Фамилия, имя, отчество: Кузьмин А.Г.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного К.А.Г., 16 лет.

 

Основной диагноз: Хронический калькулезный холецистит

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит. Хронический панкреатит.

 

 

Выполнил:

Студент 3 группы 4 курса лечебного факультета

Шипиловский А.С.

Дата курации: с 19.09.13 по 21.09.13

 

Саратов 2013

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Фамилия, имя, отчество: Кузьмин А.Г.

Пол: мужской

Дата рождения: 21.06.19997 (16)

Профессия: Школьник

Место учебы: Школа № 106.

Место жительства: г. Саратов, 2 Нагорный проезд, 24

Дата и час поступления в стационар: 18.09.2013 09:00

Кем направлен больной: з/о

Диагноз при поступлении: хронический калькулезный холецистит

Клинический диагноз:

a) основное заболевание: хронический калькулезный холецистит

b) сопутствующие заболевания: Хронический гастрит. Хронический панкреатит.

 

Жалобы.

Жалобы на периодически появляющиеся боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после еды через 20 минут, купирующиеся Мезимом через 30 минут. Жалобы на чувство горечи во рту, тошноту, метеоризм, вздутие живота.

Anamnesis morbi.

Считает себя больным с 2011 года, когда впервые появился приступ боли в правом подреберье средней интенсивности, колющего характера, с иррадиацией в правую поясничную область, возникающий после еды через 20 минут. Проходил амбулаторное и стационарное лечение по поводу обострения хронического калькулезного холецистита. Около 1 года назад при УЗИ органов брюшной полости выявлены конкременты желчного пузыря, диаметром до 7 мм. В последние 2 недели частота и интенсивность приступов боли увеличились. Последнее обострение заболевания случилось 15 сентября 2013 года, появлению которого предшествовали погрешность в диете (употребление жаренного, острого). Жалобы на боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после еды через 20 минут, купирующиеся Мезимом через 30 минут, возникающие после погрешности в диете. Появились жалобы на чувство горечи во рту, тошноту, метеоризм, вздутие живота. Желтухи в анамнезе не отмечает. Между приступами больной чувствовал себя хорошо. При УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь 10:4:3 см, стенка утолщена до 0,4см, в просвете пузыря густая желчь и множественные конкременты, диаметром до 7 мм. Холедох, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Затем обратился в 3 Клиническую городскую больницу им. С.Р. Миротворцева, в последующем был госпитализирован в ХО-2 для дообследования и оперативного лечения.

 

 

Anamnesis vitae.

Родился 21 июня 1997 года, росл и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал.

Образование: Является школьником 10«А» класса школы № 106.

Питается не регулярно. С 2011 года соблюдает диету № 5.

Жилищно-материальные условия: пациент расценивает как нормальные.

Перенесённые заболевания: простудные заболевания, детские инфекции: корь, ветряная оспа. В 2010 году был поставлен диагноз хронический гастрит. В 2013 году был обнаружен панкреатит. Травм и операций не было.

Наследственный анамнез: Отягощен: у отца и у бабушки имеется хронический холецистит.

Аллергологический анамнез: Весной 2012 года была аллергическая реакция по типу крапивницы, сопровождающаяся появлением красных пятен по всему телу.

Наличие вредных привычек больной отрицает.

Status praesens.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, телосложение гиперстенического типа. Температура тела – 36,8°С. Рост – 186 см, масса тела – 86 кг. Индекс массы тела – 24,9. Походка не изменена, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без изменений. Форма ногтевых пластинок без патологических изменений. Эластичность и тургор кожи соответствуют возрасту.

Подкожная жировая клетчатка развита избыточно в области живота. Толщина подкожно-жировой клетчатки на реберной дуге 2,5см, на плече 1,5см. Отёков нет.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются. Мышечная система развита умеренно. Костно-суставная система без патологических изменений, кости и суставы обычной конфигурации, суставы безболезненны при пальпации, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненны.

 

Эндокринная система.

Жалоб на момент курации не предъявляет. Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации выявляется перешеек железы, особенно чётко его контуры определяются в момент глотания, когда перешеек смещается. Размеры перешейка ≈ 2,5х1 см, расположение его – по средней линии трахеи ниже щитовидного хряща. Консистенция мягкая, поверхность ровная, гладкая. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательны.

