Лапароскопическая холецистэктомия

В последнее время ведущие позиции в лечении ЖКБ занимает именно эта методика.

Ее достоинства:

1. Малая травматичность

2. Диаметр камней более 2 см

3. Снижение срока пребывания больного в стационаре

4. Значительное снижение потребности в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде

5. Уменьшение летальности в группе пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями

Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии большинство авторов считают:

1. Острый холецистит, при котором вокруг желчного пузыря образовался воспалительный инфильтрат, доступный пальпации (можно заподозрить при УЗИ)

2. Выраженное ожирение

3. Острый холангит

4. Обтурационная желтуха

5. Перитонит

6. Беременность

У данного пациента вышеперечисленных противопоказаний не отмечается. Я считаю данную методику оптимальной для нашего больного.

Необходимо учесть, что при проведении лапароскопической холецистэктомии может возникнуть необходимость прибегнуть к обычной лапаротомии. К таким инвертированным операциям есть определенные показания:

1. Обнаружение плотных сращений

2. Наличие выраженного воспалительного инфильтрата, не обнаруженного до операции

3. Невозможность удалить конкремент из общего желчного протока

4. Неясность анатомического расположения структур

5. Повреждение органов во время манипуляции инструментом.

Ход операции

Через иглу Вереша трансумбиликально наложен карбоксиперетонеум. В типичных точках установлены троакары, через которые заведены лапароскоп и инструменты. Желчный пузырь увеличен в размерах, в просвете конкременты. Печень, толстый и петли тонкого кишечника, париетальная брюшина, сальник не изменены. Сращения разделены. Холедох не расширен. Выделены, клипированы (2:1 и 2:1, соответственно) и пересечены пузырные проток и артерия. Выполнена холецистэктомия с коагуляцией ложа желчного пузыря. Брюшная полость осушена. Холеррагии и геморрагии нет. Желчный пузырь эвакуирован через параумбиликальный прокол. Эксуфляция. Швы на кожу. Асептические наклейки.

Описание макропрепарата:

Желчный пузырь 10х4х3 см, стенка его утолщена 0,4 см, уплотнена. В просвете густая желчь, конкременты диаметром до 0,5 см.

 

Дневники

19.09.2013   T=36,6^оС АД= 120/80 мм.рт.ст. PS=84/мин	Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в правом подреберье. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Гемодинамика устойчивая. Язык влажный, чистый. Живот вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области правого подреберья. Перистальтика ровная. Перитонеальных симптомов нет. Диурез адекватный. Стул не оформленный.	Назначения: Режим стационарный Диета № 1 (ЩД) Tab. “Omez” 0,02 по 2 капсулы 2 р/д Sol. Ketoroli 3% - 1,0 ml в/м при болях Tab. Pancreatini 25 ED 1 таб. 3 р/д во время еды. Sol. Elzepami 1 ml в/м 2 р/д
20.09.2013 T=36,6^оС АД= 120/80 мм.рт.ст. PS=84/мин	Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в правом подреберье. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Гемодинамика устойчивая. Язык влажный, чистый. Живот вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области правого подреберья. Перистальтика ровная. Перитонеальных симптомов нет. Стул и диурез в норме. Больной подготовлен к оперативному лечению.	Оперативное лечение. Cefotaximi 1,0 2 р/д в/м NaCl 0,9% - 200 ml
21.09.2013	Состояние средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в месте проколов. Т=36,7^оС. АД=130/80 мм.рт.ст. PS=80/мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Гемодинамика устойчивая. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области проколов. Перитонеальных симптомов нет. Края раны ровные, не гиперемированы, не отечны, швы не врезаются в кожу, сохраняется умеренная болезненность раны при пальпации.	Назначения: 1.Диета 0 2.Режим стационарный 3.Sol. NaCl 0,9%-200ml Ceftriaxoni 1,0 2 р/д в/в 4.Sol. Ketoroli 1 ml в/м 3 р/д 5. Sol. Glucosae 5%-400ml Insulini 10 ED Sol. KCl 4%-30,0 Sol. MgSO4 25%-10,0 в/в кап 2 р/д
22.09.2013	Состояние средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в месте проколов. Т=36,6^оС. АД=120/80 мм.рт.ст. PS=80/мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Гемодинамика устойчивая. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области проколов. Перитонеальных симптомов нет. Стула не было. Диурез адекватный. Края раны ровные, не гиперемированы, не отечны, швы не врезаются в кожу, сохраняется умеренная болезненность раны при пальпации.

