Анализ крови на иерсиниоз, псевдотуберкулез, бруцеллез

07.02.13 г.

РНГА на иерсиниоз, пседотуберкулез-отриц.

Р-ция Хеддельсона-отриц.

Анализ крови на хламидии, микоплазму

07.02.13 г.

IgM-, IgG-

Мазок из зева

08.02.13 г.
S. aureus 1*10²
S. viridans 1*10³
грибы рода Candida 1*10²

Консультация ЛОР-врача

08.02.13

Жалобы на затрудненное дыхание, выделение из носа слизисто-гнойного характера

Объективно: слизистая носа гиперемирована, в обоих носовых ходах слизисто-гнойное отделяемое.

DS: острый ринит

Назначено: Полидекса спрей 3 р/д-7 дней

Консультация офтальмолога

12.02.13

Жалоб нет

Объективно: Преципитатов, участков атрофии и синехий в радужке не выявлено. Помутнений в стекловидном теле, передней капсуле хрусталика не выявлено. Поражений глазного дна не выявлено.

Заключение: Патологии органа зрения не выявлено

Назначено: Динамическое наблюдение

Консультация ревматолога

Г.

Жалобы на отек, боль при сгибании и ходьбе в левом коленном суставе.

St.localis: левый коленный сустав дефигурирован, выпот в верхний коленный заворот,температура над суставом не повышена, ограничение сгибания, при ходьбе щадит левую ногу. В других суставах движения в полном объеме, внешне не измены, движения в них безболезненные.

Заключение: Ювенильный артрит левого коленного сустава. Активность 1 ст,., подострое течение.

Назначено: - соблюдение диеты, режима дня

- Диклофенак 12,5 мг х 4 р/д per os после еды

-Диклофенак мазь 1% на область левого коленного сустава х 3 р/д

 

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

Основной: Ювенильный артрит левого коленного сустава. Активность 1 ст., подострое течение

Сопутствующий: Острый ринит

Обоснование диагноза:

Основной

· Диагноз ювенильный артрит левого коленного сустава, подострое течение выставлен на основании анмнеза (возраст 3,5 года, течение заболевания 1,5 года с периодами обострения (подъем температуры тела, отек, болезненность в области левого коленного сустава) и ремиссии). Диагноз артрит ставится на основании УЗИ и рентгенологического исследования (костные повреждения и структурные изменения не определяются) левого коленного сустава, пункции от 31.12.12 (получен экссудат в объеме 20 мл).

· Активность 1 ст., определяется на основании клинико-лабораторных данных: артралгии, припухлость, болезненность <5 суставов (левый коленный сустав),отсутствие внесуставных проявлений, РФ-, СОЭ 20 мм/ч, СРБ-,отсутствие эрозий в суставе.

Сопутствующий

· Диагноз острый ринит выставлен на основании анамнеза, физикального обследования, консультации ЛОР-врача (затрудненное носовое дыхание, слизисто-гнойное отделяемое из носа).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

· Ювенильный ревматоидный артрит олигоартикулярный вариант (поражено до 4 суставов)

Подтип с ранним началом (50% случаев) развивается в возрасте от 1 года до 5 лет. Встречается преимущественно у девочек (85%). Для суставного синдрома характерно поражение коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставов, часто асимметричное. У 25% больных течение суставного синдрома агрессивное с развитием деструкции в суставах. Иридоциклит возникает у 30–50% больных.

У данного пациента нет деструкции суставов и иридоциклита.

Подтип с поздним началом (10–15% случаев) чаще всего относят к дебюту юношеского анкилозирующего спондилита. Развивается в возрасте 8–15 лет. Болеют преимущественно мальчики (90%). Суставной синдром асимметричный. Поражаются суставы преимущественно нижних конечностей (пяточные области, суставы стоп, тазобедренные суставы), а также илеосакральные сочленения, поясничный отдел позвоночника. Развиваются энтезопатии. Течение суставного синдрома очень агрессивное, у больных быстро развиваются деструктивные изменения (особенно в тазобедренных суставах) и инвалидизация. У 5–10% развивается острый иридоциклит.

Данному пациенту 3,5 года, не поражено илеосакральное сочленение, нет энтезопатий, деструктивных изменений, иридоциклита.

Подтип, встречающийся среди всех возрастных групп, характеризуется началом в возрасте 6 лет. Чаще болеют девочки. Суставной синдром протекает, как правило, доброкачественно, с нетяжёлыми энтезопатиями, без деструктивных изменений в суставах.

