Заведующий кафедрой д. м. н. проф. А.В. Струтынский.

Заведующий кафедрой д. м. н. проф. А.В. Струтынский.

Преподаватель к. м. н. ассистент А.В. Панченко

История болезни

Садовски Ольги Сергеевны.

 

 

Клинический диагноз:

 

Основное заболевание:

Гипертоническая болезнь 2 ст.

ИБС. Нарушение ритма по типу мерцательной аритмии. Искусственный водитель ритма.

Осложнения: НК 2а стадии.

.

Сопутствующие заболевания эмфизема легких, пневмосклероз.

Куратор: студент 4 курса лечебного факультета 452А группы

Заиграев Иван Андреевич.

 

Паспортная часть.

 

1. Садосвска Ольга Сергеевна

2. Пол женский

3. Возраст – 83 лет (06.06.1929)

4. Адрес: г. Москва, ул. Валовая, д. 29 корп. 33, кв. 12

5. пенсионер, ВВОВ, инвалид 2 гр.

6. дата поступления 04.10.12 –дата курации 25.10.2012

 

 

Жалобы.

 

Больная предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, уменьшающиеся в положении ортопное, сердцебиение, перебои в работе сердца, отёки ног. Боли в области верхушки сердца длительные, не купирующиеся нитроглицерином., не связанные с физической нагрузкой перебои в работе сердца. Кроме этого больную беспокоят головные боли, локализующиеся в затылочной и теменной области, головокружение, шум в ушах.

 

 

3. История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi)

 

Считает себя больной более 10 лет, науршалось 240/100 мм.рт.ст. Адаптирована к АД 140/80. мм.рт.ст., терапия несистематическая (лозап, карведилол, дигоксин, троомбо-асс, варфарин и др.). Пароксизмальная форма мерцательной аритмии впервые выявлена около 5 лет назад, по поводу чего неоднократно находилась на стационарном лечении. 22.11.2007 был установлен искусственный водитель ритма по типу DDD(R) в связи c CCCУ. При очередном стационарном лечении при обследовании выявлено увеличение размеров ЛП более 4 см, было принято решение о стратегии контроля ЧСС без попыток восстановления ритма (2008 г)

Неоднократно находилась на лечении в различных стационарах. В 2009 году находилась на стационарном лечении в ГКБ №31, преимущественно по поводу повышения артериального давления, головокружений, одышки, отёков ног. В последнее время тенденция к нормализации артериального давления (130-140/80-90). Весной 2012 года находилась на обследовании в ГКБ № 4 для контроля функции ЭКС, «функционирование удовлетворительное».В течении нескольких дней до вызова СМП отмечала сильные боли в поясничном отделе позвоночника, на фоне чего отмечала частые повышения АД, не контролируемые плановой терапией. 04.10.2012 года доставлена в ГКБ №31, госпитализирована в терапевтическое отделение.

В течение многих лет беспокоят боли в области плечевых, коленных и тазобедренных суставах, в позвоночнике усиливающиеся при любом движении, не обследовалась, не лечилась. За последний год отметила нарастание интенсивности болей, появление стартовых интенсивных болей в вышеуказанных суставах. Ранее выявлялись межпозвоночные грыжи в поясничном отделе позвоночника.

 

4. История жизни. (Anamnesis vitae)

 

Краткие биографические данные: родилась в 1929 году в г. Москве в семье артистов и художников пятым ребёнком по счёту, от сверстников в развитии не отставала, имеет высшее театральное образование. Во время ВОВ работала в колхозе.

Семейно-половой анамнез: менархе – 18 лет. В браке состояла. В настоящее время не замужем, 1 ребёнок..

Трудовой анамнез: с 15 летнего возраста начала свою деятельность артиста.С 1960 года и до ухода на пенсию работала актрисой в театре..

Бытовой анамнез проживает в г. Москве в двухкомнатной квартире. Живёт одна. В зонах экологических бедствий не пребывала.

Питание: регулярное, пища разнообразная, средней калорийности.

Вредные привычки:: курение 50 лет 10 сиг/сут. 4 года не курит, алкоголь редко. Приём наркотики, токсикоманию – отрицает.

Перенесённые заболевания:. В 7 лет перенесла гепатит А. В ноябре 2005 лечилась по поводу флебита. Хронический калькулёзный холецистит. Киста правой почки.;1985 год – мастэктомия правой молочной железы (Cr. Не подтверждён), 2002 – НАМ с придатками (Cr. Не подтверждён).