 

Нервно-психическая сфера.

Сознание больного ясное. Пациент контактен, адекватен. Сон хороший, глубокий, ровный. Головные боли не беспокоят. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Настроение ровное. Речь нормальная. Походка, как с открытыми, так и с закрытыми глазами ровная, устойчивая. В позе Ромберга пациент устойчив. Реакция зрачков на свет адекватная.

Нарушений со стороны болевой, температурной, тактильной чувствительности, двигательной сферы, изменения зрения, слуха, обоняния, зрачковых рефлексов, рефлексов Бабинского, Россолимо, Гордона, симптомов раздражения мозговых оболочек, скрытой тетании (симптомов Хвостека, Труссо) - не выявляется.

 

Органы пищеварения

(STATUS LOCALIS)

Жалобы на периодически появляющиеся боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после еды через 20 минут, купирующиеся Мезимом через 30 минут. Жалобы на чувство горечи во рту, тошноту, метеоризм, вздутие живота. Аппетит нормальный, стул 4 раз в день, диарея.

Осмотр полости рта: цвет губ, щек, десен, твердого и мягкого неба розовый. Язык влажный, обложен белым налетом, нормальных размеров. При осмотре зева состояние небных дужек удовлетворительное, миндалины не увеличены в размерах, розового цвета, без налета.

Осмотр живота: округлой формы, симметричен, участвует в дыхании. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается.

Перкуссия живота: над всей поверхность живота определяется равномерный тимпанический звук.

Пальпация живота:

а) поверхностная: живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний не обнаруживается; выявляется болезненность при пальпации в правом подреберье;

б) глубокая скользящая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется на границе средней и наружной трети l. umbilicoiliаceae sinistra – цилиндрической формы, диаметром около 3-х см, плотно-эластичная с гладкой поверхностью; слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе наружной и средней трети l. umbilicoilioceae dextra в форме цилиндра диаметром 4 см, гладкая, эластичная, безболезненная; восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишка пальпируются в форме гладкого плотного тяжа; остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Симптом Щёткина-Блюмберга, Симптом Ровзинга, Симптом Образцова, Симптом Ситковского – отрицательные.

Аускультация живота: выслушиваются перистальтические шумы. Шум плеска в желудке отсутствует.

Перкуссия печени: размеры печени по Курлову- 12х11х10(см).

Пальпация печени: край печени ровный мягкий округлый, выступает из-под нижнего края реберной дуги на 1 см., пальпация безболезненна.

Желчный пузырь не пальпируется, имеется болезненность в точке желчного пузыря (положительный симптом Кера). Симптомы Василенко, Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси- Георгиевского, Захарьина отрицательные.

Поджелудочная железа: при пальпации безболезненна. Инфильтраты, опухоли и другие образования пальпаторно не определяются. Симптомы Керте, Мейо-Робсона отрицательные.

Размеры селезеночной тупости: Поперечник – 6 см, длинник – 8 см, селезенка пальпаторно не определяется.

 

Предварительный диагноз

Хронический калькулезный холецистит

 

План обследования

1. Общие анализы крови и мочи

2. Биохимическое исследование крови

3. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов, включая антитела к HBs-антигену)

4. Определение группы крови и резус фактора

5. Кал на я/г

6. ЭКГ

7. Эзофагогастродуаденоскопия

8. УЗИ органов брюшной полости

 

Лабораторные исследования

Общий анализ крови

Показатель	Величина	Единицы измерения
Лейкоциты	5,2	10^3/мм^3
Эритроциты	4,41	10^6/мм^3
Hb		г/дл
Ht	26,3	%
MCV	64	мкм^3
MCH	19,7	пг
MCHC	30,8	г/дл
Тромбоциты		10^3/мм^3
Цветной показатель	0,85
СОЭ		мм/ч

Лейкоцитарная формула

Лейкоциты (4 – 9 *10^3/мм^3)	Миелоциты (-)	Юные (-)	Палочкоядерные (3-6%)	Сегментоядерные (51-67%)	Эозинофилы (2-4%)	Базофилы (0,25-1%)	Лимфоциты (23-40%)	Моноциты (4-8%)
Нейтрофилы
5,2	-	-				-

