Сердечно- сосудистая система

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №2

(фрагмент 1)

 

Студентка гр. 321,

Симановская Т. А.

 

Преподаватель

Доц., к. м. н.

С.А. Орлова.

 

 

2012 – 2013 учебный год.

 

 

Пациентка:

 

46 лет.

Портная, последние 4 года не работает.

Поступила 6 марта на ежегодное плановое обследование.

 

Жалобы:

· Суставной синдром, боль в костях, мышцах, ощущается как ломота, онемение конечностей, особенно выраженное на левой руке от плечевого сустава до локтя, рука плохо поднимается. Из-за ломоты трудно найти удобное положение.

· Ноющие, тянущие, тупые, интенсивные поясничные боли, иногда иррадиирущие в область таза и бедер на протяжении последних 10 лет. Изменения окраски мочи, объема диуреза нет. Не лихорадит.

· Снижение слуха последние 10 лет, шум в левом ухе постоянный, в правом – периодический.

· Слабость, быстрая утомляемость, усталость.

· Частые головокружения, возникающие при резкой смене положения: при подъеме утром, при приседании, наклонах и т.п.

· Головные боли в затылке. Боли появились около 10 лет назад, тупые, ноющие, проходят после отдыха. Облегчение приносит нурофен, холодные компрессы. Во время обострений (весной, осенью, при смене погоды) боль может переходить на виски.

· Пастозность голеней и стоп. Умеренные отеки на ногах, возникающие во второй половине дня, более сильные и частые летом, периодически слабые отеки лица по утрам.

· Покалывание под грудью, кот. иррадиирует в спину, под лопатки. Боли довольно сильные, неравномерные: периодически то усиливаются, то отпускают, усиливаются на вдохе, иногда проходят быстро, иногда длятся по полдня. В других места аналогичных болей нет.

 

ANAMNESIS MORBI:

 

Впервые заболевание почек было замечено в 16 лет на плановом медосмотре по месту учебы: анализ мочи выявил следы протеинурии (точного значения больная не помнит), был поставлен диагноз: пиелонефрит, больная взята под наблюдение. Изменений диуреза в то время больная не помнит.

До 1993 года наблюдалась. По словам больной, в 1993 г. во время беременности (закончившейся рождением мертвого ребенка на сроке 7 месяцев) протеинурия значительно увеличилась, по направлению из род. дома больная была направлена в ГБ № 26, где выполнили нефробиопсию и поставили диагноз: хронический мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит. В клиническом анализе крови изменений не было. ХС 6.7 ммоль/л, креатинин 0.056 ммоль/л, общий белок 55.9 г/л, мочевина 3.2 ммоль/л. СКФ по данным пробы Реберга 90 мл/мин. В ОАМ белок 0.5 г/л, эр. до 40 в п/зр. СПБ 1.84-2.48-6.3-0.99. Отмечались отеки стоп и нижней трети голеней. О повышении АД не знает. При в/в урографии патологических изменений выявлено не было. С учетом наличия нефро­тического синдрома начата терапия преднизолоном в дозе 120 мг (12 таблеток) через день в тече­ние 36 дней, затем снижение дозы по 10 мг через день до 70 мг через день. В дальнейшем снижала дозу преднизолона под наблюдением нефролога ГНЦ. Результаты ОАМ до 1998 года неизвестны.

Следующее обострение наступило в 1998 году, впервые была госпитализирована на 1 нефрологическое отделение клиники пропедевтики внутренних болезней. При обследовании в ОАМ белок 3.1-0.9 г/л., эр. 35-40 в п/зр., в клиническом анализе крови СОЭ 20 мм/час, креатинин 0.08 ммоль/л., мочевина 3.8 ммоль/л., СКФ 87 мл/мин., общий белок 66 г/л., оХС 67 ммоль/л. По данным УЗИ правая почка 10.8*4.9, ле- ] вая-10.3*5.2, правосторонний нефроптоз. Назначены ингибиторы АПФ.

В 2002, 2004 гг., по результатам анализов пациентка так же направлялась в стационар. При госпитализации в феврале 2002 года обсуждался диагноз вторичная артериальная гипертен­зия, в связи со стойким повышением АД до максимальных значений 150/90 и молодым возрастом (35 лет) пациентки. В клиническом анализе крови данных за анемии нет, СОЭ 15. ХС 6.7-7.7 г/л, о. белок 64 г/л, креатинин 0.08 г/л, в ОАМ белок 1.3-2.0-0.59 г/л, эр. 18-20-50-60. УЗИ почек - без динамики. По данным аудиограммы хроническая двухсторонняя сенсоневральная тугоухость. Продолжен постоянный прием ингибиторов АПФ.