Аллергологический анамнез: при приёме энапа отмечается острая крапивница

Страховой анамнез: 1,5 года назад в связи с ИБС (мерцательная аритмия) больной определена вторая группа инвалидности.

Эпидемиологический анамнез: отрицает, за последние 3 года страну не покидала.

 

 

Наследственность.

 

Отец умер в 82 года (инсульт), мать в 85 лет (причину смерти больная не знает). Старший брат страдает гипертонической болезнью.

Отягощённая наследственность: наличие кардиологических заболеваний.

 

 

6. Настоящее состояние. (Status praësens)

 

Общий осмотр.

Общее состояние больной: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение больной: ортопноэ.

Телосложение: гиперстеническое, рост – 163 см, вес – 120 кг, осанка сутуловатая, походка медленная.

Температура тела: 36,6⁰ С.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы, ногти, видимые слизистые: кожные покровы бледные, акроцианоз, повышенной влажности. Пигментаций и депигментаций, высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей во время осмотра обнаружено не было.

Тургор кожи снижен. Оволосение по женскому типу.

Ногти розового цвета, обычной формы, поперечная и продольная исчерченность отсутствует, эластичные.

Видимые слизистые розового цвета, влажные, без высыпаний.

Подкожно-жировая клетчатка: развита чрезмерно, на животе, руках и бедрах отмечается отложение жира равномерно.

Отмечаются незначительные отёки на голенях, плотной консистенции, на ощупь холодные.

Подкожно-жировая клетчатка безболезненна при пальпации, крепитация отсутствует.

Лимфатические узлы:. Затылочные, подчелюстные, околоушные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Зев: мягкое нёбо, корень языка, нёбные дужки, задняя стенка глотки имеют розовую окраску, припухлостей и налётов нет. Миндалины розовой окраски, не увеличены.

Мышцы: развиты слабо, тонус сохранён, при пальпации безболезненны.

Кости: обычной формы, без деформаций, безболезненны при поколачивании, концевые фаланги пальцев рук и ног обычной формы, без утолщений.

Суставы: суставы обычной конфигурации, безболезненны при пальпации. Кожа над суставами не гиперемирована.

Движения в суставах сопровождаются болезненностью и хрустом в коленных суставах, объём движений снижен.

 

 

Система органов дыхания.

 

Жалобы: на одышку при физической нагрузке и в покое, уменьшающиеся в положение ортопное. Кашля нет, мокрота не отделяется. Кровохарканье, боли в грудной клетке, удушье не отмечаются.

Осмотр:

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, выделений и кровотечений из носа нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет, голос громкий.

Грудная клетка: грудная клетка эмфизематозная, надключичные и подключичные ямки выполнены, межрёберные промежутки расширены, эпигастральный угол тупой (примерно 110⁰), лопатки плотно прилегают к грудной клетке, отношение переднезаднего и бокового размера грудной клетки как 0,8:1, грудная клетка симметрична. Выраженный грудной кифоз. Окружность грудной клетки составляет 96 см, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе 4 см.

Дыхание: поверхностного типа, дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 22 в минуту.

Пальпация: при пальпации грудная клетка безболезненна, эластичность понижена, на симметричных участках грудной клетки выявлено одинаковое ослабление голосового дрожания.

Перкуссия лёгких:

Сравнительная перкуссия: при перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается ясный лёгочный перкуторный звук с коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия:

 

Желудочно-кишечный тракт.

 

Жалобы: жалоб на боли в животе, диспепсические явления: затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, вздутие живота нет. Аппетит понижен, отвращения к пище нет. Стул 1 раз в сутки, оформленный, светло-коричневого цвета. Признаки кровотечения из ЖКТ (рвота кровью, «кофейной гущей», melena, алая кровь в кале) нет.

Осмотр:

Полость рта: при осмотре полости рта язык розового цвета, влажный, не увеличен, налётов, трещин, язв, разрастаний и ороговений сосочкового слоя нет. Кариозных зубов нет. Слизистая дёсен, мягкого и твёрдого нёба, розовая, влажная, налётов, налётов, геморрагий, язв, рубцов нет.

Живот: живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут, рубцов и стрий, расширения и извитости подкожных вен, грыж белой линии и пупочного кольца, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Окружность живота на уровне пупка – 105 см.

Перкуссия: при перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический перкуторный звук, свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная пальпация:

При пальпации живота болезненных областей, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии и пупочного кольца, поверхностно расположенных опухолевидных образований нет. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, легко смещаемого цилиндра, диаметром около 3 см. При пальпации урчания нет.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, мягкая, эластической консистенции, безболезненная, диаметром 4 см, с гладкой поверхностью, урчащая.

