Система органов мочеотделения.

 

Жалобы: жалоб на боли в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников, на отёки на лице нет.

Мочеиспускание: суточный диурез – 1300 мл. Дизурических явлений нет.

Моча: соломенно-жёлтого цвета, прозрачная, крови и слизи нет.

Осмотр: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров в поясничной области нет, выбухания в надлобковой области нет.

Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный, при перкуссии надлобковой области выявляется тимпанический перкуторный звук.

Пальпация: почки, мочевой пузырь не пальпируются. Болезненность при пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников отсутствует.

 

Эндокринная система.

 

Пальпация щитовидной железы: наличия узлов и болезненности при глотании, изменения конфигурации шеи в области щитовидной железы нет. Щитовидная железа не пальпируется.

 

Нервная система и органы чувств.

Жалобы на головную, локализующуюся в затылочной и теменной области, головокружение.

 

Осмотр: Сознание ясное, правильно ориентирована в месте, времени и ситуации. Интеллект соответствует уровню развития.

Менингеальные симптомы отсутствуют.Память сохранена.

Предварительный диагноз

Основное заболевание:

Гипертоническая болезнь 2 ст.

ИБС. Нарушение ритма по типу мерцательной аритмии. Искусственный водитель ритма.

Осложнения: НК 2а стадии.

.

Сопутствующие заболевания эмфизема легких, пневмосклероз.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, данных объективного осмотра, у больной выявлены следующие синдромы:

 

1. Синдром артериальной гипертензии поставлен на основании жалоб больной на головную боль, головокружение, шум в ушах; наличия признаков гипертрофии левого желудочка (усиление верхушечного толчка, увеличение его площади до 3,5 см² , смещением левой границы влево,

ослабления первого тона, а так же акцента второго тона над аортой, подъёма АД выше 140/90

 

2. Синдром аритмии поставлен на основании жалоб больной на ощущение перебоев в сердце, сердцебиения; объективного осмотра: аритмичный пульс и аритмичные тоны сердца, неправильный ритм.

 

3. Синдром недостаточности кровообращения: наличие у больной жалоб на усиливающиеся в горизонтальном положении одышку и кашель, приступов удушья, уменьшающихся в вертикальном положении (ортопноэ), акроцианоз, увеличение размеров печени по Курлову.

4 Синдром эмфиземы легких: наличие у больной эмфизематозной грудной клетки (бочкообразная грудная клетка, тупой эпигастральный угол,, выбухание надключичных и подключичных ямок, более горизонтальный ход рёбер, широкие и выбухающие межрёберные промежутки, плотное прилипание лопаток), снижение дыхательной экскурсии, снижения эластичности грудной клетки, симметричное ослабление голосового дрожания, коробочный перкуторный звук.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

 

Клинический анализ крови.

(04.10.2012)

Гемоглобин 134

Гематокрит 0,38%

Средний объём эритроцита 92

Тромбоциты крови 207

Эритроциты 4,13

Нейтрофилы сегментоядерные 76,9

Лимфоциты 14

Моноциты 9,1

Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците 32,5

 

(16.10.2012)

Эритроциты 3,43 млн/мкл

Гемоглобин 110г/л

Гематокрит 32,8

Ретикулоциты 0,5

Тромбоциты 325 тыс./мкл

Цветовой показатель 0,97

Лейкоциты 12,4/мкл

Палочкоядерные 12

Сегментоядерные 75

Эозинофилы 2

Базофилы 1

Лимфоциты 10

Моноциты 3

СОЭ 52 мм/час

 

23.10.2012

Эритроциты 3,26 млн/мкл

Гемоглобин 104г/л

Гематокрит 32,8

Ретикулоциты 0,5

Тромбоциты 325 тыс./мкл

Цветовой показатель 0,96

Лейкоциты 5,8 мкл

Палочкоядерные 6

Сегментоядерные 73

Эозинофилы 2

Базофилы 1

Лимфоциты 14

Моноциты 5

СОЭ 55

Общий анализ мочи.

04.10.2012

Белок в моче 0,1

Цвет мочи соломенно-жёлтый

Прозрачность мочи мутн.

Кислотность 5,5

Эпителий плоский 15-20

Бактерии +++

Лейкоциты 1-3

 

09.10.2012

Белок в моче отр

Глюкоза в моче отр

цвет мочи сол. Ж

Прозрачность мочи прозрачн.

Относительная плотность 1011

Кислотность 5

Эпителий плоский 1-3

Лейкоциты 0-1

 

(11.10.2012)

Лейкоциты 1250

Эритроциты abs

Цилиндры abs

Белок abs

 

(25.10.2012)

Цвет соломенно-жёлтый

рН 5

отн. плотность 1,005

белок нет

глюкоза нет

билирубин нет

эпителий ум/кол

лейкоциты 0-2 в поле зрения

эритроциты нет

цилиндры нет

слизь нет

 

Биохимический анализ крови.

От 05.10.2012

Белок общий 70,5 г/л

Холестерин 6,08 ммоль/л

Альбумины 55

Глобулины 45

Мочевина 14 ммоль/л

Креатинин 97,3 мкмоль/л

Билирубин общий 8,1 мкмоль/л

Прямой 4 мкмоль/л

Непрямой 4,1 мкмоль/л

Глюкоза 8,92 ммоль/л

Железо 15 мкмоль/л

Калий 5,06 ммоль/л

Натрий 138 ммоль/л

Щелочная фофсфатаза 184 ед./л

АлАТ 20,3

АсАТ 20,7

Амилаза 40ед/л

Мочевая кислота 579,4

(от16.10.2012)

Белок общий 68 г/л

Холестерин 5,4 ммоль/л

Альбумины 55

Глобулины 45

Мочевина 8,8 ммоль/л

Креатинин 101 мкмоль/л

Билирубин общий 11,1 мкмоль/л

Прямой 5 мкмоль/л

Непрямой 6,1 мкмоль/л

Глюкоза 8,5 ммоль/л

Железо 15 мкмоль/л

Калий 4,6 ммоль/л

Натрий 140 ммоль/л

Щелочная фофсфатаза 109 ед./л

АлАТ 28

АсАТ 24

Амилаза 40ед/л

 

23.10.2012

Белок общий 60,8 г/л

Холестерин 5,2 ммоль/л

Альбумины 55

Глобулины 45

Мочевина 8,6 ммоль/л

Креатинин 86 мкмоль/л

Билирубин общий 9,1 мкмоль/л

Прямой 5 мкмоль/л

Непрямой 4,1 мкмоль/л

Глюкоза 7,8 ммоль/л

Железо 15 мкмоль/л

Калий 4,8 ммоль/л

Натрий 139 ммоль/л

Щелочная фофсфатаза 109 ед./л

АлАТ 27

АсАТ 25

Амилаза 40ед/л

 

 

ЭКГ от 4.10.2012

Низковольтная ЭКГ! Мерцательная аритмия, ЧСС около 68/мин. ЭОС горизонтально расположена. Гипертрофия левого желудочка, отсутствие нарастания зубца R c V1 по V3, диффузные изменения миокарда левого желудочка. Признаков острой очаговой патологии нет.

(от 8.10.2012)

ритм – мерцание предсердий + ритм ЭКС из правого желудочка по требованию. ЭОС отклонена влево. Низкий вольтаж ЭКГ в стандартных отведениях. Диффузное изменения в миокарде предсердий и желудочков. Гипертрофия ЛЖ. В переднеперегородочной области старый рубец.

 

(16.102.012)

Фибрилляция предсердий + ритм ЭКС. ЭОС отклонена влево.ЭКГ без существенной динамики с 08.10.2012