Общий анализ мочи

Кол-во
Цвет	Соломенный
РН	5,0
Удельный вес
Прозрачность	+
Белок	-
Сахар	-
Ацетон	-
Желчные пигменты	-
Уробилин	6N
Эпителиальные клетки плоские	Немного
Лейкоциты	Единичные в поле зрения
Слизь	-
Бактерии	-

 

Биохимический анализ крови

Щелочная фосфатаза	290(повышено)	ед/л	98-279
γ-ГТ	60 (повышено)	ед/л	7-49
АСТ		ед/л	0-40
АЛТ	45(повышено)	ед/л	0-40
Холинэстераза		ед/л	5600-12900
Общ белок	6,8	г/дл	6,0-8,0
Альбумин	5,0	г/дл	3,5-5,0
Креатинин	0,9	мг/дл	0,7-1,4
Неорг Р	3,9	мг/дл	2,5-4,5
Глюкоза		мг/дл	80-120
Азот мочевины		мг/дл	10-20
Мочевая кислота	3,3	мг/дл	2,5-7,0
Общ биллирубин	0,5	мг/дл	0,2-1,0
Прямой биллирубин	0,2	мг/дл	0,0-0,3
Na^+	143,0	мэкв/л	135-145
K^+	4,94	мэкв/л	3,5-5,0

 

Результаты определения группы крови и резус-фактора:

II (A) Rh+

Результаты исследования серологических реакций:

Гепатит В (HBs-АТ)	-
Гепатит С (анти НС-АТ)	-
Сифилис (анти ТР-АТ)	-

Данные ЭКГ

Нормограмма. Синусовый ритм, нормальное положение электрической оси сердца. ЧСС 84 удара в минуту.

 

Данные УЗИ

Размеры печени: правая доля-14,1 см левая доля-8,7 см; контур: четкий, ровный; эхогенность: обычная; внутрипеченочные протоки: не расширены; vena portae: 9мм; холедох: 2мм;образования: не определяются, определяются множественные мелкие гиперэхогенные включения с тенью в виде хвоста кометы.

Желчный пузырь: размеры 10х4х3 см, форма:обычная; стенка: утолщена-4 мм; конкременты: лоцируются размером 3-8 мм в количестве не менее 7, подвижные. Определяется гиперэхогенная передняя стенка, за которой визуализируется сплошная акустическая тень. Просвет пузыря визуализируется.

Поджелудочная железа: Головка 16 мм, тело: 11 мм, хвост: 15мм; контур: четкий, ровный; эхоструктура: однородная; эхогенность: обычная; вирсунгов проток: не расширен; очаговые образования: не определяются.

Селезенка: Размером 13,5х6,3 см; контур: четкий, ровный; эхогенность: обычная; структура: однородная; очаговые образования: не определяются.

Забрюшинные лимфоузлы: не определяются.

Свободная жидкость: не определяется.

Дополнение: В желудке натощак определяется небольшое количество жидкости.

Заключение: Эхо-признаки увеличения печени, аэробилии, множественные конкременты желчного пузыря.

ФГДС

Пищевод проходим. Слизистая пищеводно-желудочного перехода отечна, гиперемирована. В желудке жидкость, слизь, слизистая эластичная, неравномерно гиперемирована. Угол ровный, привратник проходим, луковица проходима, слизистая ее не изменена. В постбульбарном отделе без особенностей. Заключение: гастрит.

 

Клинический диагноз

Основное заболевание: хронический калькулезный холецистит.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит. Хронический панкреатит.

 

Дифференциальный диагноз

На основании жалоб на периодически появляющиеся боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после еды через 20 минут, купирующиеся Мезимом через 30 минут, на чувство горечи во рту, тошноту, метеоризм, вздутие живота можно предположить следующие заболевания: хронический панкреатит, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бескаменный холецистит, опухоль правой половины толстой кишки, рак желчного пузыря. Так как симптомы и клиническое течение вышеперечисленных заболеваний схожи и ошибка в диагнозе может привести к тяжёлым осложнениям, обусловленным неправильно выбранной тактикой лечения необходимо дифференцировать заболевания.

Проведем дифференциальный диагноз между желчнокаменной болезнью и хроническим панкреатитом.

