IX. Дифференциальный диагноз .

признак	Хронический панкреатит	Острый панкреатит	Острый калькулёзный холецистит	Аденокарцинома головки поджелудочной железы
Этиология	Первичный – алкогольный, диабетический, после острого панкреатита. Вторичный – при заболеваниях гепато-билиарной системы, муковисцидозе.	Употребление алкоголя, жирной пищи	Бактериальная инфекция, обструкция камнем пузырного протока или желчного пузыря	Отмечается связь с курением, СД, воздействие м асбеста.
Болевой синдром	Боли в верхней половине живота, опоясывающего характера, приступообразные, иррадиация в левые плечо, лопатку	Постоянные, внезапно возникающие сильные, опоясывающие боли и боли в эпигастрии. Интенсивность снижается в вынужденном положении	Коликообразная боль в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота, снимающаяся приёмом спазмолитиков, затем сильная постоянная боль в животе, возможна иррадиация в спину, в правый угол лопатки.	Боли в эпигастральной области, умеренные, ноющие. При механической желтухе у 25% пациентов – опоясывающие боли.
Тошнота, рвота	Тошнота, рвота. После рвоты боли не уменьшаются	Рвота многократная, не приносящая облегчения, сначала желудочным, а затем кишечным содержимым	Тошнота, рвота, не приносящая облегчения.	Не характерны, только при симптомах высокой кишечной непроходимости при сдавлении ДПК.
Признаки интоксикации	Недомогание, слабость, снижение аппетита, похудание.	Лихорадка, угнетение сознания, слабость, озноб	Лихорадка, слабость, озноб, Пульс 80-120 в мин.	Синдром малых признаков: субфебрилитет, прогрессирующая усталость, снижение массы тела.
Осмотр	Снижение массы тела, бледность, сухость кожи. Sp «красных капель».	Бледность. Цианоз лица и туловища (Sp Мондора), Имбибиция кровью на коже боковых отделов живота (Sp Грея Тернера), петехии вокруг пупка.	Возможно развитие желтухи (у 20% больных) – иктеричность склер, желтушность кожи. Как правило кожа обычной окраски.	При механической желтухе – желтушность кожных покровов, иктеричность склер.
Пальпация	Незначительное вздутие в эпигастрии. Болезненность при пальпации в верхней половине живота и около пупка. Атрофия подкожно-жировой клетчатки в области проекции железы, Может быть пропальпирована киста, увеличенная селезёнка..	Болезненность и напряженность в эпигастральной области, Sp Щёткина-Блюмберга, Sp Воскресенского, Sp Мейо-Робсона	Значительная болезненность в правом подреберье, эпигастральной области, Sp Щёткина-Блюмберга при перитоните, пальпируется желчный пузырь при деструктивных формах. Sp Мерфи, Sp Кера, Sp Ортнера, Sp Мюсси.	При поздних стадиях возможно пропальпировать опухоль, Sp Курвуазье – увеличенный безболезненный желчный пузырь.
Биохимия крови	Увеличение уровня a-амилазы, липазы крови.	Повышение уровня a-амилазы, клиренс амилазы/клиренс креатинина повышен, повышена диастаза мочи	Повышение АЛТ, АСТ, ЛДГ5, щелочной фосфотазы, альдолазы. Может быть повышен сывороточный билирубин.	Повышение АЛТ, АСТ, билирубина, Тимоловой пробы при обструкции опухолью желчного протока. У 80 % больных увеличена активность щелочной фосфотазы
Рентгенография органов брюшной полости	Конкременты в желчных путях, обызвествление кисты, конкременты поджелудочной железы. Конкременты железы. Смещение газового пузыря желудка.	Кальцификаты в области малого сальника. Смещение органов брюшной полости вследствие отёка и экссудации малого сальника и органов, расположенных непосредственно вблизи железы. Спазмированные участки mesocolon, прилежащие к железе.	Можно увидеть рентгенпозитивные камни желчного пузыря	Не информативна
Рентгенконтрастное исследование	Разворот подковы ДПК, смещение желудка	Разворот подковы ДПК	Контрастировнаие с помощью холангиографии, ЭРХПГ дают блок на уровне желчного протока, желчного пузыря	Разворот подковы ДПК, при её смещении опухолью значительной величины.
УЗИ	Кальцификация псевдокисты. Жидкость в кистах, скопление асцитической жидкости. Признаки воспаления поджелудочной железы.	Отёк поджелудочной железы, изменение диаметра вирсунга, снижение эхогенности.	Наличие камней, позволяет определить размеры органа, толщину стенки, наличие околопузырного инфильтрата	Может быть визуализирована опухоль размерами от 2 см.

