Перенесённые заболевания, травматические

Самарский Государственный Медицинский Университет

Кафедра факультетской терапии

Заведующий кафедрой:

Профессор Симерзин В.В.

Преподаватель:

Ассистент Роганова Н.И.

История болезни

Больной: Александровой Клавдии Лупеевны, 65 лет

Клинический диагноз

Основной: Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления. Мочекаменная бдлезнь.

Осложнения основного заболевания: Хроническая почечная недостаточность II стадии.

Сопутствующий:..............

Куратор: студентка 405 группы

лечебного факультета

Харбедия Е.Н.

Самара 2001

Общие сведения о больном

 

Ф.И.О.: Александрова Клавдия Лупеевна

Дата рождения: 1936

Место работы: пенсионерка, инвалид II группы

Адрес: г. Самара, ул. Енисейская, д.43, кв.79

Дата поступления в клинику: 19.10.2001, в 12:30 ч.

Дата выписки из клиники:..........

Диагноз в направительном документе: Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести. Хронический калькулёзный холецистит. Хронический панкреатит.

Предварительный диагноз: Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления. Мочекаменная болезнь. ХПН – стадии.

Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления. Мочекаменная болезнь. ХПН – II стадии.

Дата начала курации: 29.10.2001

Дата конца курации: 2.11.2001

 

Жалобы, предъявляемые больным

 

29.10.2001

Больная предъявляет жалобы на сильные приступообразные тупые нерезкие боли в поясничной области, иррадиирующие вниз живота, сопровождающиеся частым (каждые 1,5-2 часа) и болезненным мочеиспусканием в небольших количествах, моча мутная. Также её беспокоит тошнота, рвота отрыжка, иногда появляется неприятный вкус во рту. Со стороны сердечно-сосудистой системы имеются жалобы на периодически возникающие сердцебиения, одышку, которые появляются чаще при ходьбе. Из нарушения общего состояния больная отмечает быструю утомляемость, понижение работоспособности, головную боль, головокружение, бессонницу, снижение аппетита, наличие отёков на ногах и лице.

 

История настоящего заболевания

Считает себя больной с 1954 года, когда впервые появились сильные колющие боли в поясничной области, сопровождающиеся повышением температуры и затруднением при мочеиспускании, появлялась тошнота, рвота. После обращения к участковому терапевту был поставлен диагноз острый пиелонефрит. После проведённого консервативного лечения (какого именно не помнит) наступило улучшение состояния. В период до 1986 года были периодические обострения, проявляющиеся возникновением сильных болей в поясничной области с повышением температуры до 38 – 39 ^оС и учащённым мочеиспусканием. Все обострения заболевания купировались соответственными препаратами (какими не помнит) в условиях стационара. В середине 1986 года у больной был приступ почечной колики, причём боли иррадиировали в область малого таза, они сопровождались учащённым и болезненным мочеиспусканием, тошнотой, рвотой, метиоризмом. В 1987 году больной была проведена операция по поводу удаления камней из правой почки. Впоследствии наблюдалось улучшение состояния и приступы больше не беспокоили больную, но в 1999 году было опять обострение хронического пиелонефрита, по поводу которого она проходила стационарное лечение в МСЧ №1. В начале октября 2001 года вновь повысилась температура, возникли тупые, нерезкие боли в поясничной области с иррадиацией вниз живота, частые и болезненные мочеиспускания, слабость, головные боли, появилась тошнота, рвота, нарушения аппетита. По поводу данных жалоб больная направлена районной поликлиникой на стационарное лечение в МСЧ №1.

 

Перенесённые заболевания, травматические

Семейный анамнез и данные о наследственности

Мать страдала сахарным диабетом, умерла в 57 лет, отец умер от инфаркта миокарда в 60 лет.