Эпикриз

Больной К.А.Г., 16 лет, поступал в 3 КГБ им. С.Р. Миротворцева 18 сентября 2013 года с жалобами на периодически появляющиеся боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после еды через 20 минут, купирующиеся Мезимом через 30 минут. А также на чувство горечи во рту, тошноту, метеоризм, вздутие живота.

Считает себя больным с 2011 года, когда впервые появился приступ боли в правом подреберье средней интенсивности, колющего характера, с иррадиацией в правую поясничную область, возникающий после еды через 20 минут. Проходил амбулаторное и стационарное лечение по поводу обострения хронического калькулезного холецистита. Около 1 года назад при УЗИ органов брюшной полости выявлены конкременты желчного пузыря, диаметром до 7 мм. В последние 2 недели частота и интенсивность приступов боли увеличились. Последнее обострение заболевания случилось 15 сентября 2013 года, появлению которого предшествовали погрешность в диете (употребление жаренного, острого). Жалобы на боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после еды через 20 минут, купирующиеся Мезимом через 30 минут, возникающие после погрешности в диете. Появились жалобы на чувство горечи во рту, тошноту, метеоризм, вздутие живота. Желтухи в анамнезе не отмечает. Между приступами больной чувствовал себя хорошо. При УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь 10:4:3 см, стенка утолщена до 0,4см, в просвете пузыря густая желчь и множественные конкременты, диаметром до 7 мм. Холедох, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Затем обратился в 3 Клиническую городскую больницу им. С.Р. Миротворцева, в последующем был госпитализирован в ХО-2 для дообследования и оперативного лечения.

При поступлении в клинику состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые без изменений. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные. Пульс – 84 удара в минуту, правильного ритма, умеренного напряжения и наполнения. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот нормальной формы, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена. Почки не пальпируются с обеих сторон, симптом Пастернацкого отрицателен также с обеих сторон.

Лабораторные методы исследования также доказывают правильность поставленного диагноза:

Данные анализов: повышенное содержание щелочной фосфатазы – 290 ед/л, γ-ГТ - 60 ед/л, АЛТ - 45 ед/л. Увеличение этих показателей свидетельствует о заболевании печени и желчного пузыря.

Инструментальные методы исследования также доказывают правильность поставленного диагноза:

Заключение специалиста УЗИ: желчный пузырь 10х4х3 см, стенка утолщена до 0,4 см, в просвете пузыря густая желчь и множественные конкременты, диаметром до 0,5 см в количестве не менее 7, подвижные. Холедох, внутрипеченочные желчные протоки не расширены.

На основании данных проведённого обследования установлен диагноз: Хронический калькулёзный холецистит.Проведена соответствующая консервативная терапия:

Диета № 1 (ЩД); Tab. “Omez” 0,02 по 2 капсулы 2 р/д; Sol. Ketoroli 3% - 1,0 ml в/м при болях; Tab. Pancreatini 25 ED 1 таб. 3 р/д во время еды; Sol. Elzepami 1 ml в/м 2 р/д.

Наличие камней в желчном пузыре, возможность развития осложнений являются показанием к операции. Лапароскопическая холецистэктомия под общим обезболиванием является методом оперативного лечения. Послеоперационное течение проходило благоприятно. Состояние пациента удовлетворительное, каких-либо жалоб не предъявляет. В связи с улучшением состояния, больной был выписан 27 сентября 2013 года.

 

Рекомендации Соблюдение диеты с ограничением жирной, острой, жареной пищи, ограничить употребление углеводов.

 

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный.

Использованная литература:

1. Хирургические болезни (под реакцией М.И.Кузина). – М.: Медицина, 2000.

2. Ветшев П.С., Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г. Желчнокаменная болезнь – М.: Издание ММА им. И.М.Сеченова, 1996.

3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. – М.: Гэотар, 1999.

4. Клинические рекомендации и алгоритмы. Гастроэнтерология. Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: ООО “Волга Медиа”, 2003.

5. Желчнокаменная болезнь. Ильченко А.А.. М.: Анархарсис, 2004.