 

X. Дневник

 

Дата	Жалобы
28.04.06	4 сутки после операции. Жалобы на незначительную болезненность в области послеоперационной раны. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Склеры субиктеричны. Пульс 72 уд\мин. АД 120/70,ЧД 18, тоны сердца ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот не вздут, мягкий, имеется болезненность при пальпации по ходу операционного шва. Перистальтика выслушивается. Газы отходят.
29.04.06	5 сутки после операции. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Склеры субиктеричны. Пульс 80 уд\мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80,ЧД 18, тоны сердца ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Живот не вздут, мягкий, имеется болезненность при пальпации по ходу операционного шва, в остальных отделах безболезненный. Перистальтика выслушивается. Газы отходят. Диурез сохранён.
02.05.06	8 сутки после операции. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Пульс 74уд/мин. АД 130/70, тоны сердца ритмичные, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, имеется незначительная болезненность в области послеоперационного шва. Газы отходят, Диурез не нарушен, регулярный.

 

XI. Лечение

 

 

Основные направления в лечении:

I. Консервативная терапия:

1) Холод, голод, покой. В первые 6 часов – тонкий зонд в начальный отдел тонкого кишечника для парентерального питания.

2) Создание функционального покоя поджелудочной железы (снижение кислотности желудочного сока – антациды, Н2 – блокаторы, М-холинолитики, блокаторы протонной помпы, ганглиоблокаторы)

3) Парафренальная блокада круглой связки печени, чревного сплетения.

4) Ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс, трасилол

5) Цитостатики – 5-фторурацил, фторафур

6) S-аминокапроновая кислота в/в (неспецифическое ингибирование протеаз. При ремиссии – метилурацил, пентоксил.

7) Сандостатин

8) Спазмолитики

9) Антибиотикотерапия при билиарно-зависимых формах. Антибиотик должен максимально выделяться желчью, минимально гепатотоксичен.

Гентамицин + оксациллин; гентамицин + цефалоспорин II и выше поколений.

10) Коррекция микроциркуляции – трентал, курантил

11) Дезинтоксикационная терапия

II. Хирургическое лечение:

При осложнённых формах хронического панкреатита (киста, свищ, желтуха), неэффективности консервативной терапии, упорном болевом синдроме, индуративном, псевдотуморозном панкреатите, сопровождающимся механической желтухой и выраженным дуоденостазом.

 

Лечение больного:

24.04.2006. Операция: Наложение холецистоеюноанастомоза с выключенной по Ру-петлей тонкой кишки. Дренирование брюшной полости.

Особенности: спаечный процесс. Интаоперационно установлено:
головка поджелудочной железы значительно увеличена в размерах, желчный пузырь значительно увеличен в размерах, гепатодуоденальная связка значительно инфильтрирована, укорочена, холедох четко не дифференцируется. Осуществлено наложение холецистоеюноанастомоза с выключенной по Ру-петлей тонкой кишки. Выполнена пластика передней брюшной стенки.

1. Диета 0

2. Режим общий

3. Sol. NaCl 0.9% - 400.0; Contrykal 40000ED в/в кап. 2 раза в день №10 (ингибирование протеолиза)

4. Sandostatini 0.1 mg п/к 3 раза в день №20 (подавляет секрецию пептидов ЖКТ – гастрина, глюкагона, инсулина, холецистокинина, ВИПа, панкреатического полипептида, секретина и мотилина, подавляет секрецию амилазы, трипсина, липазы)

5. Trental 100 mg По 2 таблетки 3 раза в день № 60

6. Квамател 20 мг 2 раза в день в/м № 20 (Н2 – блокатор, снижает секрецию HCl, создавая покой поджелудочной железе)

7. Lyncomycini 0.6 3 раза в день № 30 в/м (для профилактики послеоперационных осложнений)

8. Amycacini 1.5g в/в 1 раз в день № 10 (для профилактики послеоперационных осложнений)

9. Sol. Analgini 50%-1.0, Sol Dimedroli 1%-1.0 в/м при болях

10. ЛФК

11. Магнит на область шва № 10

 

 

XII. Этапный эпикриз

 

Больной Ощепков Игорь Геннадьевич, 44 года находится на стационарном лечении в отделении экстренной хирургии ОКБ с 18/04/2006 г. по настоящее время с диагнозом: Основной:.Хронический индуративный панкреатит, фаза обострения. Киста головки поджелудочной железы. Киста тела поджелудочной железы. Осложнения: Механическая желтуха. Сопутствующие: Послеоперационная вентральная грыжа.