 

История жизни

Родилась и прожила всю жизнь в Самаре. Окончила 7 классов. Материально-бытовые условия были удовлетворительные. На протяжении всей жизни работала, сначала газосварщицей, где имелись профессиональные вредности с газом "аргон и кислород", затем на авиационном заводе. В 1993 году ушла на пенсию. В настоящее время не работает. Была замужем, родила двух детей мальчика и девочку. Сын умер в 42 года, разбился. Привычных интоксикаций нет, не курит, иногда употребляет алкоголь.

Менструации начались в 14 лет по 5 дней через 30 дней, кончились в 45 лет. Было 5 беременностей, из которых 3 родов, 2 медицинских аборта.

На военной службе не была, за границу не выезжала.

В 1965 году была проведена гемотрансфузия, 750 мл крови. Осложнений не было.

 

Наружнее исследование.

1.Общий осмотр.

1.Общее состояние средней степени тяжести.

2.Положение активное.

3.Сознание ясное.

4.Выражение лица обычное.

5.Телосложение правильное, нормостенический тип конституции.

6.Рост 162 см, вес 87 кг.

7.Температура 36,6 ºС.

2.Кожный покров.

1.Цвет серо - жёлтый.

2.Депигментация кожи в области кожи рук и ног.

3.Напряжение и эластичность кожи пониженная.

4.Отмечается сухость кожи.

5.Имеются расчёсы, рубцов и варикозного расширения вен нет.

Слизистые оболочки.

1.Цвет бледно-розовый.

2.Слизистые оболочки щёк, губ, твёрдого нёба розового цвета.

3.Язык влажный, обложен, обычных размеров, розовый, сосочки выражены хорошо.

4.Подкожная клетчатка.

1.Развитие подкожно-жирового слоя сильное.

2.Отёки на голенях, лицо одутловатое.

Лимфатические узлы.

1.Пальпируются передние шейные, задние подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, остальные группы не пальпируются.

2.Размером с горошину, не увеличены.

3.Плотной консистенции.

4.С окружающей клетчаткой и между собой не спаяны.

5.При прощупывании безболезненны.

6.Мышцы.

1.Степень развития мускулатуры слабая.

2.Тонус мышц пониженный.

3.При прощупывании мышцы безболезненны.

4.Периодически бывают боли в мышцах.

7.Кости.

1.Не деформированы.

2.При пальпации и перкуссии безболезненны.

3.Симптомы "барабанных палочек" и "часовых стёкол" отсутствуют.

4.Иногда наблюдаются боли в руках и ногах.

8.Суставы.

1.Конфигурация правильная.

2.Движения в плечевых, локтевых, лучезапястных, тазобедренных, коленных и голеностопных суставах не ограничены.

 

Органы дыхания.

Голос нормальный

Перкуссия лёгких.

Сравнительная перкуссия лёгких. Перкуторный звук имеет лёгочный тон. Над верхушкой правого лёгкого, во II и III межреберьях спереди слева и над верхними долями лёгких по сравнению с нижними звук более тихий и короткий.

Топографическая перкуссия лёгких.

Высота стояния верхушек лёгких находится на уровне VII шейного позвонка. Нижние границы лёгких:

Топографическая линия	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная	Пятое межреберье	Нижний край IV ребра
Срединноключичная	VI ребро	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	На уровне oстистого отростка XI грудного позвонка	На уровне oстистого отростка XI грудного позвонка

 

Экскурсия нижнего лёгочного края:

 

Топографические линии	Справа	Слева
Срединноключичная	6 см	6 см
Средняя подмышечная	8 см	8 см
Лопаточная	6 см	6 см

 

3.Аускультация лёгких.

1.Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, на букву Ф 3: 1.

2.Хрипов и крепитации нет.

3.Побочных дыхательных шумов нет.

4.Бронхофония: по всем полям выслушивается равномерно в симметричных точках.

 

Органы кровообращения.

1.Пальпация.

1.Выпячиваний в области сердца нет.

2.верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологической пульсации нет.