На основании жалоб на боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после погрешности в диете, тошноту, горечь во рту можно предположить, что у пациента хронический панкреатит. Прежде всего, те симптомы, которые мы полагали общими для пациента и предполагаемого заболевания, выражены и проявляются не так, как можно было бы ожидать: у данного пациента не наблюдалось свойственных панкреатиту опоясывающих болей. Не было также отмечено диспепсических расстройств в виде рвоты со скудным количеством желудочного содержимого, чередования запоров с диареей. Можно было бы ожидать снижения массы тела, что может наблюдаться при хроническом панкреатите в связи с недостаточностью внешнесекреторной функции и, следовательно, с нарушением переваривания пищи, а у пациента изменение в весе не наблюдалось. При проведении пальпаторного исследования в области поджелудочной железы болезненности не наблюдается, а при пальпации области желчного пузыря отмечается болезненность. Наше первое диагностическое предположение, по-видимому, несостоятельно и может быть отвергнуто.

Проведем дифференциальный диагноз между желчнокаменной болезнью и хроническим гастритом.

Наличие в клинической картине заболевания болей в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после погрешности в диете, тошноты, горечи во рту, тяжести в области живота позволяет сделать диагностическое предположение по поводу хронического гастрита. Отметим, что хронический гастрит существует у данного больного как самостоятельное заболевание, но боли, которые начали его беспокоить два года назад отличаются от гастритических. Прежде всего, те симптомы, которые мы полагали общими для пациента и предполагаемого заболевания, выражены и проявляются не так, как можно было бы ожидать: при обострении хронического гастрита боли возникают чаще всего в эпигастрии, в то время как боли у данного пациента во время приступов локализуются в правом подреберье. Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы не наблюдать такой специфичности в отношении пищи, провоцирующей развитие болей, как в случае у нашего пациента. Наше второе диагностическое предположение, по-видимому, несостоятельно и может быть отвергнуто.

Проведем дифференциальный диагноз между желчнокаменной болезнью и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

На основании жалоб на боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после погрешности в диете, тошноту, горечь во рту, чувство тяжести в животе позволяет сделать диагностическое предположение по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Прежде всего, те симптомы, которые мы полагали общими для пациента и предполагаемого заболевания, выражены и проявляются не так, как можно было бы ожидать: так, при язвенной болезни желудка боли появляются через 15-60 минут после еды (язва малой кривизны), или же появляются голодные, ночные, поздние, через 2-3 ч после еды (язва антрального отдела желудка). Однако у нашего больного боли не носят такого регулярного характера и, начинаются не после каждого приема пищи, а только после погрешности в диете и купируются Мезимом. Если провести еще сравнение с болями при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, то они чаще проявляются через 1,5-3 ч после еды, или же натощак (голодные) или ночью (ночные), причем, в отличие от рассматриваемого случая, проходят после приема пищи. Наши диагностические предположения, по-видимому, несостоятельно и могут быть отвергнуты.

Проведем дифференциальный диагноз между желчнокаменной болезнью и бескаменным холециститом.

На основании жалоб боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после погрешности в диете, тошноту, горечь во рту, чувство тяжести в животе можно предположить наличие бескаменного хронического холецистита. Прежде всего, те симптомы, которые мы полагали общими для пациента и предполагаемого заболевания, выражены и проявляются не так, как можно было бы ожидать: боли в правом подреберье отличаются малой интенсивностью и большой длительностью (носят практически постоянный характер, усиливаются после погрешности в диете). Обнаружение камней в желчном пузыре при УЗИ не укладывается в предполагаемое заболевание, а подтверждает наличие калькулезного холецистита. Наше пятое диагностическое предположение, по-видимому, несостоятельно и может быть отвергнуто.

Проведем дифференциальный диагноз между желчнокаменной болезнью и раком желчного пузыря.

На основании жалоб боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после погрешности в диете, тошноту, горечь во рту, чувство тяжести в животе можно предположить рак желчного пузыря. Как правило, рак сочетается с ЖКБ, являясь одним из ее осложнений. На ранних стадиях развития протекает бессимптомно, или с признаками калькулезного холецистита. Исходя из данного заболевания, можно было бы наблюдать как общие его признаки, так и местные симптомы (увеличенная бугристая печень, асцит, желтуха). Однако при проведении УЗИ не отмечается признаков рака желчного пузыря. Наше шестое диагностическое предположение, по-видимому, несостоятельно и может быть отвергнуто.

Проведем дифференциальный диагноз между желчнокаменной болезнью и раком правой половины толстой кишки.