При госпитализации в октябре 2004 года. О.белок 69, аль­бумин 38. ХС 6,8. В ОАМ протеинурия 0,6-1,7, СКФ 89-78,8. ВЭМ отрицательная. Ангиопа­тии сетчатки нет. После выписки постоянно принимает статины. По данным КФО 14.06.2005 креатинин 0,071, мочевина 5,2, альбумин 35, СКФ 80,39, СПБ 2,47.

До 2010 года не обследовалась, принимала рекомендованную терапию. С 2010 г. направляется в стационар ежегодно регулярно планово.

16.08.2010 была определена СПБ 0,62, ХС 7,2. При госпитализации в сен­тябре 2010 года общий белок 62, альбумин 34, холестерин 5,73. Протеинурия 0,23-0,96 г/л. СКФ 69,84. Была выписана на нефропротективной терапии.

При госпитализации в июне 2011 г. Общий белок 58, альбумин 29 г/л, креатинин 0,089, мочевина 33.9 ммоль/л, холестерин 5.29 ммоль/л. СПБ 2,6 г, СКФ 74,20 мл/мин. Была выполнена повторная нефробиопсия 06.06.11., по ре­зультатам которой данных за гломерулонефрит в препаратах не выявляется, учитывая наличие пе­нистых клеток и расщепление базальных мембран нельзя исключить развитие болезни Альпорта. Пациентка выписывается на нефропротективной терапии. До настоящего времени АД на целевом Уровне, СПБ до 2 г/л.

В 2011 за месяц похудела на 5 кг.

В феврале 2012 года при плановой госпитализации при опросе: изменения окраски мочи, объёма диуреза, никтурии не отмечала, моча имела цвет от соломенно-желтого до близкого к оранжевому, пенистость. Кожной сыпи, суставного синдрома не было. При сдачах общего анализа мочи после перенесенной ОРВИ регистрировалась микрогематурия (справки не предоставлены). При обследовании данных за анемию, воспаление не получено, продукты азотистого обмена в пределах нормы, сохраняется высокая протеинурия (3 г/сутки), гомеостатическая, концентрационная, кислотно-регулирующая функция почек не нарушены, фильтрационная способность почек хорошая (СКФ EPI 80 мил/мин). В целом: по клинике и лабораторным показателям - без отрицатель­ной динамики. Продолжена терапия ингибиторами АПФ (хартил), по причине высокого уровня общего холе­стерина и его фракций — терапия статинами (вазилип).

После выписки самочувствие в целом удовлетворительное, суставного синдрома, кожной сыпи не отмечала, изменения окраски мочи, объёма диуреза не было. Наблюдалась у сурдолога. По причи­не прогрессирования снижения слуха пациентке подобран слуховой аппарат.

Вес держится а пределах постоянных значений 70-72 кг, летом 65-64 кг, резких изменений не было.

Изменения АД впервые были зафиксированы около 3 лет назад в районной поликлинике. В 2012 году возникали перепады АД, повышения до 130-135 мм.рт.ст., максимально – до 145, диастолического не помнит. В настоящее время благодаря проводимой терапии АД в пределах 120 – 110/80-60 мм.рт.ст. На погоду бывает понижение АД до сист. 100-90, диаст. не помнит.

 

ANAMNESIS VITAE:

 

Биографические данные:

Родилась 28 июня 1966 года в Белоруссии, где жила до 15 лет. С 1981 г. Постоянно проживает в СПб.

Условия жизни в детстве нормальные, жила в своем доме, развитие в детстве нормальное.

Образование: среднее специальное, портная.

Работала с 18 лет, в 2009 г. уволилась, по состоянию здоровья получив инвалидность.

 

Эпиданамнез

Туберкулез, венерические болезни: отрицает.

Гепатит: да, носитель гепатита В с 2010 года.

Малярия: нет.

Другие инфекционные заболевания в анамнезе: отрицает.

Контакт с инфекционными больными за последний месяц: нет.

Стул за последний месяц: оформленный, обычного цвета, без примесей крови и слизи.

За последние 6 мес. за пределы Ленинградской области не выезжала.

Инъекции, взятие крови на анализ: при ежегодном плановом обследовании в стационаре.

Гемотрансфузии не было.

Осмотр гинеколога: в январе 2013 г. перед госпитализацией.