3.Пальпируется левожелудочковый толчок в пятом межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии на площади 2,5 см². Верхушечный толчок резистентный, высокий, разлитой. Правожелудочковый толчок не пальпируется.

4.Симптом «кошачьего мурлыканья» на верхушке сердца и в месте проекции аортального клапана отсутствует.

2.Перкуссия сердца.

1.Границы относительной тупости сердца: верхняя (образована левым предсердием) – по III межреберью, правая (образована правым предсердием) – 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая (образована левым желудочком) – по левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

2.Конфигурация сердца нормальная.

3.Ширина сосудистого пучка – 5 см, выходит за пределы грудины.

3.Аускультация сердца.

1.Ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений – 78 ударов в минуту.

2.I тон громкий, ясный, на верхушке сердца и в зоне Боткина-Эрба (I и IV точки аускультации) отчётливо выслушивается. По характеру первый тон более продолжительный и низкий.

3.II тон громкий, ясный, акцентирован над аортой (II точка аускультации), он более высокий и короткий.

4.Систолический и диастолический шумы, шум трения перикарда отсутствуют.

Исследование артерий и вен.

1.Видимой пульсации сонных артерий, аорты в ярёмной ямке, артерий нижних конечностей нет.

2.Сосудистая стенка уплотнена.

3.Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 78 уд/мин полный, умеренного напряжения, равномерный, ритмичный. Дефицит пульса не определяется.

4.Артериальное давление на обеих руках 130 и 80 мм. рт. ст.

5.Аускультация артерий. Над сонными артериями с обеих сторон пульсация сохранена, систолического шума нет. На бедренных артериях пульсация сохранена, систолического шума нет.

6.Набухания и видимой пульсации шейных вен нет.

7.Шум «волчка» отсутствует.

 

5. Органы пищеварения.

Осмотр полости рта.

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Изо рта запах аммиака. Язык влажный, обложен. В полости рта имеются кариозные зубы. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Углы губ без трещин.

1.Осмотр живота.

1.Конфигурация живота правильная.

2.В акте дыхания участвует ограниченно.

3.Пупок втянутый.

4.Видимая пульсация и перистальтика отсутствуют.

5.Расширения подкожных вен нет.

6.Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет.

2.Пальпация живота.

1.При поверхностной пальпации живот безболезненный, брюшная стенка не напряжена.

3.Симптомы Менделя и Глинчикова отрицательные.

4.При глубокой пальпации прощупывается сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, не урчит, подвижна, толщина 3 см. Слепая кишка – в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра, толщиной 3 см, не урчит, подвижна. Аппендикс не пальпируется. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, подвижна, не урчит. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см в левой подвздошной области. Определяется после нахождения большой кривизны желудка методами аускультоаффрикции и аускультоперкуссии. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 2 см, не урчит, малоподвижен.

Перкуссия живота

Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

4.Аускультация живота.

1.Выслушиваются единичные перистальтические шумы одинакового характера над симметричными участками брюшной стенки.

2.Шум трения брюшины отсутствует.

 

Гепатолиенальная система.

1.Печень. Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют. Расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют. Печень пальпируется по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по методу Образцова – Стражеско. Нижний край печени закруглённый, ровный, эластической консистенции. Пальпация безболезненна. Границы печени по Курлову – 9, 8, 7.

2.Желчный пузырь. При осмотре области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (правое подреберье) в фазе вдоха, выпячивания и фиксации его не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом (иррадиация боли в правую надключичную область, между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы) отрицительный.

3. В холедохо-панкреатической зоне болезненности нет.

4.Селезёнка. В положении больного на спине и на боку не пальпируется. При перкуссии по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены следующие границы селезёночной тупости: верхняя – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра, передняя – не выходит за linea costoarticularis sinistra.

5.Поджелудочная железа. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

 

Органы мочевыделения.

1.Припухлости почечной области не отмечается.

2.При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки болезненны.

2.Мочеточниковые точки болезненные.