Поступил 18/04/06 по экстренным показаниям через более чем 24 часа после начала заболевания по направлению МУЗ Нытвенская ЦРБ с клиникой холестаза с целью лечения. При поступлении больной предъявлял жалобы на на желтушность кожных покровов, иктеричность склер, на кожный зуд, интенсивного характера, общую слабость, снижение работоспособности. Болевой синдром отрицает. Объективно при поступлении: общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны. Гемодинамика устойчивая. Тоны сердца звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное с жёстким оттенком, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. Имеется послеоперационный рубец неправильной формы после срединной лапаротомии. Живот при пальпации мягкий умеренно болезненный в проекции головки, тела поджелудочной железы. Печень по правому краю рёберной дуги, безболезненная. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается.

Проведённые в стационаре лабораторные и инструментальные исследования, ОАК от 18/04/2006 г.(Эр. – 4,2*10¹²/л, Нb – 124 г/л, Ht-40%, Лейкоциты – 6.0*10⁹/л, Эозинофилы – 3%, Палочкоядерные – 3%, Сегментоядерные – 62%, Лимфоциты – 27%, Моноциты – 5%, СОЭ - 8 мм/ч), от 25/04/06 (Эр. – 3,3*10¹²/л, Нb – 98 г/л, Ht-30%); ОАМот 18/04/06 г. (Цвет: соломенно-желтый, прозрачность: прозрачная, Белок – следы, Реакция – нейтральная, Уд.вес 1020 Эпителий плоский – 1-2 в п/зр, Лейкоциты 1-3-4 в п/зр, Эритроциты 2-4 в п/зр); от 25/04/2006 (Цвет: желтый, Прозрачность: мутная, Реакция - нейтральная, Белок – 0,106 г/л, Эпителий плоский – 0-2 в п/зр, Лейкоциты 25-30 в п/зр, Эритроциты 35-40 в п/зр, цилиндры 1-3 в п/зр); Анализ крови на антитела к ВГСи HbsAg от 19/04/2006 – отр.; Анализ крови на RWот 19/04/2006 – отр; Биохимический анализ крови от 18/04/06 (АСТ 133,6 нмоль\с*л, АЛТ 125,1 нмоль\с*л, Билирубин общий 178,8 мкмоль\л, Билирубин связанный 105,5 мкмоль/л,Креатинин 65 мкмоль\л, Тимоловая проба 80,6 ЕД, a-амилаза 14 мг/ч*л), от 24/04/06 (АСТ 106,2 нмоль\с*л, АЛТ 109,7 нмоль\с*л, Билирубин общий 163 мкмоль\л, Билирубин связанный 76,7 мкмоль\л, Креатинин 62 мкмоль\л, Тимоловая проба 59,0 ЕД, Глюкоза 6,3 ммоль/л, Натрий 129 ммоль/л, Калий 4,4 ммоль/л, Хлор 102 ммоль/л), от 25/04/06 (АСТ 57,2 нмоль\с*л, АЛТ 75,3 нмоль\с*л, Билирубин общий 80,3 мкмоль\л, Билирубин связанный 47,3 мкмоль\л, Креатинин 60 мкмоль\л, Тимоловая проба 51 ЕД, Глюкоза 6,3 ммоль/л, Натрий 130 ммоль/л, Калий 4,5 ммоль/л, Хлор 101 ммоль/л, a-амилаза 32 мг/(ч*мл), Альбумин 21 г/л),от 26/04/06 (Билирубин общий 76,4 мкмоль/л, Билирубин связанный 36,9 мкмоль/л), от 27/04/06 (Билирубин общий 57,7 мкмоль/л, Билирубин связанный 29,8 мкмоль/л);