Дату последнего посещения стоматолога не помнит.

 

Аллергологический анамнез

Аллергические реакции на продукты питания, лекарства: не выявлены.

 

Перенесенные заболевания:

В детстве: ОРВИ, ветряная оспа, эпидемический паротит, остальных заболеваний не помнит.

Заболевания взрослого: ОРВИ.

Операции: в 6 лет оперировали паховую грыжу справа.

Травмы: нет

 

Опрос о родственниках:

Мать: умерла в 98 г, в преклонном возрасте, заболеваний и точного возраста смерти больная не помнит. Вероятно, ГБ.

Отец умер так же в преклонном возрасте вскоре после матери. Страдал язвой желудка, была удалена одна почка (вследствие производственной травмы.)

2 брата, умерли в 40 и 43 года от почечной недостаточности, вероятен синдром Альпорта.

3 сестры, живы, патологий почек и слуха не выявлено.

 

Хронические интоксикации:

Курит с 20 лет, сейчас 2-3 сигареты в день, в молодости – больше. Периодически бросала.

Злоупотребление алкоголем: нет.

Наркотики: отрицает.

Проф. вредности: сильный шум и вибрация на производстве.

 

Гинекологический анамнез:

Менструации с 13 лет, регулярные, болезненные, по 3-5 дней, обильные, цикл 28 дней.

Беременностей 2, родов 2, абортов не было. Токсикоз 11 половины беременности – да, отеки, протеинурия.

Половая жизнь с 18 лет, замужем с 23 лет.

Гинекологические заболевания: эндометриоз.

 

Социально-бытовой анамнез

Живет в отдельной 2х комнатной квартире с мужем и сыном, условия хорошие.

Питание регулярное, качественное, достаточное, в настоящее время придерживается бессолевой диеты.

 

Страховой анамнез

Инвалид III группы с 2010 года.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Состояние удовлетворительное. Положение в постели активное.

Сознание ясное, в контакт вступает легко, охотно. Память не снижена. Выражение лица спокойное, доброжелательное.

Возраст по внешнему виду соответствует паспортному.

Телосложение правильное. Конституция: нормостеник.

Рост 165 см, масса тела 72 кг. Индекс массы тела 26,13 (избыточная масса тела)

Общая окраска кожи и видимых слизистых: нормальная.

Сыпи, рубцы, расчесы: нет.

Эластичность кожи: нормальная.

Влажность кожи: нормальная.

Волосяные покровы развиты по женскому типу. Шелушение кожи: нет. Ногтевые пластинки: ровные, розовые, не изменены.

Варикозное расширение вен нижних конечностей: нет.

Трофические изменения кожи стоп, язвы: нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита: удовлетворительно, распределена: равномерно.

Отеки не определяются, на ногах пастозность стоп.

Лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые не пальпируются.

Мышечная система: развита удовлетворительно,

Мышечный тонус удовлетворительный, локальных атрофии, болезненности мышц: нет.

Возбудимость мышц: не изменена.

Костная система. Пальпация в области остистых отростков позвонков, паравертебральных областях и по ходу костей конечностей безболезненна, деформаций костей нет.

Суставы: не деформированы, гиперемии, болезненности, припухлости нет.

активные и пассивные движения: в полном объеме.

Щитовидная железа: не увеличена, консистенция эластичная.

Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера отрицательные.

Центральная нервная система:

Зрачки симметричные, их реакция на свет живая, содружественная.

Ригидности затылочных мышц нет.Симптом Кернига: отрицательный.

Очаговая неврологическая симптоматика: нет.

Дермографизм: розовый.

 

Дыхательная система

Частота дыхательных движений 17 в 1 мин, дыхание ритмичное.

Грудная клетка правильной формы, симметричная.

Голосовое дрожание: не изменено.

Симптомы Штернберга и Потенджера: отрицательные с обеих сторон

При перкуссии легких определяется: ясный легочный перкуторный звук, локальных изменений нет.

Аускультативно дыхание: жесткое, локальных изменений характера дыхания: нет, хрипов, шума трения плевры, крепитации: нет.

 

Пищеварительная система

Язык чистый, влажный, сосочки языка: умеренно выражены.

Небные миндалины: не увеличены, гиперемии миндалин и зева, налета нет.

При осмотре живот увеличен, обычной формы. Рубцы: нет.

Симптомы асцита и висцероптоза отрицательные.

Ширина складки в околопупочной области 3 см

При аускультации живота шумов в проекции аорты, почечных артерий, подвздошных, бедренных артерий: нет.