3.Симптом Пастернацкого положительный.

4.Мочевой пузырь при пальпации находится на 1,5 см выше лобковой кости.

 

Эндокринная система.

1.Щитовидная железа пальпируется в виде диффузно расположенных узелков, размером до 0,5 см.

2.Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

 

Идентификации

Учитывая из данных анамнеза заболевание острый пиелонефрит, который перешёл в хроническую форму, его неоднократные обострения, которые проявлялись в виде болей в поясничной области и сопровождались температурой и частым и болезненным мочеиспусканием, жалобы больной – тупые боли в поясничной области, частые и болезненные мочеиспускания, мутность мочи, положительный симптом Пастернацкого можно поставить диагноз: Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления.

Исходя из того, что в анамнезе больной было заболевание почек, а это является предрасполагающим фактором, в 1987 году была проведена операция по удалению камней из правой почки, также она предъявляет жалобы на нерезкие, тупые боли, иррадиирующие вниз живота, тошноту, рвоту, болезненное и частое мочеиспускание небольшим количеством мочи можно поставить диагноз: Мочекаменная болезнь.

Известно, что в анамнезе данной пациентки были заболевания почек: хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, а также она страдает артериальной гипертензией, которая возможно обусловлена основным заболеванием почек. В настоящее время имеются жалобы на быструю утомляемость, пониженную работоспособность, головную боль, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, тошноту, рвоту. Все эти данные свидетельствуют в пользу хронической почечной недостаточности.

При объективном исследовании были получены следующие данные: лицо одутловатое, серо-жёлтого цвета, на коже есть расчёсы, что свидетельствует о наличии кожного зуда, изо рта ощущается аммиачный запах, язык обложен, больная отмечает периодические боли в руках и ногах. Это всё проявления уремической нефропатии. На основании этих данных можно поставить II степень хронической почечной недостаточности.

Предварительный диагноз: Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления. Мочекаменная болезнь. ХПН-II стадии.

 

29.10.2001

 

 

Лист назначения

 

План обследования

1. Общий анализ крови.

2.Общий анализ мочи.

3.Кровь на сахар.

4.Кровь на РВ.

5.Кровь на наличие

антител к ВИЧ.

6.Кал на яйца глистов.

7.Биохимический анализ

крови на креатинин,

мочевину, холестерин.

8.Анализ крови на

время свёртывания, и протромбиновый индекс.

9.Проба по Земницкому.

10.Проба Амбурже.

11.ЭКГ.

12.УЗИ.

13.Обзорная урография почек.

План лечения

1.Палатный режим,

2.Диета №7, ограничить острые, пряные, жаренные, копчёные продукты, приправы. Ограничение поваренной соли, чередование белковой и растительной пищи. Питьё слабоминерализованных вод (Смирновская, Боржоми, Константиновская).

3.Sol. Lincomycini

hydrochioridi 30% - 1ml

По 2 мл, в/м 3 раза в сутки.

4.Sol. Kalii chloridi 4% - 50ml

Вводить в вену, по 50 мл,1раз в день.

5.Tab. Pentoxyphyllin 0,1

По 2 таблетки, 3 раза в день, после еды.

6.Tab. Furazolidoni 0,05

По 2 таблетки, 4 раза в сутки.

7.Cystenali 10 ml

По 4 капли за 30 мин до еды.

8. Tab. Capoteni 0,025

По 1 таблетке 3 раза в день.

9.Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1ml

Вводить в/м по 2 мл.

10. Sol. Tiamini chloridi 2,5% - 1ml

Вводить по 1 мл в/м.

11.Гемодиализ.

12.Фитотерапия (толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, почечный чай). Принимать 1 раз в день.

13.Физиолечение (после обострения). Магнитотерапия, лазеротерапия, ЛФК.

Анализ ЭКГ.

1.ЧСС – 91 в¢,

2.PQ – 0,14 с,

3.QS – 0,08 с,

4.QT – 0,20 с,

Заключение:

1.Ускоренный синусовый ритм.

