Преподаватель к. м. н. ассистент А.В. Панченко

История болезни

Садовски Ольги Сергеевны.

 

 

Клинический диагноз:

 

Основное заболевание:

Гипертоническая болезнь 2 ст.

ИБС. Нарушение ритма по типу мерцательной аритмии. Искусственный водитель ритма.

Осложнения: НК 2а стадии.

.

Сопутствующие заболевания эмфизема легких, пневмосклероз.

Куратор: студент 4 курса лечебного факультета 452А группы

Заиграев Иван Андреевич.

 

Паспортная часть.

 

1. Садосвска Ольга Сергеевна

2. Пол женский

3. Возраст – 83 лет (06.06.1929)

4. Адрес: г. Москва, ул. Валовая, д. 29 корп. 33, кв. 12

5. пенсионер, ВВОВ, инвалид 2 гр.

6. дата поступления 04.10.12 –дата курации 25.10.2012

 

 

Жалобы.

 

Больная предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, уменьшающиеся в положении ортопное, сердцебиение, перебои в работе сердца, отёки ног. Боли в области верхушки сердца длительные, не купирующиеся нитроглицерином., не связанные с физической нагрузкой перебои в работе сердца. Кроме этого больную беспокоят головные боли, локализующиеся в затылочной и теменной области, головокружение, шум в ушах.

 

 

3. История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi)

 

Считает себя больной более 10 лет, науршалось 240/100 мм.рт.ст. Адаптирована к АД 140/80. мм.рт.ст., терапия несистематическая (лозап, карведилол, дигоксин, троомбо-асс, варфарин и др.). Пароксизмальная форма мерцательной аритмии впервые выявлена около 5 лет назад, по поводу чего неоднократно находилась на стационарном лечении. 22.11.2007 был установлен искусственный водитель ритма по типу DDD(R) в связи c CCCУ. При очередном стационарном лечении при обследовании выявлено увеличение размеров ЛП более 4 см, было принято решение о стратегии контроля ЧСС без попыток восстановления ритма (2008 г)

Неоднократно находилась на лечении в различных стационарах. В 2009 году находилась на стационарном лечении в ГКБ №31, преимущественно по поводу повышения артериального давления, головокружений, одышки, отёков ног. В последнее время тенденция к нормализации артериального давления (130-140/80-90). Весной 2012 года находилась на обследовании в ГКБ № 4 для контроля функции ЭКС, «функционирование удовлетворительное».В течении нескольких дней до вызова СМП отмечала сильные боли в поясничном отделе позвоночника, на фоне чего отмечала частые повышения АД, не контролируемые плановой терапией. 04.10.2012 года доставлена в ГКБ №31, госпитализирована в терапевтическое отделение.

В течение многих лет беспокоят боли в области плечевых, коленных и тазобедренных суставах, в позвоночнике усиливающиеся при любом движении, не обследовалась, не лечилась. За последний год отметила нарастание интенсивности болей, появление стартовых интенсивных болей в вышеуказанных суставах. Ранее выявлялись межпозвоночные грыжи в поясничном отделе позвоночника.

 

4. История жизни. (Anamnesis vitae)

 

Краткие биографические данные: родилась в 1929 году в г. Москве в семье артистов и художников пятым ребёнком по счёту, от сверстников в развитии не отставала, имеет высшее театральное образование. Во время ВОВ работала в колхозе.

Семейно-половой анамнез: менархе – 18 лет. В браке состояла. В настоящее время не замужем, 1 ребёнок..

Трудовой анамнез: с 15 летнего возраста начала свою деятельность артиста.С 1960 года и до ухода на пенсию работала актрисой в театре..

Бытовой анамнез проживает в г. Москве в двухкомнатной квартире. Живёт одна. В зонах экологических бедствий не пребывала.

Питание: регулярное, пища разнообразная, средней калорийности.

Вредные привычки:: курение 50 лет 10 сиг/сут. 4 года не курит, алкоголь редко. Приём наркотики, токсикоманию – отрицает.

Перенесённые заболевания:. В 7 лет перенесла гепатит А. В ноябре 2005 лечилась по поводу флебита. Хронический калькулёзный холецистит. Киста правой почки.;1985 год – мастэктомия правой молочной железы (Cr. Не подтверждён), 2002 – НАМ с придатками (Cr. Не подтверждён).

Аллергологический анамнез: при приёме энапа отмечается острая крапивница

Страховой анамнез: 1,5 года назад в связи с ИБС (мерцательная аритмия) больной определена вторая группа инвалидности.

Эпидемиологический анамнез: отрицает, за последние 3 года страну не покидала.

 

 

Наследственность.

 

Отец умер в 82 года (инсульт), мать в 85 лет (причину смерти больная не знает). Старший брат страдает гипертонической болезнью.

Отягощённая наследственность: наличие кардиологических заболеваний.

 

 

6. Настоящее состояние. (Status praësens)

 

Общий осмотр.

Общее состояние больной: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение больной: ортопноэ.

Телосложение: гиперстеническое, рост – 163 см, вес – 120 кг, осанка сутуловатая, походка медленная.

Температура тела: 36,6⁰ С.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы, ногти, видимые слизистые: кожные покровы бледные, акроцианоз, повышенной влажности. Пигментаций и депигментаций, высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей во время осмотра обнаружено не было.

Тургор кожи снижен. Оволосение по женскому типу.

Ногти розового цвета, обычной формы, поперечная и продольная исчерченность отсутствует, эластичные.

Видимые слизистые розового цвета, влажные, без высыпаний.

Подкожно-жировая клетчатка: развита чрезмерно, на животе, руках и бедрах отмечается отложение жира равномерно.

Отмечаются незначительные отёки на голенях, плотной консистенции, на ощупь холодные.

Подкожно-жировая клетчатка безболезненна при пальпации, крепитация отсутствует.

Лимфатические узлы:. Затылочные, подчелюстные, околоушные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Зев: мягкое нёбо, корень языка, нёбные дужки, задняя стенка глотки имеют розовую окраску, припухлостей и налётов нет. Миндалины розовой окраски, не увеличены.

Мышцы: развиты слабо, тонус сохранён, при пальпации безболезненны.

Кости: обычной формы, без деформаций, безболезненны при поколачивании, концевые фаланги пальцев рук и ног обычной формы, без утолщений.

Суставы: суставы обычной конфигурации, безболезненны при пальпации. Кожа над суставами не гиперемирована.

Движения в суставах сопровождаются болезненностью и хрустом в коленных суставах, объём движений снижен.

 

 

Система органов дыхания.

 

Жалобы: на одышку при физической нагрузке и в покое, уменьшающиеся в положение ортопное. Кашля нет, мокрота не отделяется. Кровохарканье, боли в грудной клетке, удушье не отмечаются.

Осмотр:

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, выделений и кровотечений из носа нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет, голос громкий.

Грудная клетка: грудная клетка эмфизематозная, надключичные и подключичные ямки выполнены, межрёберные промежутки расширены, эпигастральный угол тупой (примерно 110⁰), лопатки плотно прилегают к грудной клетке, отношение переднезаднего и бокового размера грудной клетки как 0,8:1, грудная клетка симметрична. Выраженный грудной кифоз. Окружность грудной клетки составляет 96 см, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе 4 см.

Дыхание: поверхностного типа, дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 22 в минуту.

Пальпация: при пальпации грудная клетка безболезненна, эластичность понижена, на симметричных участках грудной клетки выявлено одинаковое ослабление голосового дрожания.

Перкуссия лёгких:

Сравнительная перкуссия: при перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается ясный лёгочный перкуторный звук с коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия: