Физическое и нервно-психическое развитие ребенка

История болезни

 

 

 

Куратор: студентка 5 курса группы МЛ-505

Алексеева М.М.

Преподаватель: Пушко Л.В.

 

 

Москва-2013

 

 

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. ФИО: Коптенков Михаил Владимирович

2.Пол: муж

3. Дата рождения: 25.08.2009 (3 года 6 мес)

5. Поступление: экстренное по СМП

6. Время поступления: 07.02.2013 г.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Ребенок от первой беременности, протекавшей без особенностей. Мать питалась сбалансированно, получала фолиевую кислоту (400 мкг), во II триместре перенесла ОРЗ.

Роды срочные на 42 неделе беременности путем кесарева сечения в связи с пенинатальной асфиксией околоплодными водами. По шкале Апгар 5 баллов на 1-мин, 8 баллов на 5-мин. Ребенок был переведен в отделение патологии новорожденных. Рост 55 см, вес 4120 г. Окружность груди 34 см, окружность головы 35 см. Приложен к груди на 10 день. Физическая убыль массы тела 5% (3914 г). Выписан из роддома на 14 день, масса тела 4140 г. Пуповина отпала на 7 день, заживление без особенностей.

На грудном вскармливании находился до 9 месяцев. Первый прикорм введен в 6 месяцев (овощное пюре) + ¼ желтка, в дальнейшем добавлялись фруктовые пюре, каши, мясные пюре в 9 месяцев, творог в 11 месяцев. Ребенок был на смешанном вскармливании с 6 месяцев, коррекция питания не проводилась.

В настоящее время питается 4 раза в день, аппетит удовлетворительный, белки - 70-80 г (55 % животные), жиры 80-85 г (30 % растительные), углеводы -350-400 г, поваренная соль - 12 г, свободная жидкость - 1,5-2 л. Энергетическая ценность - 2400-2600 ккал.

ФИЗИЧЕСКОЕ И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

Начал держать голову и улыбаться в 2 мес, сидеть в 6,5 мес, стоять в 9 мес, ходить с 12 мес, гуление с 2 мес, лепет с 6 мес, речь с 14 мес.

Прибавка веса и роста на 1 году жизни нормальная, отставания в физическом развитии не наблюдалось (10,7 кг, 76 см).

Первые зубы появились в 6 мес, к 1 году жизни было 8 нижних и верхних резцов. К 3 годам 20 молочных зубов.

Ребенок посещает детский сад. Ребенок общительный, спокойный, дисциплинированный, усидчив, любит рисовать. Наблюдается не большая утомляемость при умеренных физических нагрузках. Сон спокойный, засыпает сразу, продолжительность ночного сна 9 часов, днем спит плохо. Энуреза нет.

 

ВОСПИТАНИЕ РЕБЕНКА

Ребенок посещает детский сад с трех лет. Чередование периодов сна, бодрствования, отдыха: ночной сон-9 часов, дневной сон-1 час. Любит механические игрушки, собирать лего, рисовать.

Летний отдых: отдыхал на даче 3 месяца, соблюдал режим дня.
Бытовые условия и условия среды, в которой воспитывается ребенок: удволетворительные.
Закаливание: не проводится.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

4 мес-ОРВИ без осложнений, лечился амбулаторно, в 13 мес-ОРВИ без осложнений, лечился амбулаторно. 2011 г- ОРВИ с дисфункцией ЖКТ, осложнившегося артритом левого коленного сустава.

Ангинами не болел, ОРЗ примерно 3 р/год, глистной инвазии не было.

Реакция Манту от 21.01.13 г.- папула 10 мм, расценена как аллергическая реакция.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические заболевания: атопический дерматит, экзема;
нейродермит: отрицает

Аллергические реакции: на продукты питания, лекарства: отрицает

5. Эпидемиологический анамнез.

Профилактические прививки: по возрасту (12 ч- ВГВ, 4 день-БЦЖ, 1 мес- ВГВ, 3 мес- АКДС, 6 мес- ВГВ, АКДС, 12 мес- корь, паротит, 18 мес- АКДС, полиомиелит, 20 мес- полиомиелит). "Прививочная" реакция: не отмечалась
Контакт с туберкулезным больным в семье, квартире, контакты с больными острыми инфекционными заболеваниями: отрицает

СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ РОДИТЕЛЕЙ И БЛИЖАЙШИХ РОДСТВЕННИКОВ РЕБЕНКА.