Данному пациенту 3,5 года, нет энтезопатий, мужской пол.

· Острая ревматическая лихорадка.

Полиартралгии без видимых изменений в суставах; при ревматическом артрите симметричное поражение крупных суставов нижних конечностей без деформаций, носит мигрирующий характер, быстро купируется на фоне противовоспалительной терапии НПВП и ГК; развивается через 1,5–2 нед после острой стрептококковой инфекции.

У данного пациента асимметричное поражение суставов, нет мигрирующего характера, не было перенесенной стрептококковой инфекции (АСЛ-О до 200).

· Реактивные артриты

Развиваются через 1,5–2 нед после перенесённых инфекционных заболеваний мочеполовых органов, вызванных хламидиями, или диареи, вызванной йерсиниями, сальмонеллами, шигеллами; асимметричное поражение суставов, чаще нижних конечностей: коленных, голеностопных, мелких суставов стоп; развитие одностороннего сакроилеита, тендовагинита пяточного сухожилия и подошвенного фасциита, периоститов пяточных бугров.

У данного пациента не было мочеполовых инфекций и бактериальных кишечных инфекций, не поражения мелких суставов стоп, сакроилеита и тендовагинита.

· Септический артрит

Начинается остро; чаще протекает как моноартрит, с выраженной интоксикацией, повышением температуры, острофазовых показателей воспаления, что не характерно для олигоартрита с ранним началом.

У данного пациента нет выраженной интоксикации, острофазовых показателей воспаления.

· Псориатический артрит

Асимметричный олиго- или полиартрит с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп или крупных суставов (коленных, голеностопных); развивается тяжёлый деструктивный (мутилирующий) артрит с резорбцией костной ткани, анкилозами; сакроилеит и спондилоартрит в сочетании с поражением периферических суставов. Имеются типичные псориатические изменения кожных покровов и ногтей.

У данного пациента нет поражения дистальных межфаланговых суставов, нет деструкций. Нет типичного для псориаза поражения кожи и ногтей.

· Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

Поражение суставов нижних конечностей (тазобедренных и коленных). Характерно наличие HLA B27, энтезопатий; симптомы поражения позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений появляются обычно спустя несколько лет; характерна прогрессирующая деструкция хряща с анкилозированием илеосакрального сочленения.

У данного пациента нет прогрессирующей деструкции хряща с анкилизированием илеосакрального сочленения.

· СКВ

В начальный период болезни возникают полиартралгии летучего характера и несимметричное поражение суставов; в разгар болезни — симметричное поражение суставов, не сопровождающееся эрозиями и стойкими деформациями, утренней скованностью. Подтверждается наличием типичной эритемы лица, полисерозита (чаще плеврита), нефрита, поражения ЦНС, лейкопении и тромбоцитопении, волчаночного антикоагулянта, АНФ, антител к ДНК, антифосфолипидных антител.

У данного пациента нет утренней скованности, эритемы лица, полисерозита, нефрита, лейкопении, тромбоцитопении.

· Системная склеродермия

Артралгии, переходящие в подострый или хронический артрит, суставы поражаются симметрично; в процесс вовлекаются мелкие суставы кистей и лучезапястные суставы с минимальными экссудативными проявлениями, но выраженным уплотнением мягких тканей, развитием сгибательных контрактур, подвывихами. Сочетается с характерными кожными и рентгенологическими изменениями.

У данного пациента нет симметричного поражения суставов, не вовлекаются мелкие суставы кисти и стопы, без сгибательных контрактур.

· Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна–Геноха)

Артралгии или артрит, суставной синдром нестойкий Полиморфная, преимущественно геморрагическая сыпь на нижних конечностях, крупных суставах, ягодицах; сочетается с абдоминальным и почечным синдромом.

У данного пациента нет геморрагической сыпи, абдоминального и почечного синдрома.

· Хронический язвенный колит и болезнь Крона

Периферический асимметричный артрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей; спондилит, сакроилеит; связан с активностью основного заболевания. Высокая частота обнаружения HLA B27.

У данного пациента нет поражения кишечника, увеита, спондилита и сакроидлеита.

· Туберкулез

Выраженные артралгии, поражение позвоночника, односторонний гонит, коксит; развиваются диффузный остеопороз, краевые дефекты костей, редко ограниченная костная полость с наличием секвестра; разрушение суставных концов костей, их смещение и подвывихи; также различают реактивный полиартрит, развивающийся на фоне висцерального туберкулёза; характерно поражение мелких суставов. Сочетается с положительными туберкулиновыми пробами.

