Сведения о состоянии здоровья родителей и ближайших родственников ребенка.

Матери 34 года, отцу 37 лет. Туберкулеза, нервно-психических, эндокринных заболеваний, злокачественных новообразований в семье не выявлено.

Вредные привычки: отрицают

Беременность-1, роды-1, аборты-0, выкидышы-0.

 

 

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Жалобы на отек, боль при сгибании и ходьбе в левом коленном суставе, повышение температуры до 39,8, слабость.

В августе 2011 года через неделю после перенесенной ОРВИ с дисфункцией желудочно-кишечного тракта появился отек коленного сустава слева с повышением температуры тела до 38,8. Лечился в хирургическом отделении МДГКБ, проведена пункция коленного сустава, получал антибактериальную терапию. 29.12.12 снова появился отек левого коленного сустава, со слов мальчик-ударился ногой о стол в детском саду. Госпитализирован в хирургическое отделение МДГКБ, 31.12.12 проведена пункция коленного сустава. Выписан домой 09.01.13. 6.02.13 консультирован ревматологом ЦДГК ФМБА, назначен вольтарен 15 мг/3 раза в день, местно-долгит 3 раза в день. Консультирован фтизиатором: туб. учету не подлежит. 07.02.13 вновь резкий подъем температуры до 39,8, отек коленного сустава слева. СМП доставлен в 3 х/о МДГКБ для обследования и лечения, переведен в 5 отделение.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ РЕБЕНКА (11.02.13)

Общее состояние: средней тяжести

Положение больного: активное

Вес-15,5 кг. Рост-101 см. Окружность груди-53 см. Окружность головы-50 см.

Кожа: влажная, бледно-розовая, чистая от сыпи, круги под глазами

Подкожно-жировой слой: развит слабо, равномерно. Толщина кожной складки на животе- 1см. Тургор тканей: нормальный. Отеков нет. Эластичность кожи нормальная

Лимфатические узлы: передние, задние шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые пальпируются; л/у не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями, эластичной консистенции.

Мышечная система: Мускулатура развита слабо, мышечный тонус и сила удволетворительные. Болезненности при пальпации не выявлено. Функции мышц не нарушены, параличей, парезов нет.

Костная система.
Форма черепа- округлая. Состояние родничков: большой, малый, боковые роднички закрыты. Грудная клетка: форма приближается к цилиндрической, развернутая книзу, деформаций не выявлено. Позвоночник: без изменений, патологических искривлений (кифоз, сколиоз, лордоз, кифосколиоз) не выявлено. Конечности:
не изменены, искривлений и утолщений (эпифизов, диафизов) не выявлено.

St.localis

Суставы: левый коленный сустав дефигурирован, выпот в верхний коленный заворот,температура над суставом не повышена, ограничение сгибания, при ходьбе щадит левую ногу. В других суставах движения в полном объеме, внешне не измены, движения в них безболезненные.

Органы дыхания

Осмотр: тип дыхания брюшной, носовое дыхание затруднено. Отделяемое из носа слизисто-гнойное. Осиплости голоса, афонии нет. Грудная клетка цилиндрическое формы. Ход ребер косо-нисходящий, надчревный угол острый. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания.

Дыхание: незатрудненное, одышки нет, ЧДД 22 в минуту голосовое дрожание не изменено, симметричное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Дыхательная экскурсия грудной клетки = 4 см.

Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненна. Грудная клетка эластичная.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется легочный звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек обоих легких не определяется.

Топографическая перкуссия:

Топографические линии Linea mediaclavicularis Linea axillaris media Linea scapularis Linea paravertebralis

Правое легкое Нижния край VI ребра Нижния край VIII ребра Нижния край IX ребра На уровне остистого отростка X грудного позвонка

Левое лёгкое ----------------------------------------- Нижния край IX ребра Нижния край X ребра На уровне остистого отростка X грудного позвонка

Дыхательная подвижность нижнего края легкого:

Топографические линии Linea mediaclavicularis Linea axillaris media Linea scapularis

Правое легкое 4см 5 см 4 см

Левое легкое ------------------------------------------ 5см 4см

Аускультация: дыхание пуэрильное, хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Органы кровообращения.

Осмотр: область сердца и крупных сосудов не изменена, патологической пульсации не определяется, шейные вены в положении лежа не расширены.

Пальпация: верхушечный толчок не усилен, резистентный, пальпируется в V межреберье по linea medioclavicularis, площадью 1х1 см.