Матери 34 года, отцу 37 лет. Туберкулеза, нервно-психических, эндокринных заболеваний, злокачественных новообразований в семье не выявлено.

Вредные привычки: отрицают

Беременность-1, роды-1, аборты-0, выкидышы-0.

 

 

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Жалобы на отек, боль при сгибании и ходьбе в левом коленном суставе, повышение температуры до 39,8, слабость.

В августе 2011 года через неделю после перенесенной ОРВИ с дисфункцией желудочно-кишечного тракта появился отек коленного сустава слева с повышением температуры тела до 38,8. Лечился в хирургическом отделении МДГКБ, проведена пункция коленного сустава, получал антибактериальную терапию. 29.12.12 снова появился отек левого коленного сустава, со слов мальчик-ударился ногой о стол в детском саду. Госпитализирован в хирургическое отделение МДГКБ, 31.12.12 проведена пункция коленного сустава. Выписан домой 09.01.13. 6.02.13 консультирован ревматологом ЦДГК ФМБА, назначен вольтарен 15 мг/3 раза в день, местно-долгит 3 раза в день. Консультирован фтизиатором: туб. учету не подлежит. 07.02.13 вновь резкий подъем температуры до 39,8, отек коленного сустава слева. СМП доставлен в 3 х/о МДГКБ для обследования и лечения, переведен в 5 отделение.

Органы дыхания

Осмотр: тип дыхания брюшной, носовое дыхание затруднено. Отделяемое из носа слизисто-гнойное. Осиплости голоса, афонии нет. Грудная клетка цилиндрическое формы. Ход ребер косо-нисходящий, надчревный угол острый. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания.

Дыхание: незатрудненное, одышки нет, ЧДД 22 в минуту голосовое дрожание не изменено, симметричное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Дыхательная экскурсия грудной клетки = 4 см.

Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненна. Грудная клетка эластичная.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется легочный звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек обоих легких не определяется.

Топографическая перкуссия:

Топографические линии Linea mediaclavicularis Linea axillaris media Linea scapularis Linea paravertebralis

Правое легкое Нижния край VI ребра Нижния край VIII ребра Нижния край IX ребра На уровне остистого отростка X грудного позвонка

Левое лёгкое ----------------------------------------- Нижния край IX ребра Нижния край X ребра На уровне остистого отростка X грудного позвонка

Дыхательная подвижность нижнего края легкого:

Топографические линии Linea mediaclavicularis Linea axillaris media Linea scapularis

Правое легкое 4см 5 см 4 см

Левое легкое ------------------------------------------ 5см 4см

Аускультация: дыхание пуэрильное, хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Органы кровообращения.

Осмотр: область сердца и крупных сосудов не изменена, патологической пульсации не определяется, шейные вены в положении лежа не расширены.

Пальпация: верхушечный толчок не усилен, резистентный, пальпируется в V межреберье по linea medioclavicularis, площадью 1х1 см.

Границы относительной сердечной тупости

Правая граница кнутри от парастернальной линии

Левая граница в V-м межреберье по среднеключичной линии

Верхняя граница на уровне III-го ребра

Перкуссия: Границы относительной тупости:

Границы абсолютной тупости:

Правая граница по левому краю грудины

Левая граница на 1см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Верхняя граница 3-ий межреберный промежуток

Сосудистый пучок не расширен, не выходит за пределы грудины во 2-м межреберье ширина 3 см

Конфигурация сердца: горизонтальная

Аускультация: Сердечные тоны звучные, ритм правильный. ЧСС= 100 уд/мин.

В первой точке аускультации на верхушке (митральный клапан) – I тон ясный, громкий, во второй точке аускультации (клапан аорты и легочного ствола) II тон громкий ясный. В четвертой точке (трикуспидальный клапан) – I тон ясный, громкий в пятой точке (т. Боткина-Эрба) выслушивается II тон.

Дополнительных тонов не выслушивается.

Шумы не вслушиваются

Исследование сосудов: Пульс на сонных, подключичных, лучевых, височных, симметричный, ритмичный.

Пульс на лучевых и сонных артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения, наполнения, ЧСС= 100 уд/мин.

При выслушивании сонных, плечевых, шумы не определяются.

Измерение артериального давления проводится в положении сидя. Среднее значение после 3-х измерений на правой и левой руках и ногах:

На правой руке: Систолическое – 92 мм рт.ст.

Диастолическое –64 мм рт.ст.

Пульсовое – 28 мм рт.ст.

