень:

7. Коагулограма – гіперкоагуляція або коагулопатія.

8. Загальний аналіз сечі – можлива протеінурія, циліндрурія, мікрогематурія, підвищена питома вага.

9. Ниркові тести – підвищення рівню залишкового азоту, сечовини, азоту сечовини.

10. ЕКГ – дослідження у динаміці.

11. Огляд отоларингологом, кардіологом та неврологом у динаміці.

12. Ларингоскопія пряма та непряма при ларингеальній дифтерії.

13. Риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

14. Задня риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

 

ЛІКУВАННЯ

1. Госпіталізації підлягають усі хворі в залежності від тяжкості до боксованого або реанімаційного відділення інфекційного стаціонару.

2. Дієта – вітамінізована, калорійна, щадно оброблена їжа.

3. Етіотропна терапія – введення протидифтерійної сиворотки (ПДС), доза та кратність введення залежить від ступеню тяжкості та клінічної форми дифтерії. Після встановлення діагнозу дифтерії чи вірогідній підозрі на неї ПДС вводиться в перші дві години після госпіталізації. ПДС не вводиться дітям, у яких діагноз дифтерії встановлений після 7-го дня захворювання і відсутні симптоми інтоксикації та нашарування на мигдаликах. ПДС вводиться тільки після постановки внутрішньо-шкіряної проби.

- При легкій формі дифтерії вся доза ПДС вводиться одноразово внутрішньом’язово і складає від 20 000 – 40 000 МО.

- Повторне введення сироватки в цій же дозі можливе при збереженні через добу симптомів інтоксикації та збереженні чи поширенні нашарувань на мигдаликах.

- При легкій формі в умовах стаціонару, коли постановка діагнозу дифтерії викликає труднощі, можливе спостереження за хворим протягом 8-24 годин до кінцевого встановлення діагнозу без введення ПДС.

- При середньотяжкій формі дифтерії перша доза ПДС становить 50 000 – 80 000 МО, через 24 год при необхідності вводиться повторна доза.

- При тяжкій формі дифтерії курсова доза ПДС складає 90 000-120 000 МО – 120 000-150 000 МО. Перша доза має складати 2/3 курсової. У добу госпіталізації вводять ¾ курсової дози. Кратність введення ПДС складає 12 год, якщо вся доза сироватки вводилася внутрішньовенно інтервал складає 8 год. При дуже тяжких формах захворювання показане внутрішньовенне крапельне введення сироватки. Половину розрахованої дози уводять внутрішньовенно, другу половину внутрішньом”язово.

 

Доза ПДС в залежності від тяжкості дифтерії

Тяжкість стану	Перша доза сироватки (в тис. МО)
Легка форма дифтерії	20 000 - 40 000
Середньотяжка форма дифтерії	50 000 – 80 000
Тяжка форма дифтерії	90 000 – 120 000
Дуже тяжка форма дифтерії (ІТШ, ДВЗ – синдром)	120 000 - 150 000

 

4. Антибактеріальна терапія: при легких формах: еритроміцин, рифампіцин в середину, при середньотяжких та тяжких - парентерально напівсинтетичні антибіотики пеніцилінового та цефалоспоринового ряду. Тривалість курсу антибактеріальної терапії складає 10-14 днів. Препарати призначають у вікових дозах.

5. Місцева санація ротоглотки – полоскання та орошення ротоглотки дезинфікуючими розчинами.

6. Дезінтоксикаційну терапію глюкозо-сольовими та колоїдними розчинами при середньотяжкій та тяжкій формах з обліком добової потреби в рідині і патологічних витрат.

7. Глюкокортикостероїди – при середньотяжкій формі у дозі 2-3 мг/кг по преднізолону та тяжкій формі у дозі 10-20 мг/кг по преднізолону.

УСКЛАДНЕННЯ:

(лікування згідно відповідних протоколів)

Дифтерійна кардіопатія;

Міокардит;

Токсична полінейропатія:

Метаболічна енцефалопатія;

Набряк головного мозку;

Токсичний нефрозонефрит

Імунокомплексний нефрит

Гостра ниркова недостатність

ІТШ

ДВЗ – синдром

Серцево-судинна недостатність

Дихальна недостатність

Поліорганна недостатність

Неспецифічні ускладнення: паратонзилярний абсцес, отит, пневмонія.

 

 

ПРОТОКОЛ