При пальпации живот мягкий, безболезненный

 

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются.

Мочеточниковые точки: подреберные, верхние, средние мочеточниковые, реберно-поясничные безболезненные.

Поколачивание по пояснице безболезненно.

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

исследование мочи (07.03.13)
физ. св-ва	цвет	С. Ж.	прозрачность	осадок
отн. Плотность	1,010	рН	кислая
хим. Исследование	нитраты		белок	1,0
глюкоза		уробилиноиды
кетоновые тела		желчные кислоты
микроскопическое исследование мочи	лейкоциты	8 - 11 в поле зр.
эритроциты	5-7 в поле зр.
цилиндры
цилиндры гиалиновые	0 - 2
зернистые	0 - 1
восковидные
Эпителий
почечный
переходный	единичный
плоский	умеренно
слизь	**
соли
бактерии	**

Протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия, бактериурия, слизь.

исследование мочи (12.03.13)
физ. св-ва	цвет	С. Ж.	прозрачность	осадок
отн. Плотность	1,013	рН	кислая
хим. Исследование	нитраты		белок	1,3
глюкоза		уробилиноиды
кетоновые тела		желчные кислоты
микроскопическое исследование мочи	лейкоциты	2-5 в поле зр.
эритроциты	6 - 10 в поле зр.
цилиндры
цилиндры гиалиновые	0-1
зернистые
восковидные
Эпителий
почечный
переходный	единичный
плоский	умеренно
слизь	**
соли
бактерии

Протеинурия (по сравнению с предыдущим анализом увеличилась), микрогематурия, сохраняется лейкоцитурия. Бактериурия, слизь.

 

исследование мочи (13.03.13)
физ. св-ва	цвет	С. Ж.	прозрачность	осадок
отн. Плотность	1,013	рН	кислая
хим. Исследование	нитраты		белок	1,9
глюкоза		уробилиноиды
кетоновые тела		желчные кислоты
микроскопическое исследование мочи	лейкоциты	5-10 в поле зр.
эритроциты	7-10 в поле зр.
цилиндры
цилиндры гиалиновые
зернистые
восковидные
Эпителий
почечный
переходный	единичный
плоский
слизь	**
соли
бактерии	**

Протеинурия нарастает, микрогематурия, сохраняется лейкоцитурия, бактериурия, слизь. Цилиндры отсутствуют.

исследование мочи (14.03.13)
физ. св-ва	цвет	С. Ж.	прозрачность	осадок
отн. Плотность	1,012	рН	кислая
хим. Исследование	нитраты		белок	1,3
глюкоза		уробилиноиды
кетоновые тела		желчные кислоты
микроскопическое исследование мочи	лейкоциты	0-5 в поле зр.
эритроциты	9-12 в поле зр.
цилиндры
цилиндры гиалиновые
зернистые
восковидные
Эпителий
почечный
переходный	единичный
плоский	умеренно
слизь	**
соли
бактерии	***

 

Сохраняется протеинурия, микрогематуриябактериурия, слизь.

 

Биохимия,

Биохимия,

Комплексное исследование функционального состояния почек (11.03.13):

рост	164 см
вес	72 кг
суточный диурез	1,4 л		(0,60 - 1,60)
показатель	кровь			моча
креатинин	0,067	ммоль/л	0,053-0,097	11,05	ммоль/л
мочевина	2,6	ммоль/л	2,5-7,3	143,7	ммоль/л
К	4,4	ммоль/л	3,5-5,1	10,4	ммоль/л
Na	136,2	ммоль/л	125 - 149	79,1	ммоль/л
Са общий	2,1	ммоль/л	2,10 - 2,55	0,9	ммоль/л
хлориды		ммоль/л	101 - 111		ммоль/л
фосфор неорганический	0,84	ммоль/л	0,83 - 1,48	14,2	ммоль/л
альбумины	30,1 <	г/л	35,0 - 50,0
о. белок	61 <	г/л	65 - 85	2,2	г/л
сут. Протеинурия				3,08 >	г/24 ч	< 0,15
кислотность мочи				5,5

 

ОБОСНОВАНИЕ И ДИАГНОЗ:

 

У пациентки 46 лет выявлены такие симптомы, как:

· Пастозность стоп и голеней, умеренные отеки на ногах, возникающие во второй половине дня, периодические отеки лица по утрам.

· Умеренная протеинурия, постоянно проявляющаяся в анализах мочи с 16 лет.