На левой руке: Систолическое – 94 мм рт.ст.

Диастолическое – 65 мм рт.ст.

Пульсовое –29 мм рт.ст.

На правой ноге: Систолическое – 102 мм рт.ст.

Диастолическое –75 мм рт.ст.

Пульсовое – 27мм рт.ст.

На левой ноге: Систолическое – 103 мм рт.ст.

Диастолическое – 76 мм рт.ст.

Пульсовое –27 мм рт.ст.

Органы пищеварения

Осмотр полости рта: губы и слизистая полости рта розовая, влажные. Язык чистый, влажный, розового цвета, сосочки хорошо выражены. Слизистая щек, десен розовая. Зев, ротоносоглотка не гиперемирована. Миндалины увеличены, гипертрофия 1 степени, без наложений Аппетит не нарушен.

 

Зубная формула:

Нарушение глотания, затруднение при прохождении пищи по пищеводу не отмечается.

Осмотр живота: Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет.

Пальпация:

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

Глубокая методическая скользящая пальпация: Сигмовидная прощупывается в левой подвздошной области в виде гладкого плотного цилиндра, безболезненна, слепая прощупывается в виде безболезненного урчащего, подвижного цилиндра, поперчно-ободочная, восходящий и нисходящий отделы также пальпируются, безболезненны.

Перкуссия: в боковых фланках живота, над лобковой областью и в эпигастрии определяется тимпанический звук.

Аускультация: выслушиваются кишечные шумы, перистальтика не нарушена.

Стул: 1-2 раза в сутки. Кал коричневого цвета, оформленный без примесей крови, слизи, гноя, крови, непереваренная клетчатка отсутствует, в достаточном количестве (от 100 г/сутки).

Печень и желчный пузырь

Осмотр: выбухания и пульсации в области печени не выявлено, область пупка не изменена.

Перкуссия:

Топографические линии Lin.mediana anterior Левая реберная дуга Lin.mediaclavicularis dextra

Верхняя граница абсолютной тупости - - VI ребро

Нижняя граница абсолютной тупости граница верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка левая парастернальная линия на уровне реберной дуги + 1см

Размеры печеночной тупости (по Курулову):

1. 8 см по правой среднеключичной линии.

2. 7 см по передней срединной линии.

3. 6 см по левой реберной дуге.

Пальпация: Печень безболезненна, мягкая, эластичной консистенции. Выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Край закругленный, поверхность печени ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, Мюсси, Ортнера отрицательный. Точка диафрагмального нерва, лопаточная, под мечевидным отростком безболезненна.

Аускультация: шум трения брюшины, сосудистые шумы в верхних квадратах живота не выслушиваются.

Селезенка

Перкуссия: длинник (по X ребру, между linea axillaris ant et linea axillaries post) = 5см, поперечник (между IX и XI ребрами вдоль linea axillaries med) = 3 см. Селезенка за край реберной дуги не выступает

Пальпация: селезенка не пальпируется

. Мочеполовая система

Осмотр: поясничная область не изменена.

Пальпация: Почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Перкуссия: Симптом поколачивания, Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Аускультация: шумы в околопупочной области не выявлены

Мочеиспускание свободное до 4-6 раз в сутки. Моча прозрачная, соломенно-желтая. Энуреза нет. Половые органы развиты нормально, по мужскому типу.

Эндокринная система

Щитовидная железа

Осмотр: видимого увеличения нет

Пальпация: мелкая, безболезненная.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Синовит левого коленного сустава? Ювенильный ревматоидный артрит?

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Б/х крови (общий белок + фракции, холестерин, щелочная фосфатаза, мочевина, АсАТ, АлАТ, С-РБ, АСЛ-О, РФ, глюкоза, Na+,K+,Са2+)

4. RW, ВИЧ, гепатит

5. Рентген грудной клетки

6. ЭКГ

7. УЗИ левого коленного сустава

8. Кровь на хламидии и микоплазмы

9. Кровь на иерсиниоз, псевдотуберкулез и бруцеллез

10. Рентгенография грудной клетки

11. Рентгенография коленных суставов

12. Мазок из зева на флору

13. Консультации ЛОР и офтальмолога, ревматолога

 

ЭКГ

ЭКГ-признаки   Ритм ЧСС в минуту ЭОС Интервал PQ Интервал QRS Интервал QT

ЭКГ 08.02.2013г.   Синусовый вертикальная 0,12 0,05 0,25

Заключение: Синусовый ритм, ЭОС вертикальная.