Границы относительной сердечной тупости

Правая граница кнутри от парастернальной линии

Левая граница в V-м межреберье по среднеключичной линии

Верхняя граница на уровне III-го ребра

Перкуссия: Границы относительной тупости:

Границы абсолютной тупости:

Правая граница по левому краю грудины

Левая граница на 1см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Верхняя граница 3-ий межреберный промежуток

Сосудистый пучок не расширен, не выходит за пределы грудины во 2-м межреберье ширина 3 см

Конфигурация сердца: горизонтальная

Аускультация: Сердечные тоны звучные, ритм правильный. ЧСС= 100 уд/мин.

В первой точке аускультации на верхушке (митральный клапан) – I тон ясный, громкий, во второй точке аускультации (клапан аорты и легочного ствола) II тон громкий ясный. В четвертой точке (трикуспидальный клапан) – I тон ясный, громкий в пятой точке (т. Боткина-Эрба) выслушивается II тон.

Дополнительных тонов не выслушивается.

Шумы не вслушиваются

Исследование сосудов: Пульс на сонных, подключичных, лучевых, височных, симметричный, ритмичный.

Пульс на лучевых и сонных артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения, наполнения, ЧСС= 100 уд/мин.

При выслушивании сонных, плечевых, шумы не определяются.

Измерение артериального давления проводится в положении сидя. Среднее значение после 3-х измерений на правой и левой руках и ногах:

На правой руке: Систолическое – 92 мм рт.ст.

Диастолическое –64 мм рт.ст.

Пульсовое – 28 мм рт.ст.

На левой руке: Систолическое – 94 мм рт.ст.

Диастолическое – 65 мм рт.ст.

Пульсовое –29 мм рт.ст.

На правой ноге: Систолическое – 102 мм рт.ст.

Диастолическое –75 мм рт.ст.

Пульсовое – 27мм рт.ст.

На левой ноге: Систолическое – 103 мм рт.ст.

Диастолическое – 76 мм рт.ст.

Пульсовое –27 мм рт.ст.

Органы пищеварения

Осмотр полости рта: губы и слизистая полости рта розовая, влажные. Язык чистый, влажный, розового цвета, сосочки хорошо выражены. Слизистая щек, десен розовая. Зев, ротоносоглотка не гиперемирована. Миндалины увеличены, гипертрофия 1 степени, без наложений Аппетит не нарушен.

 

Зубная формула:

Нарушение глотания, затруднение при прохождении пищи по пищеводу не отмечается.

Осмотр живота: Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет.

Пальпация:

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

Глубокая методическая скользящая пальпация: Сигмовидная прощупывается в левой подвздошной области в виде гладкого плотного цилиндра, безболезненна, слепая прощупывается в виде безболезненного урчащего, подвижного цилиндра, поперчно-ободочная, восходящий и нисходящий отделы также пальпируются, безболезненны.

Перкуссия: в боковых фланках живота, над лобковой областью и в эпигастрии определяется тимпанический звук.

Аускультация: выслушиваются кишечные шумы, перистальтика не нарушена.

Стул: 1-2 раза в сутки. Кал коричневого цвета, оформленный без примесей крови, слизи, гноя, крови, непереваренная клетчатка отсутствует, в достаточном количестве (от 100 г/сутки).

Печень и желчный пузырь

Осмотр: выбухания и пульсации в области печени не выявлено, область пупка не изменена.

Перкуссия:

Топографические линии Lin.mediana anterior Левая реберная дуга Lin.mediaclavicularis dextra

Верхняя граница абсолютной тупости - - VI ребро

Нижняя граница абсолютной тупости граница верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка левая парастернальная линия на уровне реберной дуги + 1см

Размеры печеночной тупости (по Курулову):

1. 8 см по правой среднеключичной линии.

2. 7 см по передней срединной линии.

3. 6 см по левой реберной дуге.

Пальпация: Печень безболезненна, мягкая, эластичной консистенции. Выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Край закругленный, поверхность печени ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, Мюсси, Ортнера отрицательный. Точка диафрагмального нерва, лопаточная, под мечевидным отростком безболезненна.

Аускультация: шум трения брюшины, сосудистые шумы в верхних квадратах живота не выслушиваются.

Селезенка

Перкуссия: длинник (по X ребру, между linea axillaris ant et linea axillaries post) = 5см, поперечник (между IX и XI ребрами вдоль linea axillaries med) = 3 см. Селезенка за край реберной дуги не выступает

Пальпация: селезенка не пальпируется

. Мочеполовая система

Осмотр: поясничная область не изменена.

Пальпация: Почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Перкуссия: Симптом поколачивания, Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Аускультация: шумы в околопупочной области не выявлены

Мочеиспускание свободное до 4-6 раз в сутки. Моча прозрачная, соломенно-желтая. Энуреза нет. Половые органы развиты нормально, по мужскому типу.

Эндокринная система

Щитовидная железа

Осмотр: видимого увеличения нет

Пальпация: мелкая, безболезненная.