На основании жалоб на боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после погрешности в диете, тошноту, горечь во рту, чувство тяжести в животе, метеоризм можно предположить рак в правой половине толстой кишки. Исходя из сущности предполагаемого заболевания можно было бы ожидать: слабость, повышенную утомляемостью, бледность кожных покровов, появление кишечных расстройств, что не наблюдается у данного больного. К тому же при этом заболевании наблюдается примесь крови и слизи в кале, а у данного больного кал без примесей.В анализе крови должен выявляться лейкоцитоз, повышенное СОЭ (что не характерно для анализа крови нашего пациента). В клинической картине нашего больного отмечается небольшое повышение температуры тела только во время приступа, что сопровождается болью, возникающей после погрешности в диете, что не характерно для клинической картины данной болезни. Наше седьмое диагностическое предположение, по-видимому, несостоятельно и может быть отвергнуто.

Проведем дифференциальный диагноз между желчнокаменной болезнью и почечной коликой.

На основании жалоб на боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область можно предположить, что у пациентки почечная колика. Исходя из сущности предполагаемого заболевания можно было бы ожидать: боль в правом подреберье иррадиирущую в паховую область, в конечность, что не наблюдается у данного больного. К тому же при этом заболевании наблюдается нарушение мочеиспускания, изменение анализа мочи, чего не наблюдается у данного больного. В клинической картине нашего больного отмечается появление боли после погрешности в диете, что не характерно для почечной колики. Наше восьмое диагностическое предположение, по-видимому, несостоятельно и может быть отвергнуто.

На основании жалоб боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после погрешности в диете, тошноту, горечь во рту, чувство тяжести подтверждается диагностическое предположение о наличие хронического калькулезного холецистита. Наконец, решающим фактом в пользу хронического калькулезного холецистита говорят результаты УЗИ брюшной полости, при котором выявлено наличие конкрементов в желчном пузыре.

В пользу того, что это именно хронический калькулезный холецистит свидетельствует хорошее самочувствие больного между приступами и характерная динамика нарастания болей во время приступа (боль нарастает не резко, как при желчной колике, а плавно, в течение 30-60 минут).

 

Обоснование диагноза

Согласно следующим данным можно заподозрить у больного наличие хронического калькулезного холецистита: жалобы на боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после погрешности в диете. Боли во время каждого приступа развивались постепенно, достигая максимума примерно за 30-60 минут. Так же на чувство горечи во рту, тошноту, чувство тяжести, метеоризм, вздутие живота.

 

На основании анамнеза болезни: считает себя больным с 2011 года, когда впервые появился приступ боли в правом подреберье средней интенсивности, колющего характера, с иррадиацией в правую поясничную область, возникающий после еды через 20 минут. Проходил амбулаторное и стационарное лечение по поводу обострения хронического калькулезного холецистита. Около 1 года назад при УЗИ органов брюшной полости выявлены конкременты желчного пузыря, диаметром до 7 мм. В последние 2 недели частота и интенсивность приступов боли увеличились. Последнее обострение заболевания случилось 15 сентября 2013 года, появлению которого предшествовали погрешность в диете (употребление жаренного, острого). Жалобы на боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после еды через 20 минут, купирующиеся Мезимом через 30 минут, возникающие после погрешности в диете. Появились жалобы на чувство горечи во рту, тошноту, метеоризм, вздутие живота. Между приступами больной чувствовал себя хорошо. Затем обратился в 3 Клиническую городскую больницу им. С.Р. Миротворцева, в последующем был госпитализирован в ХО-2 для дообследования и оперативного лечения.

Для подтверждения диагноза были проведены следующие исследования: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови и мочи, анализ кала на яйца глистов, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС.

Объективное исследование: болезненность в точке проекции желчного пузыря.

Лабораторные методы исследования также доказывают правильность поставленного диагноза:

Данные анализов: повышенное содержание щелочной фосфатазы – 290 ед/л, γ-ГТ - 60 ед/л, АЛТ - 45 ед/л. Увеличение этих показателей свидетельствует о заболевании печени и желчного пузыря.

Инструментальные методы исследования также доказывают правильность поставленного диагноза:

Заключение специалиста УЗИ: желчный пузырь 10х4х3 см, стенка утолщена до 0,4 см, в просвете пузыря густая желчь и множественные конкременты, диаметром до 0,5 см в количестве не менее 7, подвижные. Холедох, внутрипеченочные желчные протоки не расширены.