Нижняя граница желудка, определённая методом аускультоперкуссии и аускультоаффрикции, локализуется на 4 см выше пупка. Поперечно-ободочная, восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Аускультация: при аускультации перистальтика кишечника сохранена, сосудистых шумов и шума трения брюшины не обнаружено.

 

Печень и желчный пузырь.

 

Жалобы: боли в правом подреберье, диспепсические явления: тошнота, рвота, отрыжка - не отмечаются

Осмотр: при осмотре в области правого подреберья выпячиваний нет, не ограничена в дыхании, симптома качелей нет.

Перкуссия:

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии VI ребро

 

Нижняя граница относительной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии - на 4 см ниже края рёберной дуги

по передней срединной линии - граница верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка

по левой рёберной дуге - на уровне левой парастернальной линии

Симптомы Ортнера и Лепене отрицательные.

Пальпация:

Печень: при пальпации край печени ровный, закруглён, плотной консистенции, болезненный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии 13 см

по передней срединной линии 11 см

по левой рёберной дуге 8 см

Желчный пузырь: желчный пузырь не пальпируется, симптомы Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского (правосторонний френикус-симптом) отрицательные.

Аускультация: шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

 

Селезёнка.

 

Жалобы: жалоб на боли в левом подреберье нет.

Осмотр: выпячиваний в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия: длинник селезёнки по X ребру 7 см, поперечник – 5 см.

Пальпация: селезёнка не пальпируется.

Аускультация: шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.

 

Поджелудочная железа.

 

Жалобы: жалоб на боль в верхней половине живота нет. Тошноты, рвоты, вздутия живота, поносов или запоров у больной нет.

Пальпация: при пальпации зоны Шоффара, точки Де Жардена (головка поджелудочной железы) и точки Мейя-Робсона (хвост поджелудочной железы) болезненности не обнаружено.

 

Эндокринная система.

 

Пальпация щитовидной железы: наличия узлов и болезненности при глотании, изменения конфигурации шеи в области щитовидной железы нет. Щитовидная железа не пальпируется.

 

Предварительный диагноз

Основное заболевание:

Гипертоническая болезнь 2 ст.

ИБС. Нарушение ритма по типу мерцательной аритмии. Искусственный водитель ритма.

Осложнения: НК 2а стадии.

.

Сопутствующие заболевания эмфизема легких, пневмосклероз.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, данных объективного осмотра, у больной выявлены следующие синдромы:

 

1. Синдром артериальной гипертензии поставлен на основании жалоб больной на головную боль, головокружение, шум в ушах; наличия признаков гипертрофии левого желудочка (усиление верхушечного толчка, увеличение его площади до 3,5 см² , смещением левой границы влево,

ослабления первого тона, а так же акцента второго тона над аортой, подъёма АД выше 140/90

 

2. Синдром аритмии поставлен на основании жалоб больной на ощущение перебоев в сердце, сердцебиения; объективного осмотра: аритмичный пульс и аритмичные тоны сердца, неправильный ритм.

 

3. Синдром недостаточности кровообращения: наличие у больной жалоб на усиливающиеся в горизонтальном положении одышку и кашель, приступов удушья, уменьшающихся в вертикальном положении (ортопноэ), акроцианоз, увеличение размеров печени по Курлову.

4 Синдром эмфиземы легких: наличие у больной эмфизематозной грудной клетки (бочкообразная грудная клетка, тупой эпигастральный угол,, выбухание надключичных и подключичных ямок, более горизонтальный ход рёбер, широкие и выбухающие межрёберные промежутки, плотное прилипание лопаток), снижение дыхательной экскурсии, снижения эластичности грудной клетки, симметричное ослабление голосового дрожания, коробочный перкуторный звук.

Клинический анализ крови.