2.Вольтаж удовлетворительный,

3.Горизонтальное положение электрической оси.

4.Умеренное нарушение процессов реполяризации миокарда.

14.Заключение УЗИ от 19.10.01.:

Печень расположена обычно: у края реберной дуги, форма обычная, контуры ровные, толщина по срединно-ключичной линии 135 мм; эхогенность паренхимы повышена, уплотнена; эхоструктура однородная, очаговой патологии не выявлено, основные вены не расширены, сосудистый рисунок обеднён.

Желчный пузырь расположен обычно, форма грушевидная, размеры: 72 ´ 28 мм, стенки утолщены. Содержание полости неоднородное, 2/3 полости пузыря выполнено конкрементами максимальным размером 20мм. ОЖП = 5 мм. Общий желчный и долевые протоки не расширены, стенка уплотнена, просветсвободный.

Поджелудочная железа расположена обычно, форма обычная, контуры не ровные, нечёткие, размеры головки 35 мм, тело 17 мм, хвост 28 мм, эхогенность повышена, эхоструктура однородная. Очаговая полость отчётливо не определяется.

Селезёнка расположена обычно, дыхательная подвижность в норме, форма обычная, контуры ровные, эхогенность обычная, эхоструктура однородная.

Почки:

 

	ПРАВАЯ	ЛЕВАЯ
Положение	Ниже обычного уровня	Ниже обычного уровня
Подвижность	Сокращена	Сокращена
Контуры	Нечёткие	Неровныё
Форма	Обычная	Обычная
Размеры	125 ´ 65 мм	123 ´ 61 мм
Полостная система	С обеих сторон выполнена кораловидными камнями В виде фрагментов различной величины. Паренхима истончена до 8-12 мм, повышенной плотности; КМД практически отсутствует.

 

 

Исключени

У данной пациентки имеются два симптома, которые могут встречаться при ряде патологических состояниях. Это наличие в моче небольшого количества белка и снижение реабсорбционной способности почек. Данные нарушения могут встречаться при хроническом пиелонефрите, хроническом гломерулонефрите, атеросклеротическом нефросклерозе и амилоидозе почек. После проведения исследования мочи, у больной обнаружена значительная бактериурия, что характерно только для хронического пиелонефрита из выше перечисленных заболеваний. Кроме того, в моче отсутствуют цилиндры, а при гломерулонефрите и атеросклеротическом нефросклерозе встречается небольшое количество гиалиновых цилиндров, при амилоидозе количество цилиндров огромное, причём встречаются восковидные и жировые формы. Заболевание атеросклеротический нефросклероз не может иметь место у данной больной, так как количество холестерина у неё в крови в норме (4,2 ммоль/л).Также для неё не характерен амилоидоз, потму что при данной патологии дизурические явления отсутствуют, у пациентки же они явно выражены. Отличительной чертой гломерулонефрита является преобладание в моче эритроцитов над лейкоцитами, в данном случае в анализе преобладают лейкоциты. Подводя итог вышесказанного можно сделать вывод, что у пациентки хронический пиелонефрит в фазе воспаления.

 

Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления. Мочекаменная болезнь. ХПН – II стадии.

1.11.2001.

 

 

Дневник

29.10.01.

Больная предъявляет жалобы на боли в поясничной области, тошноту, рвоту, быструю утомляемость. При физическом обследовании обнаружены следующие данные: одутловатость лица, отёки на ногах, аммиачный запах изо рта, тоны сердца ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, живот при пальпации болезненный, печень выступает на 0,5 см из под реберной дуги, симптом Пастернацкого положительный. Назначен линкомицин 30%-1мл по 2 мл 3 раза в сутки, хлорид калия 4%-50 мл по 50мл 1 раз в день, пентоксифиллин 0,1 по 2 табл. 3 раза в день после еды, фуразолидон 0,05 по 2 табл. 4 раза в день, витамин С по 2 мл в/м 1 раз в день.