У данного пациента отрицательные туберкулиновые пробы.

· Болезнь Лайма (системный клещевой боррелиоз)

Моно-, олиго-, симметричный полиартрит; возможно развитие эрозий хряща и костей. Сочетается с клещевой эритемой, поражением нервной системы, сердца.

У данного пациента нет эрозий хряща, клещевой эритемы.

· Вирусные артриты

Суставной синдром кратковременный, полностью обратимый. Встречаются при остром вирусном гепатите, краснухе, эпидемическом паротите, оспе, арбовирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе и др.

У данного пациента суставной синдром протекает 1,5 года с рецедивами и ремиссиями.

· Гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари–Бамбергера)

Дефигурация пальцев в виде «барабанных палочек», гипертрофические периоститы длинных трубчатых костей, артралгии или артриты с выпотом в полость суставов; симметричное поражение дистальных суставов верхних и нижних конечностей (запястья, предплюсны, коленных суставов). Встречается при туберкулёзе, фиброзирующем альвеолите, раке лёгкого, саркоидозе.

У данного пациента нет барабанных палочек, периоститов длинных трубчатых костей.

· Гемофилия

Сопровождается кровоизлияниями в суставы с последующей воспалительной реакцией и выпотом; поражаются коленные суставы, реже локтевые и голеностопные, лучезапястные, плечевые и тазобедренные; сравнительно редко — суставы кистей, стоп и межпозвонковые суставы. Начинается в раннем детском возрасте.

У данного пациента нет кровоизлияния в суставы.

· Лейкозы

Оссалгии, летучие артралгии, несимметричный артрит с резкими постоянными болями в суставах, экссудативным компонентом и болевыми контрактурами. Необходимо исключить при системных вариантах ювенильного ревматоидного артрита.

У данного пациента нет резких постоянных болей, только при движении, нет болевых контрактур.

· Неопластические процессы (нейробластома, саркома, остеоидная остеома, метастазы при лейкозах)

Могут сопровождаться миалгиями, оссалгиями, артралгиями, моноартритом; характерен выраженный болевой синдром в периартикулярных областях, тяжёлое общее состояние, не коррелирующее с активностью артрита. Сочетается с типичными гематологическими и рентгенологическими изменениями.

У данного больного нет миалгий, оссалгий, нет болевого синдрома в периартикулярных областях, общее состояние средней тяжести.

· Гипотиреоз

Артралгии с небольшим отёком мягких тканей и невоспалительным выпотом в полость сустава; поражаются коленные, голеностопные суставы и суставы кистей, может развиться симптом запястного канала. Характерны нарушения формирования скелета, замедление роста длинных трубчатых костей и окостенения, остеопороз, мышечная слабость, миалгии.

У данного пациента нет нарушений формирования скелета, остеопороза, миалгий.

ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

1. Диета 15, дошкольная (белки - 70-80 г (55 % животные), жиры 80-85 г (30 % растительные), углеводы -350-400 г, поваренная соль - 12 г, свободная жидкость - 1,5-2 л. Энергетическая ценность - 2400-2600 ккал).

2. Tab. Diclofenaci 12,5 mg x 4 p/д per os- НПВС, производное фенилуксусной кислоты. Оказывает выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и умеренное жаропонижающее действие. При ревматических заболеваниях уменьшает боли в суставах в покое и при движении, а также утреннюю скованность и припухлость суставов, способствует увеличению объема движений. Уменьшает посттравматические и послеоперационные боли, а также воспалительный отек. Подавляет агрегацию тромбоцитов. При длительном применении оказывает десенсибилизирующее действие.

3. Ung. Diclofenaci 1% на левый коленный сустав 3 р/д- НПВП для наружного применения. Диклофенак обладает выраженными анальгезирующими и противовоспалительными свойствами. Неизбирательно угнетая ферменты ЦОГ-1 и ЦОГ-2, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты и синтез простагландинов, являющихся основным звеном в развитии воспаления. Используется для устранения болевого синдрома и уменьшения отечности, связанной с воспалительным процессом. При местном применении вызывает ослабление или исчезновение болей в суставах в покое и при движении. Уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов, способствует увеличению объема движений.