08.02.13

Заключение. Рентгенограмма грудной клетки выполнена не в полном объеме. Легочный рисунок обогащен, деформирован, несколько сгущен в медиальных отделах. Корни легких заметно не расширены. Срединная тень без особенностей. Тень сердца широко прилежит к диафрагме. Диафрагма ровная и четкая. Синусы свободны.

Г.

Заключение. В верхнем завороте левого коленного сустава определяется гипоэхогенное неоднородное содержимое с анэхогенными включениями различной формы и размера. Объемом около 37 мл.

Г.

На рентгенограммах коленных суставов костные повреждения и структурные изменения не определяются. Анатомические взаимоотношения костей правильные. Мягкие ткани слева уплотнены, неоднородны.

31.12.12

Получена желтого цвета слегка мутноватая жидкость в объеме 20 мл.

Лабораторные методы:

Общеклинический анализ мочи

07.02.13г.

Показатели Цвет   Прозрачность Относительная плотность Реакция Белок Глюкоза(моча) Кетоновые тела Билирубин Уробилиноиды Лейкоциты Эпителий плоский

Результат нас.желтый   -ая 1025,0 6,0 нет abs отрицательно abs нет 1-2 в п/з незначительно

N от соломенно-желтого до янтарно-желтого -ая 1018,0-1030,0 4,5 до 8,0 до 0,1 г/л - - - След 0-5 ед

Биохимический анализ крови

Г

Наименование	Результат	Норма	Ед.измерения
Общий белок АСТ АЛТ   Глюкоза     Щелочная фосфатаза   С-РБ   Холестерин   Na+   К+     Са ++   АСЛ-О   РФ	26.0 13.0   4,2   222,0 5.5 >   4.5   1,25 1:150 4,4	65.00 85.00 0.00 50.00 0.00 40.00   3.89 6.15   200.0 800,0 0.0 18.0 2.3 5.2 135 150   3.5 5.1   1,0 1,25 До 200 0.0 14.0	г/л Е/л Е/л   мкмоль/л   Е/л мкмоль/л   мкмоль/л   ммоль/л   ммоль/л ммоль/л

 

Общий анализ крови

07.02.2013 г.

Показатель	Значение	Единицы	Норма
RBC	4,2	10/mm^3	4.0-4.5
HGB		g/dl	110-140
HCT	0,40	%	0,360-0,420
MCV	85,3	Mm^3	80-95
MCH	29,9	pg	26-31
RDW	14,5	%	11,5-14,5
PLT		10/mm^3	180-400
MPV	8,6	Mm^3	6-9
PDW	13,5	%	8-18
PCT	0,155	%	0,15-0,30
WBC	11,2	10^9/L	6-10
NEU		%	35-55
LYM		%	35-55
MON		%	4-6
EOS	2,8	%	1-4
BAS	0,4	%	0-1

СОЭ 20 мм/ч

ЦП = 1 (N= 0,8-1)

Мазок из зева

08.02.13 г.
S. aureus 1*10²
S. viridans 1*10³
грибы рода Candida 1*10²

Консультация ЛОР-врача

08.02.13

Жалобы на затрудненное дыхание, выделение из носа слизисто-гнойного характера

Объективно: слизистая носа гиперемирована, в обоих носовых ходах слизисто-гнойное отделяемое.

DS: острый ринит

Назначено: Полидекса спрей 3 р/д-7 дней

Консультация офтальмолога

12.02.13

Жалоб нет

Объективно: Преципитатов, участков атрофии и синехий в радужке не выявлено. Помутнений в стекловидном теле, передней капсуле хрусталика не выявлено. Поражений глазного дна не выявлено.

Заключение: Патологии органа зрения не выявлено

Назначено: Динамическое наблюдение

Консультация ревматолога

Г.

Жалобы на отек, боль при сгибании и ходьбе в левом коленном суставе.

St.localis: левый коленный сустав дефигурирован, выпот в верхний коленный заворот,температура над суставом не повышена, ограничение сгибания, при ходьбе щадит левую ногу. В других суставах движения в полном объеме, внешне не измены, движения в них безболезненные.

Заключение: Ювенильный артрит левого коленного сустава. Активность 1 ст,., подострое течение.