 

30.10.01.

Жалобы на учащённое и болезненное мочеиспускание, головную боль, понижение аппетита. При физическом обследовании обнаружены следующие данные: кожные покровы бледно- розового цвета с желтоватым оттенком, тоны сердца ясные, ритмичные, дыхание в лёгких везикулярное, живот при пальпации безболезненный, печень выступает на 0,5 см из под реберной дуги. Симптом Пастернацкого положительный. Назначен цистенал 10 мл, по 4 капли за 30 минут до еды.

 

31.10.01.

Состояние больной несколько улучшилось. Имеются жалобы на небольшую боль в поясничной области, учащённое мочеиспускание. При физическом исследовании обнаружены следующие данные: тоны сердца ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, живот при пальпации безболезненный, печень выступает на 0,5 см из под реберной дуги, симптом Пастернацкого отрицательный. Назначен капотен 0,025, по 1 табл. 3 раза в день, витамин В₁ в/м по 1 мл.

 

1.11.01.

Состояние больной улучшилось. Жалуется на учащённое мочеиспускание, тошноту, пониженную работоспособность, головокружение, сердцебиение. При осмотре обнаружены следующие данные: цвет кожи бледно-розовый, отёков нет, тоны сердца ясные, ритмичные, дыхание в лёгких везикулярное, живот при пальпации безболезненный, печень выступает на 0,5 см из под реберной дуги. Назначена магнитотерапия, ЛФК.

 

2.11.01.

Состояние стабилизировалось. Жалобы на учащённое мочеиспускание, слабость, головную боль. При физикальном исследовании тоны сердца ясные, ритмичные, дыхание в лёгких везикулярное, живот при пальпации безболезненный, печень выступает из под реберной дуги на 0,5 см.

 

Заключительный эпикриз

Больная Савкина Ольга Васильевна, 82 лет находилась в клинике факультетской терапии 15 койко-дней. Выписалась с клиническим диагнозом: экссудативный плеврит справа. ИБС, стенокардия напряжения стабильная, IV функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз. Н – IIБ. Проводилось лечение ампициллином, гентамицином с бактерицидным механизмом действия; кардикетом, который понижает тонус венул, венозный приток к сердцу, АД; верапамилом, который расширяет коронарные сосуды, увеличивая кровоток и понижая потребность в кислороде, а также сократимость миокарда и агрегацию тромбоцитов, угнетает СА и АВ проводимость; аспирином, который оказывает антикоагуляционное действие. Также применяли лазикс, мочегонное средство, рибоксин, дроперидол, нистатин. Прошла курс лечебной гимнастики. В результате лечения состояние улучшилось, исчезли боли в грудной клетке, сухой приступообразный кашель, температура нормализовалась.

Выписывается с улучшением под наблюдение участкового врача. Рекомендуется продолжить лечение кардикетом по 2 табл., верапамилом по 3 табл. в день и аспирином по 1 табл., санаторно-курортное лечение на южном берегу Крыма, летом.

Прогноз жизни благоприятный. Прогноз трудоспособности: освидетельствано во МСЭК пенсионерка, инвалид II группы.

 

10.09.01.

 

Список литературы:

1. Гасилин В.С., Сидоренко Б.А. «Стенокардия», 2-е издание, переработ., Москва «Медицина», 1987 г.;

2. Ф.И. Комаров «Внутренние болезни», Москва «Медицина»,1991 г.;

3. Н.Н. Крюков «Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов», СамГМУ, 2000 г.;

4. Кушелевский М.С., Журавлёва Н.Б., Кокосов А.Н. «Стенокардии и их дифференцированная терапия», Москва «Медицина», 1971 г.;

5. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко «Внутренние болезни», Москва «Медицина», 1987 г.;

6. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Борохов А.И. «Хронические неспецифичкские заболевания лёгких», Москва «Медицина», 1985 г. (Библиотека практического врача. Важнейшие вопросы внутренней медицины).