4. Tab. Suprastini 8 mg x 2 p/д per os- Противоаллергическое средство. Хлоропирамин - хлорированный аналог трипеленамина (пирибензамина) - это классический антигистаминный препарат, принадлежащий к группе этилендиаминовых антигистаминных препаратов. Блокатор гистаминовых H1-рецепторов, оказывает антигистаминное и м-холиноблокирующее действие, обладает противорвотным эффектом, умеренной спазмолитической и периферической холиноблокирующей активностью.

5. Gel Phosphalugel ½ пакетика после каждого кормления per os - Антацидный препарат. Оказывает кислотонейтрализующее, обволакивающее, адсорбирующее действие. Снижает протеолитическую активность пепсина. Не вызывает ощелачивание желудочного сока, сохраняя кислотность желудочного содержимого на физиологическом уровне. Не приводит к вторичной гиперсекреции соляной кислоты. Образует защитный слой на слизистой оболочке ЖКТ. Способствует удалению токсинов, газов и микроорганизмов на всем протяжении пищеварительного тракта, нормализует пассаж содержимого по кишечнику.

6. Пункция сустава с внутрисуставным введением дипроспана 1мл-7 мг 1 раз в 4 недели при наличии большого количества экссудата в полости сустава- ГКС(бетаметазона натрия фосфат). Обладает высокой глюкокортикоидной и незначительной минералокортикоидной активностью. Препарат оказывает противовоспалительное, противоаллергическое и иммунодепрессивное действие, а также оказывает выраженное и разнообразное действие на различные виды обмена веществ.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

11.02.13

Состояние средней тяжести.

Жалобы на болезненность при движении левом коленном суставе.

Осмотр: кожные покровы розовые, чистые от сыпи, зев розовые, миндалины 1-2 ст, без наложений. Дыхание в легких пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Систолический шум в 5-ой точке. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. ЧДД 21/мин. АД 80/50 мм.рт.ст. ЧСС 88/мин. T 36,9 С.

Суставной синдром: левый коленный сустав дефигурирован, выпот в верхнем завороте, ограничение сгибания в нем. Остальные суставы без особенностей.

Терапия: Tab. Diclofenaci 12,5 mg x 4 p/д per os, Ung. Diclofenaci 1% на левый коленный сустав 3 р/д, Tab. Suprastini 8 mg x 2 p/д per os, Gel Phosphalugel ½ пакетика после каждого кормления per os

14.02.13

Состояние средней тяжести.

Жалобы на болезненность при движении левом коленном суставе.

Осмотр: кожные покровы розовые, чистые от сыпи, зев розовые, миндалины 1-2 ст, без наложений. Дыхание в легких пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Систолический шум в 5-ой точке. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. ЧДД 20/мин. АД 90/60 мм.рт.ст. ЧСС 90/мин. T 36,7 С.

Суставной синдром: левый коленный сустав дефигурирован, выпот в верхнем завороте, ограничение сгибания в нем. Остальные суставы без особенностей.

Терапия плановая

18.02.13

Состояние средней тяжести.

Жалоб нет

Осмотр: кожные покровы розовые, чистые от сыпи, зев розовые, миндалины 1-2 ст, без наложений. Дыхание в легких пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Систолический шум в 5-ой точке. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. ЧДД 22/мин. АД 87/57 мм.рт.ст. ЧСС 89/мин. T 36,5 С.

Суставной синдром: левый коленный сустав дефигурирован S>D, выпот в верхнем завороте, ограничение сгибания в нем. Остальные суставы без особенностей.

Терапия: плановая. Пункция сустава с внутрисуставным введением дипроспана 1мл-7 мг

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной Коптенков Михаил Владимирович. Возраст 3,5 года (25.08.2009 г.).

Находится на стационарном лечении в 5 отделении МДГКБ

С 07.02.13 г.

Диагноз при поступлении: Синовит левого коленного сустава? Ювенильный ревматоидный артрит?

Диагноз клинический:

Основной: Ювенильный артрит левого коленного сустава. Активность 1 ст., подострое течение

Сопутствующий: Острый ринит

Жалобы: Жалобы на отек, боль при сгибании и ходьбе в левом коленном суставе, повышение температуры до 39,8, слабость, повышенную потливость, головокружение.

