Гепатобилиарная система (печень и желчные пути)

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см

Печень пальпируется на уровне правой реберной дуги. Край печени мягкой консистенции, ровный гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси отрицательны.

Селезенка.

Перкуторные размеры селезенки:

длинник (по X ребру) – 8см, поперечник – 4 см

селезенка не пальпируется

Мочевыводящая система

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Нейроэндокринная система

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов нет. Находится в депрессивном состоянии по поводу потери жены(2 года назад) и сына(1 год назад). Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, узлов нет, безболезненна. Больной отмечает ухудшение зрения. Поджелудочная железа: Жалобы на общую слабость.

III.Предварительный диагноз и обоснование

Ds.: Сахарный диабет 2 типа. Ожирение II степени. Гипертоническая болезнь II степени.

Сахарный диабет был поставлен на основании:

-жалоб: на ухудшение зрения до +3,5,общую слабость;

-анамнеза: в 2010 г. на плановом мед.осмотре сахар в крови - 13 ммоль/л, в пожилом возрасте (в 64 года), без жалоб на гипергликемическое состояние, что указывает на 2 тип СД; эффективно

таблетированное лечение для понижения сахара в крови(Глюконорм).

-объективного исследования: ИМТ=36 кг/м2, указывающий на ожирение IIстепени, что является основным фактором СД 2 типа.

Гипертоническая болезнь IIст. был поставлен на основании:

-жалоб: появление «мушек» перед глазами, частые головные боли в области затылка на фоне подъема артериального давления (до 170-160/90 мм. рт. ст.); на общую слабость, утрату работоспособности.

 

IV.План обследования.

1. Сахар в крови

2. Гликированный гемоглобин в крови

3. ОАК

4. ОАМ

5. БХ (мочевина, АСТ, АЛТ, общий билирубин, холестерин, креатинин, общий белок, С-реактивный белок, ревматоидный фактор)

6. ЭКГ

V.Результаты лабораторного инструментального обследования больного.

 

Гликированный гемоглобин от 27.03.14: 7,6%(в норме-2,0-6,5%)-выше нормы

Анализ крови на глюкозу от 27.03.14

Натощак-5,5 ммоль/л

11:00-8,2ммоль/л

15:00-13,6ммоль/л

20:00-3,2ммоль/л

Общий анализ крови

показатель		норма	отклонение от нормы
Hb	161 г/л	120-165 г/л	Норма
Er	5,3*10^12/л	4,0-5,5*10 12/л	Норма
СОЭ	11 мм/ч	1-20 мм/ч	Норма
Гематокрит	47%	36-48	Норма
тромбоциты	260*10^9/л	180-320*10 9/л	Норма
Ретикулоциты	1,6%	0,2-1,2%	Норма
Le	6,6*10^9 /л	4-9*10 9/л	Норма
Нейтрофилы	60,8%	40-74%	Норма
Лимфоциты	29,2%	19-37%	Норма
Моноциты	6,5	3-11%	Норма
Эозинфилы	2,5	0-7%	Норма
Базофилы	1,0	0-1,5%	Норма

Заключение: все показатели находятся в пределах нормы.

 

Общий анализ мочи

показатель		норма	отклонения от нормы
цвет	Соломенно-желтый	соломенно-желтый	Норма
прозрачность	Прозрачная	прозрачная	Норма
удельный вес		1010-1025	Норма
реакция	5,5	5,0-7,0	Норма
белок	Отр	отсутствие	Норма
сахар	Отр	отсутствие	Норма
лейкоциты	0 в поле зрения	1-3 в поле зрения	Норма
плоский эпителий	0 в поле зрения	0-3 в поле зрения	Норма

Заключение: все показатели соответствуют норме.

Биохимический анализ крови

 

Показатель		Норма	отклонения от нормы
Мочевина	6,9 ммоль/л	2,8-7,2 ммоль/л	Норма
АСТ	13,4 мЕ/л	до 50мЕ/л	Норма
АЛТ	21,8 мЕ/л	до 50 мЕ/л	Норма
Общий билирубин	25,1 мкмоль/л	6,8-20 мкмоль/л	Выше нормы
Холестерин	4,82 ммоль/л	3,0-5,2 ммоль/л	Норма
Креатинин	104,5мкмоль/л	72-127 мкмоль/л	Норма
Общий белок	69,3 г/л	66-83г/л	Норма
С-реактивный белок	0мг/л	0-5,0мг/л	Норма
Ревматоидный фактор	2,0 Ед/мл	0-14,0Ед/мл	Норма

Заключение: повышенный уровень общего билирубина

ЭКГ:

PI= 1 мм

QI= 0 мм

RI= 7 мм

SI= -0,5 мм

TI= 3 мм

 

PII= 1 мм

QII= - 1 мм

RII= 8 мм

SII= 0 мм

TII= 4 мм

 

PIII= -1 мм

QIII= -3 мм

RIII= 3 мм

SIII= 0 мм

TIII= 1,5 мм

Заключение: Ритм синусовый. Зубец Р-0.04 сек, QRS-0.06 сек, левограмма, патологический зубец Q отмечается в I, II, aVF - подозрение на нижний инфаркт миокарда.

Необходимы: ангиография коронарных артерий, изотопная сцинтиография.

 

VI. Клинический диагноз. Обоснование.