· микрогематурия 8-10 эритр. В поле зр., изменённые и неизменённые эритроциты, цилиндрурия.

Симптомы сочетаются с АГ, на что указывают:

· периодические повышения АД до 130-135 мм.рт.ст. на протяжении последних трех лет, скачки АД до 145 мм.рт.ст.

· Головные боли в затылке на протяжении 10 лет, тупые, ноющие, проходящие после отдыха. Частые головокружения, возникающие при резкой смене положения.

· Пастозность голеней и стоп, отеки.

Наличие в анамнезе признаков заболеваний почек и предшествующих АГ изменений в анализах мочи указывают на вторичную ренопаринхематозную АГ. Заболевание развивается при патологии собственно паренхимы почек и обусловлено задержкой Na и воды в результате активации прессорной (РААС) и снижением функции депрессорной (простагландиновой и калликреин-кининовой) систем.

Ренопаринхематозная АГ и данные симптомы характерны для хронического нефритического синдрома.

Имеет место нефропатия, что подтверждается:

· Данными анамнеза:

o Нарастающей протеинурией с 16 лет (потеря белка до 3 г/сут.), гематурия (до 40 эр. В п.зр., макрогематурия).

o Жалобами на ноющие, тянущие, тупые, интенсивные поясничные боли, иногда иррадиирущие в область таза и бедер на протяжении последних 10 лет., слабость, быстрая утомляемость, усталость, частые головокружения, возникающие при резкой смене положения: при подъеме утром, при приседании, наклонах и т.п., головные боли в затылке. (Боли появились около 10 лет назад, тупые, ноющие, проходят после отдыха), пастозность стоп и голеней, отечность.

o Повышение АД (ренопаринхематозная АГ).

o Наследственность (2 брата имели заболевание почек, умерли в возрасте около 40 лет).

· Данными исследований.

o По ОАМ: протеинурия (1,0 - 1,3 г - 1,9 г/л), гематурия (5-7 - 9-12 эр. В поле зр.), цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериурия, слизь.

o По данным КФО почек массивная протеинурия 3,08 г/сут. СКФ не снижена (91,27 мл/мин/1,73 кв.м.)

o Пенистость мочи (свидетельствует о протеинурии).

o Снижен уровень ОБ, альбуминов в крови, повышена сут. протеинурия по данным биохимии.

o По данным УЗИ почек:эхогенность паренхимы умеренно повышена. Киста паренхимы л. Почки с кальцинатом в стенке. Умеренный правосторонний нефроптоз.

o Умеренно увеличена СОЭ в клин. Анализе крови (21 мм/ч)

o По данным нефробиопсии: мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит с последующим началом терапии глюкокортикостероидами, повторная биопсия в 2011 выявила изменения со стороны мембран: мембраны очагово расширены, в отдельных локусах определяется расслоение, отростки подоцитов на отдельных петлях деформированы и утрачены.

 

Вероятно развитие ХБП, вызванной ренальными факторами, характерными признаками кот. являются АГ, изменения в анализах мочи, симптомы слабости, утомляемости, пастозности и т.д., хотя на данный момент показатели СКФ на достаточном уровне, симптомы (такие как снижение отн. плотности мочи, анемия, уремия, олиго/никтурия) существенно не выражены, суточный диурез не изменен.

 

Таким образом,

· Признаки заболевания почек, симптомы (особенно гематурия),

· отягощенная наследственность (два старших брата страдали от патологии почек и сенсорной тугоухости)

· в сочетании с развитием нейросенсорной тугоухости (что подтверждает заключение сурдолога)

позволяют предположить синдром Альпорта (наследственный нефрит). Диагноз подтверждается нефробиопсией: биопсия показала мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит. Повторная биопсия В 2011 выявила изменения со стороны мембран: мембраны очагово расширены, в отдельных локусах определяется расслоение, отростки подоцитов на отдельных петлях деформированы и утрачены.

 

Синдром Альпорта: генетически детерминированная наследственная неиммунная гломерулопатия, проявляющая гематурией (иногда с протеинурией), прогрессирующим снижением почечных функций с развитием хронической почечной недостаточности, часто сочетающаяся с нейросенсорной глухотой и расстройствами зрения. В основе лежит сочетанный дефект структуры коллагена IV типа, являющегося одним из основных компонентов базальной мембраны клубочков почек, кохлеарного аппарата уха и структур глаза, патология которых будет выявляться в клинике наследственного нефрита. Ген классического синдрома Альпорта расположен в локусе 21-22 q длинного плеча Х-хромосомы. В большинстве случаев наследуется по доминантному типу, сцепленному с Х-хромосомой. В связи с этим у мужчин синдром Альпорта протекает тяжелее, так как у женщин функция мутантного гена компенсируется здоровым аллелем второй, неповрежденной хромосомы.