 

Этиология и патогенез

Желчнокаменная болезнь рассматривается как полиэтиологическое заболевание, но можно выделить основные причины камнеобразования.

Одна из главных причин образования камней – нарушение физико-химического состава желчи. При желчнокаменной болезни происходит изменение нормального содержания в желчи холестерина, лицетина, солей желчных кислот. Мицеллярные структуры, состоящие из желчных кислот и лецитина, способствуют растворению холестерина в желчи, который входит в состав мицелл. В мицеллярных структурах всегда имеется определенный предел растворимости холестерина. Когда количество холестерина желчи превышает пределы его растворимости, холестерин выпадает в осадок. Литогенность желчи характеризуется индексом литогенности (ИЛ), который определяется отношением количества холестерина, находящегося в данной желчи к количеству холестерина, которое может быть в ней растворено. Если желчь имеет ИЛ больше 1, такая желчь является пересыщенной и литогенной.

Желчь становится литогенной при следующих изменениях соотношения:

a) Увеличение концентрации холестерина (при гиперхолестеринемии);

b) Уменьшение концентрации фосфолипидов;

c) Уменьшение концентрации желчных кислот.

Так, в организме больных со значительной степенью ожирения продуцируется желчь, пересыщенная холестерином (хотя секреция желчных кислот и фосфолипидов у них тоже повышена, но, как правило, недостаточно). Это связано с тем, что количество секретируемого холестерина пропорционально массе тела и ее избытку, а количество желчных кислот зависит от состояния энтерогепатической циркуляции. В биохимическом анализе у пациента выявляется повышенный уровень холестерина.

Описана возможность кристаллизации билирубина в пузырной желчи (в ненасыщенном растворе) при воспалительных изменениях в желчном пузыре. В связи с этим, камни желчного пузыря, образовавшиеся на фоне воспалительных изменений в нем обычно билирубиновые, а конкременты, образовавшиеся без воспаления – преимущественно холестериновые.

Перечислим основные причины, которые могли привести к уменьшению поступления в печень желчных кислот. Это может быть первичное нарушение синтеза желчных кислот (его уменьшение) и нарушение обратной связи, регулирующей их синтез: нарушение функции печени, отравление гепатотропными ядами, прием гормональных контрацептивов, хронический гепатит, цирроз печени, повышение уровня эстрогенных гормонов. Другая возможная причина – нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот за счет уменьшения их всасывания, или же за счет выключения их из циркуляции, например при депонировании их в желчном пузыре, что имеет место при атонии желчного пузыря, продолжительном голодании.

Второй основной фактор камнеобразования – застой желчи. При ЖКБ в большинстве случаев удается выявить нарушение функции желчного пузыря, проявляющееся в виде дискинезии (нарушение скоординированной работы сфинктеров. Выделяют гипертонические и атонические дискинезии желчного пузыря.

При гипертонических формах дискинезии происходит повышение тонуса сфинктеров. Так, спазм общей части сфинктера Одди вызывает гипертензию в протоках и желчном пузыре. Повышение давления связано с поступлением в протоки и желчный пузырь желчи, панкреатического сока, при этом последний может обуславливать картину ферментативного холецистита. Возможен спазм сфинктера пузырного протока, что также вызывает застойные явления в желчном пузыре.

При атонических дискинезиях происходит расслабление сфинктера Одди с последующим рефлюксом содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные протоки (происходит их инфицирование). При этом на фоне атонии и плохого опорожнения желчного пузыря в нем происходят застойные явления и воспалительные процессы.

При обеих формах дискинезии происходит нарушение эвакуации желчи из желчного пузыря и протоков, что является благоприятным фактором для камнеобразования.

Третий инициирующий фактор камнеобразования – инфекция желчных путей. В результате вызванного бактериями воспалительного процесса в просвет пузыря попадают микрочастицы, которые являются матрицей для отложения на них кристаллов холестерина, находящегося в желчи в пересыщенном состоянии. Возможно, также, что бактерии способны деконъюгировать желчные соли, в результате чего желчные кислоты адсорбируются и растворимость холестерина уменьшается. С инфекцией желчных путей связывают образование пигментных камней, в большинстве из которых при электронной микроскопии обнаруживают бактерии.