Анамнез: В августе 2011 года через неделю после перенесенной ОРВИ с дисфункцией желудочно-кишечного тракта появился отек коленного сустава слева с повышением температуры тела до 38,8. Лечился в хирургическом отделении МДГКБ, проведена пункция коленного сустава, получал антибактериальную терапию. 29.12.12 снова появился отек левого коленного сустава, со слов мальчик-ударился ногой о стол в детском саду. Госпитализирован в хирургическое отделение МДГКБ, 31.12.12 проведена пункция коленного сустава. Выписан домой 09.01.13. 6.02.13 консультирован ревматологом ЦДГК ФМБА, назначен вольтарен 15 мг/3 раза в день, местно-долгит 3 раза в день. Консультирован фтизиатором: туб. учету не подлежит. 07.02.13 вновь резкий подъем температуры до 39,8, отек коленного сустава слева. СМП доставлен в 3 х/о МДГКБ для обследования и лечения, переведен в 5 отделение.

Status presens на 14.02.12 г.

Состояние средней тяжести.

Жалобы на болезненность при движении левом коленном суставе.

Осмотр: кожные покровы розовые, чистые от сыпи, зев розовые, миндалины 1-2 ст, без наложений. Дыхание в легких пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Систолический шум в 5-ой точке. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. ЧДД 20/мин. АД 90/60 мм.рт.ст. ЧСС 90/мин. T 36,7 С.

Суставной синдром: левый коленный сустав дефигурирован, выпот в верхнем завороте, ограничение сгибания в нем. Остальные суставы без особенностей.

Терапия: Tab. Diclofenaci 12,5 mg x 4 p/д per os, Ung. Diclofenaci 1% на левый коленный сустав 3 р/д, Tab. Suprastini 8 mg x 2 p/д per os, Gel Phosphalugel ½ пакетика после каждого кормления per os, пункция сустава с внутрисуставным введением дипроспана 1мл-7 мг 1 раз в 4 недели

Результаты клинико-диагностических исследований:

Общий анализ крови: 07.02.13 г.: гемоглобин 112 г/л, эритроциты: 4,2, лейкоциты: 11,2, Э 2,8%, П 13%, С 48%, Л 35%, М 5% СОЭ 20 мм/ч

Общий анализ мочи: 07.02.13 г: удельный вес 1025,0, реакция 6,0, белок нет, сахар нет, кетоновые тела нет, билирубин нет, лейкоциты 1-2 в п/з, эпителий плоский не значительно.

Биохимический анализ крови: 08.02.13 г.: общий белок 76 г/л, АСТ 26 Е/л, АЛТ 13 Е/л, глюкоза 4,2 ммоль/л, щелочная фосфаиаза 222 Е/л, С-РБ 11 мкмоль/л, холестерин 5,5 мкмоль/л, Na + 143 мкмоль/л, K+ 4,5мкмоль/л, Са ++ 1,25 мкмоль/л, АСЛО 1:150, РФ 4,4

RW,ВИЧ, HCV,HBsAg, Tr/Pallidum 07.02.13. -отрицательные

Анализ крови на иерсиниоз, псевдотуберкулез, бруцеллез 07.02.13 -отриц

Анализ крови на хламидии, микоплазму 07.02.13 -отриц

Мазок из зева 08.02.13 - патогенной микрофлоры в значимом титре не обнаружено

ЭКГ 08.02.13 Синусовый ритм, ЭОС вертикальная

УЗИ левого коленного сустава 07.02.13 г. В верхнем завороте левого коленного сустава определяется гипоэхогенное неоднородное содержимое с анэхогенными включениями различной формы и размера. Объемом около 37 мл

Рентгенография органов грудной клетки 08.02.13 г. Рентгенограмма грудной клетки выполнена не в полном объеме. Легочный рисунок обогащен, деформирован, несколько сгущен в медиальных отделах. Корни легких заметно не расширены. Срединная тень без особенностей. Тень сердца широко прилежит к диафрагме. Диафрагма ровная и четкая. Синусы свободны.

Консультация ЛОР-врача 08.02.13 г. острый ринит

Консультация офтальмолога 12.02.13 г. Патологии зрения не выявлено

Консультация ревматолога 11.02.13 г. Ювенильный артрит левого коленного сустава. Активность 1 ст,., подострое течение. Назначено: - соблюдение диеты, режима дня. Диклофенак 12,5 мг х 4 р/д per os после еды. Диклофенак мазь 1% на область левого коленного сустава х 3 р/д

Назначено:

1. Продолжоть плановую терапию до купирования симптомов болезни

2. Провести анализ на антитела Ig A,M,G, HLAB27, АНФ

3. Провести пункцию левого коленного сустава с посевом экссудата и решить вопрос о назначении антибактериальной терапии