При исследовании биоптата почек у больных с синдромом Альпорта по данным электронной микроскопии наблюдаются ультраструктурные изменения базальной мембраны клубочка: истончение, нарушение структуры и расщепление гломерулярных базальных мембран с изменением ее толщины и неравномерностью контуров. На ранних стадиях наследственного нефрита дефект определяет истончение и ломкость гломерулярных базальных мембран.

Особенностью данного случая является сохранение функции почек на высоком уровне ХБП, что в первую очередь, обусловлено женским полом, что и обуславливает доброкачественное течение синдрома Альпорта.

 

ДИАГНОЗ: Синдром Альпорта, двусторонняя нейросенсорная тугоухость, вторичная АГ (ренопаринхематозная), нефропатия, ХБП II степени.

Сопутствующие заболевания: дегенеративно дистрофическое з-е позвоночника.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №2

(фрагмент 1)

 

Студентка гр. 321,

Симановская Т. А.

 

Преподаватель

Доц., к. м. н.

С.А. Орлова.

 

 

2012 – 2013 учебный год.

 

 

Пациентка:

 

46 лет.

Портная, последние 4 года не работает.

Поступила 6 марта на ежегодное плановое обследование.

 

Жалобы:

· Суставной синдром, боль в костях, мышцах, ощущается как ломота, онемение конечностей, особенно выраженное на левой руке от плечевого сустава до локтя, рука плохо поднимается. Из-за ломоты трудно найти удобное положение.

· Ноющие, тянущие, тупые, интенсивные поясничные боли, иногда иррадиирущие в область таза и бедер на протяжении последних 10 лет. Изменения окраски мочи, объема диуреза нет. Не лихорадит.

· Снижение слуха последние 10 лет, шум в левом ухе постоянный, в правом – периодический.

· Слабость, быстрая утомляемость, усталость.

· Частые головокружения, возникающие при резкой смене положения: при подъеме утром, при приседании, наклонах и т.п.

· Головные боли в затылке. Боли появились около 10 лет назад, тупые, ноющие, проходят после отдыха. Облегчение приносит нурофен, холодные компрессы. Во время обострений (весной, осенью, при смене погоды) боль может переходить на виски.

· Пастозность голеней и стоп. Умеренные отеки на ногах, возникающие во второй половине дня, более сильные и частые летом, периодически слабые отеки лица по утрам.

· Покалывание под грудью, кот. иррадиирует в спину, под лопатки. Боли довольно сильные, неравномерные: периодически то усиливаются, то отпускают, усиливаются на вдохе, иногда проходят быстро, иногда длятся по полдня. В других места аналогичных болей нет.

 

ANAMNESIS MORBI:

 

Впервые заболевание почек было замечено в 16 лет на плановом медосмотре по месту учебы: анализ мочи выявил следы протеинурии (точного значения больная не помнит), был поставлен диагноз: пиелонефрит, больная взята под наблюдение. Изменений диуреза в то время больная не помнит.

До 1993 года наблюдалась. По словам больной, в 1993 г. во время беременности (закончившейся рождением мертвого ребенка на сроке 7 месяцев) протеинурия значительно увеличилась, по направлению из род. дома больная была направлена в ГБ № 26, где выполнили нефробиопсию и поставили диагноз: хронический мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит. В клиническом анализе крови изменений не было. ХС 6.7 ммоль/л, креатинин 0.056 ммоль/л, общий белок 55.9 г/л, мочевина 3.2 ммоль/л. СКФ по данным пробы Реберга 90 мл/мин. В ОАМ белок 0.5 г/л, эр. до 40 в п/зр. СПБ 1.84-2.48-6.3-0.99. Отмечались отеки стоп и нижней трети голеней. О повышении АД не знает. При в/в урографии патологических изменений выявлено не было. С учетом наличия нефро­тического синдрома начата терапия преднизолоном в дозе 120 мг (12 таблеток) через день в тече­ние 36 дней, затем снижение дозы по 10 мг через день до 70 мг через день. В дальнейшем снижала дозу преднизолона под наблюдением нефролога ГНЦ. Результаты ОАМ до 1998 года неизвестны.