Назначено: - соблюдение диеты, режима дня

- Диклофенак 12,5 мг х 4 р/д per os после еды

-Диклофенак мазь 1% на область левого коленного сустава х 3 р/д

 

Основной

· Диагноз ювенильный артрит левого коленного сустава, подострое течение выставлен на основании анмнеза (возраст 3,5 года, течение заболевания 1,5 года с периодами обострения (подъем температуры тела, отек, болезненность в области левого коленного сустава) и ремиссии). Диагноз артрит ставится на основании УЗИ и рентгенологического исследования (костные повреждения и структурные изменения не определяются) левого коленного сустава, пункции от 31.12.12 (получен экссудат в объеме 20 мл).

· Активность 1 ст., определяется на основании клинико-лабораторных данных: артралгии, припухлость, болезненность <5 суставов (левый коленный сустав),отсутствие внесуставных проявлений, РФ-, СОЭ 20 мм/ч, СРБ-,отсутствие эрозий в суставе.

Сопутствующий

· Диагноз острый ринит выставлен на основании анамнеза, физикального обследования, консультации ЛОР-врача (затрудненное носовое дыхание, слизисто-гнойное отделяемое из носа).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

· Ювенильный ревматоидный артрит олигоартикулярный вариант (поражено до 4 суставов)

Подтип с ранним началом (50% случаев) развивается в возрасте от 1 года до 5 лет. Встречается преимущественно у девочек (85%). Для суставного синдрома характерно поражение коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставов, часто асимметричное. У 25% больных течение суставного синдрома агрессивное с развитием деструкции в суставах. Иридоциклит возникает у 30–50% больных.

У данного пациента нет деструкции суставов и иридоциклита.

Подтип с поздним началом (10–15% случаев) чаще всего относят к дебюту юношеского анкилозирующего спондилита. Развивается в возрасте 8–15 лет. Болеют преимущественно мальчики (90%). Суставной синдром асимметричный. Поражаются суставы преимущественно нижних конечностей (пяточные области, суставы стоп, тазобедренные суставы), а также илеосакральные сочленения, поясничный отдел позвоночника. Развиваются энтезопатии. Течение суставного синдрома очень агрессивное, у больных быстро развиваются деструктивные изменения (особенно в тазобедренных суставах) и инвалидизация. У 5–10% развивается острый иридоциклит.

Данному пациенту 3,5 года, не поражено илеосакральное сочленение, нет энтезопатий, деструктивных изменений, иридоциклита.

Подтип, встречающийся среди всех возрастных групп, характеризуется началом в возрасте 6 лет. Чаще болеют девочки. Суставной синдром протекает, как правило, доброкачественно, с нетяжёлыми энтезопатиями, без деструктивных изменений в суставах.

Данному пациенту 3,5 года, нет энтезопатий, мужской пол.

· Острая ревматическая лихорадка.

Полиартралгии без видимых изменений в суставах; при ревматическом артрите симметричное поражение крупных суставов нижних конечностей без деформаций, носит мигрирующий характер, быстро купируется на фоне противовоспалительной терапии НПВП и ГК; развивается через 1,5–2 нед после острой стрептококковой инфекции.

У данного пациента асимметричное поражение суставов, нет мигрирующего характера, не было перенесенной стрептококковой инфекции (АСЛ-О до 200).

· Реактивные артриты

Развиваются через 1,5–2 нед после перенесённых инфекционных заболеваний мочеполовых органов, вызванных хламидиями, или диареи, вызванной йерсиниями, сальмонеллами, шигеллами; асимметричное поражение суставов, чаще нижних конечностей: коленных, голеностопных, мелких суставов стоп; развитие одностороннего сакроилеита, тендовагинита пяточного сухожилия и подошвенного фасциита, периоститов пяточных бугров.

У данного пациента не было мочеполовых инфекций и бактериальных кишечных инфекций, не поражения мелких суставов стоп, сакроилеита и тендовагинита.

· Септический артрит

Начинается остро; чаще протекает как моноартрит, с выраженной интоксикацией, повышением температуры, острофазовых показателей воспаления, что не характерно для олигоартрита с ранним началом.

У данного пациента нет выраженной интоксикации, острофазовых показателей воспаления.

· Псориатический артрит

Асимметричный олиго- или полиартрит с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп или крупных суставов (коленных, голеностопных); развивается тяжёлый деструктивный (мутилирующий) артрит с резорбцией костной ткани, анкилозами; сакроилеит и спондилоартрит в сочетании с поражением периферических суставов. Имеются типичные псориатические изменения кожных покровов и ногтей.