7. «Пульмонология: справочное пособие», Киев «Наукова думка», 1985 г.;

8. В.Н. Фатенков «Внутренние болезни, часть I, заболевания органов дыхания», Самара «Парус», 2000 г.

Самарский Государственный Медицинский Университет

Кафедра факультетской терапии

Заведующий кафедрой:

Профессор Симерзин В.В.

Преподаватель:

Ассистент Роганова Н.И.

История болезни

Больной: Александровой Клавдии Лупеевны, 65 лет

Клинический диагноз

Основной: Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления. Мочекаменная бдлезнь.

Осложнения основного заболевания: Хроническая почечная недостаточность II стадии.

Сопутствующий:..............

Куратор: студентка 405 группы

лечебного факультета

Харбедия Е.Н.

Самара 2001

Общие сведения о больном

 

Ф.И.О.: Александрова Клавдия Лупеевна

Дата рождения: 1936

Место работы: пенсионерка, инвалид II группы

Адрес: г. Самара, ул. Енисейская, д.43, кв.79

Дата поступления в клинику: 19.10.2001, в 12:30 ч.

Дата выписки из клиники:..........

Диагноз в направительном документе: Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести. Хронический калькулёзный холецистит. Хронический панкреатит.

Предварительный диагноз: Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления. Мочекаменная болезнь. ХПН – стадии.

Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления. Мочекаменная болезнь. ХПН – II стадии.

Дата начала курации: 29.10.2001

Дата конца курации: 2.11.2001

 

Жалобы, предъявляемые больным

 

29.10.2001

Больная предъявляет жалобы на сильные приступообразные тупые нерезкие боли в поясничной области, иррадиирующие вниз живота, сопровождающиеся частым (каждые 1,5-2 часа) и болезненным мочеиспусканием в небольших количествах, моча мутная. Также её беспокоит тошнота, рвота отрыжка, иногда появляется неприятный вкус во рту. Со стороны сердечно-сосудистой системы имеются жалобы на периодически возникающие сердцебиения, одышку, которые появляются чаще при ходьбе. Из нарушения общего состояния больная отмечает быструю утомляемость, понижение работоспособности, головную боль, головокружение, бессонницу, снижение аппетита, наличие отёков на ногах и лице.

 

История настоящего заболевания

Считает себя больной с 1954 года, когда впервые появились сильные колющие боли в поясничной области, сопровождающиеся повышением температуры и затруднением при мочеиспускании, появлялась тошнота, рвота. После обращения к участковому терапевту был поставлен диагноз острый пиелонефрит. После проведённого консервативного лечения (какого именно не помнит) наступило улучшение состояния. В период до 1986 года были периодические обострения, проявляющиеся возникновением сильных болей в поясничной области с повышением температуры до 38 – 39 ^оС и учащённым мочеиспусканием. Все обострения заболевания купировались соответственными препаратами (какими не помнит) в условиях стационара. В середине 1986 года у больной был приступ почечной колики, причём боли иррадиировали в область малого таза, они сопровождались учащённым и болезненным мочеиспусканием, тошнотой, рвотой, метиоризмом. В 1987 году больной была проведена операция по поводу удаления камней из правой почки. Впоследствии наблюдалось улучшение состояния и приступы больше не беспокоили больную, но в 1999 году было опять обострение хронического пиелонефрита, по поводу которого она проходила стационарное лечение в МСЧ №1. В начале октября 2001 года вновь повысилась температура, возникли тупые, нерезкие боли в поясничной области с иррадиацией вниз живота, частые и болезненные мочеиспускания, слабость, головные боли, появилась тошнота, рвота, нарушения аппетита. По поводу данных жалоб больная направлена районной поликлиникой на стационарное лечение в МСЧ №1.

 

Перенесённые заболевания, травматические