Следующее обострение наступило в 1998 году, впервые была госпитализирована на 1 нефрологическое отделение клиники пропедевтики внутренних болезней. При обследовании в ОАМ белок 3.1-0.9 г/л., эр. 35-40 в п/зр., в клиническом анализе крови СОЭ 20 мм/час, креатинин 0.08 ммоль/л., мочевина 3.8 ммоль/л., СКФ 87 мл/мин., общий белок 66 г/л., оХС 67 ммоль/л. По данным УЗИ правая почка 10.8*4.9, ле- ] вая-10.3*5.2, правосторонний нефроптоз. Назначены ингибиторы АПФ.

В 2002, 2004 гг., по результатам анализов пациентка так же направлялась в стационар. При госпитализации в феврале 2002 года обсуждался диагноз вторичная артериальная гипертен­зия, в связи со стойким повышением АД до максимальных значений 150/90 и молодым возрастом (35 лет) пациентки. В клиническом анализе крови данных за анемии нет, СОЭ 15. ХС 6.7-7.7 г/л, о. белок 64 г/л, креатинин 0.08 г/л, в ОАМ белок 1.3-2.0-0.59 г/л, эр. 18-20-50-60. УЗИ почек - без динамики. По данным аудиограммы хроническая двухсторонняя сенсоневральная тугоухость. Продолжен постоянный прием ингибиторов АПФ.

При госпитализации в октябре 2004 года. О.белок 69, аль­бумин 38. ХС 6,8. В ОАМ протеинурия 0,6-1,7, СКФ 89-78,8. ВЭМ отрицательная. Ангиопа­тии сетчатки нет. После выписки постоянно принимает статины. По данным КФО 14.06.2005 креатинин 0,071, мочевина 5,2, альбумин 35, СКФ 80,39, СПБ 2,47.

До 2010 года не обследовалась, принимала рекомендованную терапию. С 2010 г. направляется в стационар ежегодно регулярно планово.

16.08.2010 была определена СПБ 0,62, ХС 7,2. При госпитализации в сен­тябре 2010 года общий белок 62, альбумин 34, холестерин 5,73. Протеинурия 0,23-0,96 г/л. СКФ 69,84. Была выписана на нефропротективной терапии.

При госпитализации в июне 2011 г. Общий белок 58, альбумин 29 г/л, креатинин 0,089, мочевина 33.9 ммоль/л, холестерин 5.29 ммоль/л. СПБ 2,6 г, СКФ 74,20 мл/мин. Была выполнена повторная нефробиопсия 06.06.11., по ре­зультатам которой данных за гломерулонефрит в препаратах не выявляется, учитывая наличие пе­нистых клеток и расщепление базальных мембран нельзя исключить развитие болезни Альпорта. Пациентка выписывается на нефропротективной терапии. До настоящего времени АД на целевом Уровне, СПБ до 2 г/л.

В 2011 за месяц похудела на 5 кг.

В феврале 2012 года при плановой госпитализации при опросе: изменения окраски мочи, объёма диуреза, никтурии не отмечала, моча имела цвет от соломенно-желтого до близкого к оранжевому, пенистость. Кожной сыпи, суставного синдрома не было. При сдачах общего анализа мочи после перенесенной ОРВИ регистрировалась микрогематурия (справки не предоставлены). При обследовании данных за анемию, воспаление не получено, продукты азотистого обмена в пределах нормы, сохраняется высокая протеинурия (3 г/сутки), гомеостатическая, концентрационная, кислотно-регулирующая функция почек не нарушены, фильтрационная способность почек хорошая (СКФ EPI 80 мил/мин). В целом: по клинике и лабораторным показателям - без отрицатель­ной динамики. Продолжена терапия ингибиторами АПФ (хартил), по причине высокого уровня общего холе­стерина и его фракций — терапия статинами (вазилип).

После выписки самочувствие в целом удовлетворительное, суставного синдрома, кожной сыпи не отмечала, изменения окраски мочи, объёма диуреза не было. Наблюдалась у сурдолога. По причи­не прогрессирования снижения слуха пациентке подобран слуховой аппарат.

Вес держится а пределах постоянных значений 70-72 кг, летом 65-64 кг, резких изменений не было.

Изменения АД впервые были зафиксированы около 3 лет назад в районной поликлинике. В 2012 году возникали перепады АД, повышения до 130-135 мм.рт.ст., максимально – до 145, диастолического не помнит. В настоящее время благодаря проводимой терапии АД в пределах 120 – 110/80-60 мм.рт.ст. На погоду бывает понижение АД до сист. 100-90, диаст. не помнит.