У данного пациента нет поражения дистальных межфаланговых суставов, нет деструкций. Нет типичного для псориаза поражения кожи и ногтей.

· Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

Поражение суставов нижних конечностей (тазобедренных и коленных). Характерно наличие HLA B27, энтезопатий; симптомы поражения позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений появляются обычно спустя несколько лет; характерна прогрессирующая деструкция хряща с анкилозированием илеосакрального сочленения.

У данного пациента нет прогрессирующей деструкции хряща с анкилизированием илеосакрального сочленения.

· СКВ

В начальный период болезни возникают полиартралгии летучего характера и несимметричное поражение суставов; в разгар болезни — симметричное поражение суставов, не сопровождающееся эрозиями и стойкими деформациями, утренней скованностью. Подтверждается наличием типичной эритемы лица, полисерозита (чаще плеврита), нефрита, поражения ЦНС, лейкопении и тромбоцитопении, волчаночного антикоагулянта, АНФ, антител к ДНК, антифосфолипидных антител.

У данного пациента нет утренней скованности, эритемы лица, полисерозита, нефрита, лейкопении, тромбоцитопении.

· Системная склеродермия

Артралгии, переходящие в подострый или хронический артрит, суставы поражаются симметрично; в процесс вовлекаются мелкие суставы кистей и лучезапястные суставы с минимальными экссудативными проявлениями, но выраженным уплотнением мягких тканей, развитием сгибательных контрактур, подвывихами. Сочетается с характерными кожными и рентгенологическими изменениями.

У данного пациента нет симметричного поражения суставов, не вовлекаются мелкие суставы кисти и стопы, без сгибательных контрактур.

· Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна–Геноха)

Артралгии или артрит, суставной синдром нестойкий Полиморфная, преимущественно геморрагическая сыпь на нижних конечностях, крупных суставах, ягодицах; сочетается с абдоминальным и почечным синдромом.

У данного пациента нет геморрагической сыпи, абдоминального и почечного синдрома.

· Хронический язвенный колит и болезнь Крона

Периферический асимметричный артрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей; спондилит, сакроилеит; связан с активностью основного заболевания. Высокая частота обнаружения HLA B27.

У данного пациента нет поражения кишечника, увеита, спондилита и сакроидлеита.

· Туберкулез

Выраженные артралгии, поражение позвоночника, односторонний гонит, коксит; развиваются диффузный остеопороз, краевые дефекты костей, редко ограниченная костная полость с наличием секвестра; разрушение суставных концов костей, их смещение и подвывихи; также различают реактивный полиартрит, развивающийся на фоне висцерального туберкулёза; характерно поражение мелких суставов. Сочетается с положительными туберкулиновыми пробами.

У данного пациента отрицательные туберкулиновые пробы.

· Болезнь Лайма (системный клещевой боррелиоз)

Моно-, олиго-, симметричный полиартрит; возможно развитие эрозий хряща и костей. Сочетается с клещевой эритемой, поражением нервной системы, сердца.

У данного пациента нет эрозий хряща, клещевой эритемы.

· Вирусные артриты

Суставной синдром кратковременный, полностью обратимый. Встречаются при остром вирусном гепатите, краснухе, эпидемическом паротите, оспе, арбовирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе и др.

У данного пациента суставной синдром протекает 1,5 года с рецедивами и ремиссиями.

· Гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари–Бамбергера)

Дефигурация пальцев в виде «барабанных палочек», гипертрофические периоститы длинных трубчатых костей, артралгии или артриты с выпотом в полость суставов; симметричное поражение дистальных суставов верхних и нижних конечностей (запястья, предплюсны, коленных суставов). Встречается при туберкулёзе, фиброзирующем альвеолите, раке лёгкого, саркоидозе.

У данного пациента нет барабанных палочек, периоститов длинных трубчатых костей.

· Гемофилия

Сопровождается кровоизлияниями в суставы с последующей воспалительной реакцией и выпотом; поражаются коленные суставы, реже локтевые и голеностопные, лучезапястные, плечевые и тазобедренные; сравнительно редко — суставы кистей, стоп и межпозвонковые суставы. Начинается в раннем детском возрасте.

У данного пациента нет кровоизлияния в суставы.

· Лейкозы

Оссалгии, летучие артралгии, несимметричный артрит с резкими постоянными болями в суставах, экссудативным компонентом и болевыми контрактурами. Необходимо исключить при системных вариантах ювенильного ревматоидного артрита.