Воспаление в желчном пузыре может быть результатом бактериохолии на фоне различных форм дискинезии желчных путей и желчного пузыря, а может носить асептический характер – при различных аллергических, аутоиммунных реакциях, при забросе в них панкреатического сока.

Желчные камни представляют собой кристаллические структуры, образующиеся путем слипания нормальных или аномальных компонентов желчи. Различают четыре типа камней: холестериновые, пигментные, кальциевые (встречаются редко) и смешанные. Холестериновые камни – белого цвета, возможно с желтоватым оттенком, мягкие, легко крошатся, преимущественно имеют слоистую структуру или состоят из пигментированной центральной части, окруженной тонким слоем холестерина. Пигментные камни малой величины, хрупкие, на разрезе черного цвета, состоят, в основном, из билирубина и извести. Кальциевые камни встречаются редко, в основном состоят из солей кальция (билирубината, карбоната и др.). Имеют причудливую форму. Смешанные камни разнообразной формы и окраски, слоистые, встречаются наиболее часто.

Следует акцентировать внимание на том, что вышеперечисленные факторы выступают, как правило, сообща. Так, благодаря заполнению и опорожнению желчного пузыря, процесс обновления в нем желчи происходит непрерывно (как показали данные УЗИ и сцинтиграфии, концепция о том, что желчный пузырь опорожняется во время еды, а затем вновь заполняется между приемами пищи – является слишком упрощенной). Поэтому в норме желчный пузырь своевременно освобождается от желчной замазки (сладжа) и продуктов распада, способных провоцировать образование желчных камней, особенно если желчь пересыщена холестерином. При заболеваниях желчного пузыря этот процесс обновления замедлен, что приводит к стазу желчи и создает условия для осаждения и кристаллизации холестерина. Это обновление также задерживается в случае создания ситуаций, когда желчь в течение длительного времени “не востребована”, например длительная безжировая диета (с целью коррекции веса), соблюдение поста. Следует также добавить, что переход от диеты с малым количеством жаренной, жирной и острой пищи во время поста к обильному приему выше перечисленных видов пищи во время пасхи практически никогда не бывает плавным, что является для функциональной системы выделения желчи (включающей совокупность как механизмов секреции желчи, так и механизмов ее хранения и подачи в двенадцатиперстную кишку) большим испытанием на прочность. Обе перечисленные ситуации неоднократно имели место у нашего больного. Кроме того определенный вклад в развитие дискинезии желчного пузыря, как одного из факторов развития ЖКБ, с большой долей вероятности может быть хронический гастрит, а также грыжа пищеводного отверстия, эзофагит, имеющие место у нашего больного. Дело в том, что эти патологические процессы, за счет того, что органы, затронутые ими, имеют общие звенья вегетативной иннервации с желчным пузырем и соответствующими сфинктерами желчевыводящих путей, могут приводить к различного рода дискинезиям желчного пузыря.

 

Лечение

1) Режим стационарный

2) Стол II (ЩД)

3) Tab. “Omez” 0,02 по 2 капсулы 2 р/д

4) Sol. Ketoroli 3% - 1,0 ml в/м при болях

5) Tab. Pancreatini 25 ED 1 таб. 3 р/д во время еды.

6) Sol. Elzepami 1 ml в/м 2 р/д

7) Лапароскопическая холецистэктомия

 

 

Ход операции

Через иглу Вереша трансумбиликально наложен карбоксиперетонеум. В типичных точках установлены троакары, через которые заведены лапароскоп и инструменты. Желчный пузырь увеличен в размерах, в просвете конкременты. Печень, толстый и петли тонкого кишечника, париетальная брюшина, сальник не изменены. Сращения разделены. Холедох не расширен. Выделены, клипированы (2:1 и 2:1, соответственно) и пересечены пузырные проток и артерия. Выполнена холецистэктомия с коагуляцией ложа желчного пузыря. Брюшная полость осушена. Холеррагии и геморрагии нет. Желчный пузырь эвакуирован через параумбиликальный прокол. Эксуфляция. Швы на кожу. Асептические наклейки.

Описание макропрепарата:

Желчный пузырь 10х4х3 см, стенка его утолщена 0,4 см, уплотнена. В просвете густая желчь, конкременты диаметром до 0,5 см.

 

Дневники