 

ANAMNESIS VITAE:

 

Биографические данные:

Родилась 28 июня 1966 года в Белоруссии, где жила до 15 лет. С 1981 г. Постоянно проживает в СПб.

Условия жизни в детстве нормальные, жила в своем доме, развитие в детстве нормальное.

Образование: среднее специальное, портная.

Работала с 18 лет, в 2009 г. уволилась, по состоянию здоровья получив инвалидность.

 

Эпиданамнез

Туберкулез, венерические болезни: отрицает.

Гепатит: да, носитель гепатита В с 2010 года.

Малярия: нет.

Другие инфекционные заболевания в анамнезе: отрицает.

Контакт с инфекционными больными за последний месяц: нет.

Стул за последний месяц: оформленный, обычного цвета, без примесей крови и слизи.

За последние 6 мес. за пределы Ленинградской области не выезжала.

Инъекции, взятие крови на анализ: при ежегодном плановом обследовании в стационаре.

Гемотрансфузии не было.

Осмотр гинеколога: в январе 2013 г. перед госпитализацией.

Дату последнего посещения стоматолога не помнит.

 

Аллергологический анамнез

Аллергические реакции на продукты питания, лекарства: не выявлены.

 

Перенесенные заболевания:

В детстве: ОРВИ, ветряная оспа, эпидемический паротит, остальных заболеваний не помнит.

Заболевания взрослого: ОРВИ.

Операции: в 6 лет оперировали паховую грыжу справа.

Травмы: нет

 

Опрос о родственниках:

Мать: умерла в 98 г, в преклонном возрасте, заболеваний и точного возраста смерти больная не помнит. Вероятно, ГБ.

Отец умер так же в преклонном возрасте вскоре после матери. Страдал язвой желудка, была удалена одна почка (вследствие производственной травмы.)

2 брата, умерли в 40 и 43 года от почечной недостаточности, вероятен синдром Альпорта.

3 сестры, живы, патологий почек и слуха не выявлено.

 

Хронические интоксикации:

Курит с 20 лет, сейчас 2-3 сигареты в день, в молодости – больше. Периодически бросала.

Злоупотребление алкоголем: нет.

Наркотики: отрицает.

Проф. вредности: сильный шум и вибрация на производстве.

 

Гинекологический анамнез:

Менструации с 13 лет, регулярные, болезненные, по 3-5 дней, обильные, цикл 28 дней.

Беременностей 2, родов 2, абортов не было. Токсикоз 11 половины беременности – да, отеки, протеинурия.

Половая жизнь с 18 лет, замужем с 23 лет.

Гинекологические заболевания: эндометриоз.

 

Социально-бытовой анамнез

Живет в отдельной 2х комнатной квартире с мужем и сыном, условия хорошие.

Питание регулярное, качественное, достаточное, в настоящее время придерживается бессолевой диеты.

 

Страховой анамнез

Инвалид III группы с 2010 года.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Состояние удовлетворительное. Положение в постели активное.

Сознание ясное, в контакт вступает легко, охотно. Память не снижена. Выражение лица спокойное, доброжелательное.

Возраст по внешнему виду соответствует паспортному.

Телосложение правильное. Конституция: нормостеник.

Рост 165 см, масса тела 72 кг. Индекс массы тела 26,13 (избыточная масса тела)

Общая окраска кожи и видимых слизистых: нормальная.

Сыпи, рубцы, расчесы: нет.

Эластичность кожи: нормальная.

Влажность кожи: нормальная.

Волосяные покровы развиты по женскому типу. Шелушение кожи: нет. Ногтевые пластинки: ровные, розовые, не изменены.

Варикозное расширение вен нижних конечностей: нет.

Трофические изменения кожи стоп, язвы: нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита: удовлетворительно, распределена: равномерно.

Отеки не определяются, на ногах пастозность стоп.

Лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые не пальпируются.

Мышечная система: развита удовлетворительно,

Мышечный тонус удовлетворительный, локальных атрофии, болезненности мышц: нет.

Возбудимость мышц: не изменена.

Костная система. Пальпация в области остистых отростков позвонков, паравертебральных областях и по ходу костей конечностей безболезненна, деформаций костей нет.

Суставы: не деформированы, гиперемии, болезненности, припухлости нет.

активные и пассивные движения: в полном объеме.

Щитовидная железа: не увеличена, консистенция эластичная.

Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера отрицательные.

Центральная нервная система:

Зрачки симметричные, их реакция на свет живая, сод