У данного пациента нет резких постоянных болей, только при движении, нет болевых контрактур.

· Неопластические процессы (нейробластома, саркома, остеоидная остеома, метастазы при лейкозах)

Могут сопровождаться миалгиями, оссалгиями, артралгиями, моноартритом; характерен выраженный болевой синдром в периартикулярных областях, тяжёлое общее состояние, не коррелирующее с активностью артрита. Сочетается с типичными гематологическими и рентгенологическими изменениями.

У данного больного нет миалгий, оссалгий, нет болевого синдрома в периартикулярных областях, общее состояние средней тяжести.

· Гипотиреоз

Артралгии с небольшим отёком мягких тканей и невоспалительным выпотом в полость сустава; поражаются коленные, голеностопные суставы и суставы кистей, может развиться симптом запястного канала. Характерны нарушения формирования скелета, замедление роста длинных трубчатых костей и окостенения, остеопороз, мышечная слабость, миалгии.

У данного пациента нет нарушений формирования скелета, остеопороза, миалгий.

ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

1. Диета 15, дошкольная (белки - 70-80 г (55 % животные), жиры 80-85 г (30 % растительные), углеводы -350-400 г, поваренная соль - 12 г, свободная жидкость - 1,5-2 л. Энергетическая ценность - 2400-2600 ккал).

2. Tab. Diclofenaci 12,5 mg x 4 p/д per os- НПВС, производное фенилуксусной кислоты. Оказывает выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и умеренное жаропонижающее действие. При ревматических заболеваниях уменьшает боли в суставах в покое и при движении, а также утреннюю скованность и припухлость суставов, способствует увеличению объема движений. Уменьшает посттравматические и послеоперационные боли, а также воспалительный отек. Подавляет агрегацию тромбоцитов. При длительном применении оказывает десенсибилизирующее действие.

3. Ung. Diclofenaci 1% на левый коленный сустав 3 р/д- НПВП для наружного применения. Диклофенак обладает выраженными анальгезирующими и противовоспалительными свойствами. Неизбирательно угнетая ферменты ЦОГ-1 и ЦОГ-2, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты и синтез простагландинов, являющихся основным звеном в развитии воспаления. Используется для устранения болевого синдрома и уменьшения отечности, связанной с воспалительным процессом. При местном применении вызывает ослабление или исчезновение болей в суставах в покое и при движении. Уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов, способствует увеличению объема движений.

4. Tab. Suprastini 8 mg x 2 p/д per os- Противоаллергическое средство. Хлоропирамин - хлорированный аналог трипеленамина (пирибензамина) - это классический антигистаминный препарат, принадлежащий к группе этилендиаминовых антигистаминных препаратов. Блокатор гистаминовых H1-рецепторов, оказывает антигистаминное и м-холиноблокирующее действие, обладает противорвотным эффектом, умеренной спазмолитической и периферической холиноблокирующей активностью.

5. Gel Phosphalugel ½ пакетика после каждого кормления per os - Антацидный препарат. Оказывает кислотонейтрализующее, обволакивающее, адсорбирующее действие. Снижает протеолитическую активность пепсина. Не вызывает ощелачивание желудочного сока, сохраняя кислотность желудочного содержимого на физиологическом уровне. Не приводит к вторичной гиперсекреции соляной кислоты. Образует защитный слой на слизистой оболочке ЖКТ. Способствует удалению токсинов, газов и микроорганизмов на всем протяжении пищеварительного тракта, нормализует пассаж содержимого по кишечнику.

6. Пункция сустава с внутрисуставным введением дипроспана 1мл-7 мг 1 раз в 4 недели при наличии большого количества экссудата в полости сустава- ГКС(бетаметазона натрия фосфат). Обладает высокой глюкокортикоидной и незначительной минералокортикоидной активностью. Препарат оказывает противовоспалительное, противоаллергическое и иммунодепрессивное действие, а также оказывает выраженное и разнообразное действие на различные виды обмена веществ.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

11.02.13

Состояние средней тяжести.

Жалобы на болезненность при движении левом коленном суставе.

Осмотр: кожные покровы розовые, чистые от сыпи, зев розовые, миндалины 1-2 ст, без наложений. Дыхание в легких пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Систолический шум в 5-ой точке. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. ЧДД 21/мин. АД 80/50 мм.рт.ст. ЧСС 88/мин. T 36,9 С.

Суставной синдром: левый коленный сустав дефигурирован, выпот в верхнем завороте, ограничение сгибания в нем. Остальные суставы без особенностей.