(04.10.2012)

Гемоглобин 134

Гематокрит 0,38%

Средний объём эритроцита 92

Тромбоциты крови 207

Эритроциты 4,13

Нейтрофилы сегментоядерные 76,9

Лимфоциты 14

Моноциты 9,1

Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците 32,5

 

(16.10.2012)

Эритроциты 3,43 млн/мкл

Гемоглобин 110г/л

Гематокрит 32,8

Ретикулоциты 0,5

Тромбоциты 325 тыс./мкл

Цветовой показатель 0,97

Лейкоциты 12,4/мкл

Палочкоядерные 12

Сегментоядерные 75

Эозинофилы 2

Базофилы 1

Лимфоциты 10

Моноциты 3

СОЭ 52 мм/час

 

23.10.2012

Эритроциты 3,26 млн/мкл

Гемоглобин 104г/л

Гематокрит 32,8

Ретикулоциты 0,5

Тромбоциты 325 тыс./мкл

Цветовой показатель 0,96

Лейкоциты 5,8 мкл

Палочкоядерные 6

Сегментоядерные 73

Эозинофилы 2

Базофилы 1

Лимфоциты 14

Моноциты 5

СОЭ 55

Общий анализ мочи.

04.10.2012

Белок в моче 0,1

Цвет мочи соломенно-жёлтый

Прозрачность мочи мутн.

Кислотность 5,5

Эпителий плоский 15-20

Бактерии +++

Лейкоциты 1-3

 

09.10.2012

Белок в моче отр

Глюкоза в моче отр

цвет мочи сол. Ж

Прозрачность мочи прозрачн.

Относительная плотность 1011

Кислотность 5

Эпителий плоский 1-3

Лейкоциты 0-1

 

(11.10.2012)

Лейкоциты 1250

Эритроциты abs

Цилиндры abs

Белок abs

 

(25.10.2012)

Цвет соломенно-жёлтый

рН 5

отн. плотность 1,005

белок нет

глюкоза нет

билирубин нет

эпителий ум/кол

лейкоциты 0-2 в поле зрения

эритроциты нет

цилиндры нет

слизь нет

 

Биохимический анализ крови.

От 05.10.2012

Белок общий 70,5 г/л

Холестерин 6,08 ммоль/л

Альбумины 55

Глобулины 45

Мочевина 14 ммоль/л

Креатинин 97,3 мкмоль/л

Билирубин общий 8,1 мкмоль/л

Прямой 4 мкмоль/л

Непрямой 4,1 мкмоль/л

Глюкоза 8,92 ммоль/л

Железо 15 мкмоль/л

Калий 5,06 ммоль/л

Натрий 138 ммоль/л

Щелочная фофсфатаза 184 ед./л

АлАТ 20,3

АсАТ 20,7

Амилаза 40ед/л

Мочевая кислота 579,4

(от16.10.2012)

Белок общий 68 г/л

Холестерин 5,4 ммоль/л

Альбумины 55

Глобулины 45

Мочевина 8,8 ммоль/л

Креатинин 101 мкмоль/л

Билирубин общий 11,1 мкмоль/л

Прямой 5 мкмоль/л

Непрямой 6,1 мкмоль/л

Глюкоза 8,5 ммоль/л

Железо 15 мкмоль/л

Калий 4,6 ммоль/л

Натрий 140 ммоль/л

Щелочная фофсфатаза 109 ед./л

АлАТ 28

АсАТ 24

Амилаза 40ед/л

 

23.10.2012

Белок общий 60,8 г/л

Холестерин 5,2 ммоль/л

Альбумины 55

Глобулины 45

Мочевина 8,6 ммоль/л

Креатинин 86 мкмоль/л

Билирубин общий 9,1 мкмоль/л

Прямой 5 мкмоль/л

Непрямой 4,1 мкмоль/л

Глюкоза 7,8 ммоль/л

Железо 15 мкмоль/л

Калий 4,8 ммоль/л

Натрий 139 ммоль/л

Щелочная фофсфатаза 109 ед./л

АлАТ 27

АсАТ 25

Амилаза 40ед/л

 

 

ЭКГ от 4.10.2012

Низковольтная ЭКГ! Мерцательная аритмия, ЧСС около 68/мин. ЭОС горизонтально расположена. Гипертрофия левого желудочка, отсутствие нарастания зубца R c V1 по V3, диффузные изменения миокарда левого желудочка. Признаков острой очаговой патологии нет.

(от 8.10.2012)

ритм – мерцание предсердий + ритм ЭКС из правого желудочка по требованию. ЭОС отклонена влево. Низкий вольтаж ЭКГ в стандартных отведениях. Диффузное изменения в миокарде предсердий и желудочков. Гипертрофия ЛЖ. В переднеперегородочной области старый рубец.

 

(16.102.012)

Фибрилляция предсердий + ритм ЭКС. ЭОС отклонена влево.ЭКГ без существенной динамики с 08.10.2012

 

Заведующий кафедрой д. м. н. проф. А.В. Струтынский.