Границы относительной сердечной тупости

Границы	Относительной тупости
Верхняя	3 ребро
Правая	На 0.5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
Левая	В V межреберье на 1.0 см кнутри от левой СКЛ

Аускультативно: ритм двучленный, тоны ритмичные, звучные, громкие, ясные, физиологическая акцентуация по точкам аускультации сохранена. Патологических шумов не выявлено. Шум трения перикарда не выслушивается.

Система органов пищеварения

Аппетит снижен.

Слизистые рта физиологической окраски, губы розовые. Язык у корня обложен грязно-желтым налетом. Дёсны без изъязвлений, не разрыты, не кровоточат.

Мочеполовая система

Выпячиваний над лобком, в области почек нет. ССПО отрицательный с обеих сторон. Вторичные половые признаки развиты в соответствии с возрастом. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации мочеточниковых точек нет.

Нервная система

Зрение по словам больного сохранено. Зрачки одинаковые на обоих глазах.

Сознание ясное, поведение активное, настроение хорошее. Общителен.Ориентирован в месте, времени и собственной личности. Нарушений со стороны слуха, обоняния, вкуса - не выявлено. Сон сохранён.

Менингиальные симптомы отрицательные.

Щитовидная железа

При осмотре области шеи щитовидная железа не определяется. Пальпаторно контуры железы не определены. Экзофтальма нет.

 

V. Status localis

Слизистые рта физиологической окраски, губы розовые. Язык у корня обложен грязно-желтым налетом. Дёсны без изъязвлений, не разрыты, не кровоточат.

Живот правильной формы, при осмотре определяется по срединной линии тела послеоперационный шов, продолжающийся от мечевидного отростка до точки ниже пупка на 3 см. Длина послеоперационного шва – 22 см, кожа над ним не изменена, гиперемии, патологических выделений из области шва, отёчности в его области не отмечается. Патологических выпячиваний в области послеоперационной раны нет.

Справа по передней подмышечной линии имеется послеоперационный шов после дренирования брюшной полости, длиной 2 см. Кожа над ним не гиперемирована, патологических выделений, отёчности в его области не определяется.

При пальпации определяется локальная болезненность в области послеоперационной раны. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный за исключением области послеоперационной раны после лапаротомии. Напряжения стенки живота, флюктуации нет.

При перкуссии живота над всей поверхностью определяется тимпанический звук.

При аускультации выслушиваются перистальтические шумы, шума трения брюшины не выявляется.

Печень и желчный пузырь.

При осмотре видимого увеличения печени и желчного пузыря, пульсации печени нет.

Пальпация печени затруднена, поскольку глубокая пальпация вызывает болевой синдром у больного. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова слабо положительные. Симптом Курвуазье отрицательный. Симптом Менделя отрицательный.

Видимого увеличения селезенки нет. Размеры селезенки при перкуссии 4 и 6 см. В положении лёжа по Сали селезёнка не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы затруднена. Пальпация в точке Мейо-Робсона болезненна.

 

 

VI. Данные лабораторных исследований.

 

Общий анализ крови

- от 18/04/06 г.

Эритроциты – 4,2*10¹²/л (норма 3.5-4.5*10¹²/л)

Нb - 124 г/л (норма >120 г/л)

ЦП – 0,9 (норма 0.8-1.1)

Ht – 40% (норма более 35%)

Лейкоциты – 6,0*10⁹/л (норма 6-9*10⁹/л)

Эозинофилы – 3% (норма 3-4%)

Палочкоядерные – 3% (норма 4%)

Сегментоядерные – 62% (норма 63-67%)

Лимфоциты – 27% (норма 24-30%)

Моноциты – 5% (норма 6-8%)

СОЭ - 8 мм/ч (норма 4-12 мм/ч)

Заключение: отклонений от нормы нет.

- от 25/04/06 г.

Эритроциты – 3,3*10¹²/л

Hb – 98 г/л

Ht – 30%

Заключение: признаки анемии I степени

 

 

Общий анализ мочи

- от 18/04/2006 г.

Цвет: соломенно-желтый (норма солом.-жёлт.)

Прозрачность: прозрачная (нома прозр.)

Белок – отр. (норма до 0.033 г/л)

Реакция – нейтральная (норма нейтральная или кислая)

Уд. Вес 1020 (если более 1018 то концентрационная функция почек не

нарушена)

Эпителий плоский – 1-2 в п/зр (норма 0-3 в п/зр)

Лейкоциты 1-3-4 в п/зр (норма 2-5 в п/зр)

Эритроциты 2-4 в п/зр (норма 0-1 в п/зр)

Заключение: Признаки микрогематурии

- от 25/04/06

Цвет: желтый

Прозрачность: мутная

Удельный вес – 1017

Реакция - нейтральная

Белок – 0,106 г/л.

Эпителий плоский – 0-2 в п/зр

Лейкоциты - 25-30 в п/зр

Эритроциты -35-40 в п/зр

Цилиндры 1-3 в п/зр

Заключение: протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, микрогематурия - Мочевой синдром. Рекомендуется проведение пробы Реберга, анализа мочи по Нечипоренко.

Анализ крови на антитела к ВГС и HbsAg от 19/04/2006 – отр.

Анализ крови RW от 19/04/2006 – отр.

 

Биохимический анализ крови от 18/04/2006 г. АСТ 133,6 нмоль\с*л (27.8 – 49) АЛТ 125,1 нмоль\с*л (27.8 – 89) Билирубин общий 178,8 мкмоль\л (8.55 – 20.52) Билирубин связанный 105,5 мкмоль\л (2.2 – 5.1) Креатинин 65 мкмоль\л (53 – 106) Тимоловая проба 80,6 ЕД (0-4) a-амилаза 14 мг/(ч*мл) (12-32)

Заключение: в анализе регистрируются синдромы цитолиза, холестаза и мезенхимально-воспалительный.

 

Биохимический анализ крови от 24/04/2006 г. АСТ 106,2 нмоль\с*л (27.8 – 49) АЛТ 109,7 нмоль\с*л (27.8 – 89) Билирубин общий 163 мкмоль\л (8.55 – 20.52) Билирубин связанный 76,7 мкмоль\л (2.2 – 5.1) Креатинин 62 мкмоль\л (53 – 106) Тимоловая проба 59,0 ЕД (0-4) Глюкоза 6,3 ммоль/л (3,3-6,6) Натрий 129 ммоль/л (130-157) Калий 4,4 ммоль/л (3,3-5,5) Хлор 102 ммоль/л (97-108)

Заключение: лабораторные синдромы цитолиза, мезенхимально-воспалительный, холестаза, гипонатриемия.

 

 

Биохимический анализ крови от 25/04/2006 г. АСТ 57,2 нмоль\с*л (27.8 – 49) АЛТ 75,3 нмоль\с*л (27.8 – 89) Билирубин общий 80,3 мкмоль\л (8.55 – 20.52) Билирубин связанный 47,3 мкмоль\л (2.2 – 5.1) Креатинин 60 мкмоль\л (53 – 106) Тимоловая проба 51 ЕД (0-4) Глюкоза 6,3 ммоль/л (3,3-6,6) Натрий 130 ммоль/л (130-157) Калий 4,5 ммоль/л (3,3-5,5) Хлор 101 ммоль/л (97-108) a-амилаза 32 мг/(ч*мл) (12-32) Альбумин 21 г/л (35-50)

Заключение: Синдромы цитолиза, мезенхимально-воспалительный, холестаза, гипоальбуминемия.

 

Биохимический анализ крови

- от 26/04/06

Билирубин общий 76,4 мкмоль/л

Билирубин связанный 36,9 мкмоль/л

Заключение: синдром холестаза с динамикой к уменьшению

- от 27/04/06

Билирубин общий 57,7 мкмоль/л

Билирубин связанный 29,8 мкмоль/л

Заключение: синдром холестаза с динамикой к уменьшению