Терапия: Tab. Diclofenaci 12,5 mg x 4 p/д per os, Ung. Diclofenaci 1% на левый коленный сустав 3 р/д, Tab. Suprastini 8 mg x 2 p/д per os, Gel Phosphalugel ½ пакетика после каждого кормления per os

14.02.13

Состояние средней тяжести.

Жалобы на болезненность при движении левом коленном суставе.

Осмотр: кожные покровы розовые, чистые от сыпи, зев розовые, миндалины 1-2 ст, без наложений. Дыхание в легких пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Систолический шум в 5-ой точке. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. ЧДД 20/мин. АД 90/60 мм.рт.ст. ЧСС 90/мин. T 36,7 С.

Суставной синдром: левый коленный сустав дефигурирован, выпот в верхнем завороте, ограничение сгибания в нем. Остальные суставы без особенностей.

Терапия плановая

18.02.13

Состояние средней тяжести.

Жалоб нет

Осмотр: кожные покровы розовые, чистые от сыпи, зев розовые, миндалины 1-2 ст, без наложений. Дыхание в легких пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Систолический шум в 5-ой точке. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. ЧДД 22/мин. АД 87/57 мм.рт.ст. ЧСС 89/мин. T 36,5 С.

Суставной синдром: левый коленный сустав дефигурирован S>D, выпот в верхнем завороте, ограничение сгибания в нем. Остальные суставы без особенностей.

Терапия: плановая. Пункция сустава с внутрисуставным введением дипроспана 1мл-7 мг

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной Коптенков Михаил Владимирович. Возраст 3,5 года (25.08.2009 г.).

Находится на стационарном лечении в 5 отделении МДГКБ

С 07.02.13 г.

Диагноз при поступлении: Синовит левого коленного сустава? Ювенильный ревматоидный артрит?

Диагноз клинический:

Основной: Ювенильный артрит левого коленного сустава. Активность 1 ст., подострое течение

Сопутствующий: Острый ринит

Жалобы: Жалобы на отек, боль при сгибании и ходьбе в левом коленном суставе, повышение температуры до 39,8, слабость, повышенную потливость, головокружение.

Анамнез: В августе 2011 года через неделю после перенесенной ОРВИ с дисфункцией желудочно-кишечного тракта появился отек коленного сустава слева с повышением температуры тела до 38,8. Лечился в хирургическом отделении МДГКБ, проведена пункция коленного сустава, получал антибактериальную терапию. 29.12.12 снова появился отек левого коленного сустава, со слов мальчик-ударился ногой о стол в детском саду. Госпитализирован в хирургическое отделение МДГКБ, 31.12.12 проведена пункция коленного сустава. Выписан домой 09.01.13. 6.02.13 консультирован ревматологом ЦДГК ФМБА, назначен вольтарен 15 мг/3 раза в день, местно-долгит 3 раза в день. Консультирован фтизиатором: туб. учету не подлежит. 07.02.13 вновь резкий подъем температуры до 39,8, отек коленного сустава слева. СМП доставлен в 3 х/о МДГКБ для обследования и лечения, переведен в 5 отделение.

Status presens на 14.02.12 г.

Состояние средней тяжести.

Жалобы на болезненность при движении левом коленном суставе.

Осмотр: кожные покровы розовые, чистые от сыпи, зев розовые, миндалины 1-2 ст, без наложений. Дыхание в легких пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Систолический шум в 5-ой точке. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. ЧДД 20/мин. АД 90/60 мм.рт.ст. ЧСС 90/мин. T 36,7 С.

Суставной синдром: левый коленный сустав дефигурирован, выпот в верхнем завороте, ограничение сгибания в нем. Остальные суставы без особенностей.

Терапия: Tab. Diclofenaci 12,5 mg x 4 p/д per os, Ung. Diclofenaci 1% на левый коленный сустав 3 р/д, Tab. Suprastini 8 mg x 2 p/д per os, Gel Phosphalugel ½ пакетика после каждого кормления per os, пункция сустава с внутрисуставным введением дипроспана 1мл-7 мг 1 раз в 4 недели

Результаты клинико-диагностических исследований:

Общий анализ крови: 07.02.13 г.: гемоглобин 112 г/л, эритроциты: 4,2, лейкоциты: 11,2, Э 2,8%, П 13%, С 48%, Л 35%, М 5% СОЭ 20 мм/ч

Общий анализ мочи: 07.02.