Исследование органов сердечно-сосудистой системы.

Жалоб на момент курации не предъявляет.

Осмотр: Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально невидим. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, не расширен, не высокий, не резистентный; сердечного горба, сердечного толчка, пульсации в эпигастрии нет; пульс 84 удара в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, симметричен на обеих лучевых артериях; АД 120/80 мм рт. ст.

Перкуссия: границы сердечной тупости:

Границы относительной сердечной тупости:
Справа	1 см кнаружи от правого края грудины
Слева	1,5см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra
Сверху	Нижний край III-го ребра по l. Medioclavicularis sinistra
Границы абсолютной сердечной тупости:
Справа	Правый край грудины
Сверху	Нижний край IV-го ребра
Слева	2 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra

 

Сосудистый пучок не расширен.

Аускультация: тоны сердца ясные, не приглушены, ритмичны, шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений – 84 удара в минуту.

 

Исследование органов системы мочевыделения.

Жалоб на момент курации не предъявляет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре области почек патологических изменений не обнаруживается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.

Эндокринная система.

Жалоб на момент курации не предъявляет. Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации выявляется перешеек железы, особенно чётко его контуры определяются в момент глотания, когда перешеек смещается. Размеры перешейка ≈ 2,5х1 см, расположение его – по средней линии трахеи ниже щитовидного хряща. Консистенция мягкая, поверхность ровная, гладкая. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательны.

 

Нервно-психическая сфера.

Сознание больного ясное. Пациент контактен, адекватен. Сон хороший, глубокий, ровный. Головные боли не беспокоят. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Настроение ровное. Речь нормальная. Походка, как с открытыми, так и с закрытыми глазами ровная, устойчивая. В позе Ромберга пациент устойчив. Реакция зрачков на свет адекватная.

Нарушений со стороны болевой, температурной, тактильной чувствительности, двигательной сферы, изменения зрения, слуха, обоняния, зрачковых рефлексов, рефлексов Бабинского, Россолимо, Гордона, симптомов раздражения мозговых оболочек, скрытой тетании (симптомов Хвостека, Труссо) - не выявляется.

 

Органы пищеварения

(STATUS LOCALIS)

Жалобы на периодически появляющиеся боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после еды через 20 минут, купирующиеся Мезимом через 30 минут. Жалобы на чувство горечи во рту, тошноту, метеоризм, вздутие живота. Аппетит нормальный, стул 4 раз в день, диарея.

Осмотр полости рта: цвет губ, щек, десен, твердого и мягкого неба розовый. Язык влажный, обложен белым налетом, нормальных размеров. При осмотре зева состояние небных дужек удовлетворительное, миндалины не увеличены в размерах, розового цвета, без налета.

Осмотр живота: округлой формы, симметричен, участвует в дыхании. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается.

Перкуссия живота: над всей поверхность живота определяется равномерный тимпанический звук.

Пальпация живота:

а) поверхностная: живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний не обнаруживается; выявляется болезненность при пальпации в правом подреберье;

б) глубокая скользящая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется на границе средней и наружной трети l. umbilicoiliаceae sinistra – цилиндрической формы, диаметром около 3-х см, плотно-эластичная с гладкой поверхностью; слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе наружной и средней трети l. umbilicoilioceae dextra в форме цилиндра диаметром 4 см, гладкая, эластичная, безболезненная; восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишка пальпируются в форме гладкого плотного тяжа; остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Симптом Щёткина-Блюмберга, Симптом Ровзинга, Симптом Образцова, Симптом Ситковского – отрицательные.

Аускультация живота: выслушиваются перистальтические шумы. Шум плеска в желудке отсутствует.

Перкуссия печени: размеры печени по Курлову- 12х11х10(см).

Пальпация печени: край печени ровный мягкий округлый, выступает из-под нижнего края реберной дуги на 1 см., пальпация безболезненна.

Желчный пузырь не пальпируется, имеется болезненность в точке желчного пузыря (положительный симптом Кера). Симптомы Василенко, Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси- Георгиевского, Захарьина отрицательные.

Поджелудочная железа: при пальпации безболезненна. Инфильтраты, опухоли и другие образования пальпаторно не определяются. Симптомы Керте, Мейо-Робсона отрицательные.

Размеры селезеночной тупости: Поперечник – 6 см, длинник – 8 см, селезенка пальпаторно не определяется.

 

Предварительный диагноз

Хронический калькулезный холецистит

 

План обследования

1. Общие анализы крови и мочи

2. Биохимическое исследование крови

3. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов, включая антитела к HBs-антигену)

4. Определение группы крови и резус фактора

5. Кал на я/г

6. ЭКГ

7. Эзофагогастродуаденоскопия

8. УЗИ органов брюшной полости

 

Лабораторные исследования

Общий анализ крови

Показатель	Величина	Единицы измерения
Лейкоциты	5,2	10^3/мм^3
Эритроциты	4,41	10^6/мм^3
Hb		г/дл
Ht	26,3	%
MCV	64	мкм^3
MCH	19,7	пг
MCHC	30,8	г/дл
Тромбоциты		10^3/мм^3
Цветной показатель	0,85
СОЭ		мм/ч

Лейкоцитарная формула

Лейкоциты (4 – 9 *10^3/мм^3)	Миелоциты (-)	Юные (-)	Палочкоядерные (3-6%)	Сегментоядерные (51-67%)	Эозинофилы (2-4%)	Базофилы (0,25-1%)	Лимфоциты (23-40%)	Моноциты (4-8%)
Нейтрофилы
5,2	-	-				-

Общий анализ мочи

Кол-во
Цвет	Соломенный
РН	5,0
Удельный вес
Прозрачность	+
Белок	-
Сахар	-
Ацетон	-
Желчные пигменты	-
Уробилин	6N
Эпителиальные клетки плоские	Немного
Лейкоциты	Единичные в поле зрения
Слизь	-
Бактерии	-

 

Биохимический анализ крови

Щелочная фосфатаза	290(повышено)	ед/л	98-279
γ-ГТ	60 (повышено)	ед/л	7-49
АСТ		ед/л	0-40
АЛТ	45(повышено)	ед/л	0-40
Холинэстераза		ед/л	5600-12900
Общ белок	6,8	г/дл	6,0-8,0
Альбумин	5,0	г/дл	3,5-5,0
Креатинин	0,9	мг/дл	0,7-1,4
Неорг Р	3,9	мг/дл	2,5-4,5
Глюкоза		мг/дл	80-120
Азот мочевины		мг/дл	10-20
Мочевая кислота	3,3	мг/дл	2,5-7,0
Общ биллирубин	0,5	мг/дл	0,2-1,0
Прямой биллирубин	0,2	мг/дл	0,0-0,3
Na^+	143,0	мэкв/л	135-145
K^+	4,94	мэкв/л	3,5-5,0

 

Результаты определения группы крови и резус-фактора:

II (A) Rh+

Результаты исследования серологических реакций: