Ds.: Сахарный диабет 2 типа. Ожирение II степени. Гипертоническая болезнь II степени. Нижний инфаркт миокарда?

Сахарный диабет 2 типа был поставлен на основании:

-жалоб: на ухудшение зрения до +3,5,общую слабость;

-анамнеза: в 2010 г. на плановом мед.осмотре сахар в крови - 13 ммоль/л, в пожилом возрасте (в 64 года), без жалоб на гипергликемическое состояние, что указывает на 2 тип СД; эффективно таблетированное лечение для понижения сахара в крови(Глюконорм).

-объективного исследования: ИМТ=36 кг/м2, указывающий на ожирение IIстепени, что является основным фактором СД 2 типа.

-лабораторно-инструментального исследования: уровень гликированного гемоглобина превышает норму(до 6,5)-7,4; глюкоза в крови после 2 часов после еды превышают норму.

Гипертоническая болезнь IIст. был поставлен на основании:

-жалоб: появление «мушек» перед глазами, частые головные боли в области затылка на фоне подъема артериального давления (до 170-160/90 мм. рт. ст.); на общую слабость, утрату работоспособности.

 

 

VII. Дифференциальная диагностика.

Сахарный диабет 2 типа дифференцируется от диабета 1 типа и несахарного диабета:

В отличие от диабета 2 типа диабет 1 типа обусловлен снижением образования инсулина В-кл поджелудочной железы вследствие аутоиммунного процесса вирусной или генетической этиологии. Заболевание этим типом диабета происходит обычно до 30 лет. Этот тип диабета характеризуется острым началом, лабильным течением, резко выраженной клиникой, склонностью к кетоацидозу, снижению массы тела, микроангиопатиями, восприимчивостью к лечению инсулином.

Несахарный диабет обусловлен абсолютной или относительной недостаточностью вазопрессина и характеризуется полидипсией и полиурией мочой с низкой относительной плотностью. Помимо этого диагноз основывается на отсутствии повышения относительной плотности мочи при пробе с сухоядением, высокой осмолярности плазмы, положительной питуитриновой пробой и низком содержанием при центральной форме заболевания АДГ в плазме.

 

VIII. Лечение.

•  изменение образа жизни (диетотерапия, физические нагрузки, уменьшение стресса);

•  медикаментозное лечение (пероральные сахароснижающие препараты, инкретиномиметики, инсулинотерапия).

Основные принципы диетотерапии

•  дробное сбалансированное питание 6 раз в сутки, небольшими порциями, в одно и тоже время, что способствует поддержанию веса в пределах нормы и предотвращает резкие постпрандиальные перепады уровней гликемии

•  при избыточной массе тела показана низкокалорийная диета (≤1800 ккал)

•  ограничение простых, легкоусвояемых углеводов (сахар и продукты его содержащие, мед, фруктовые соки)

•  увеличение потребления богатой клетчаткой пи­щи (от 20 до 40 г в сутки)

•  ограничение употребления насыщенных жиров ‹<10%, полиненасыщенных ‹<10%; предпочтение следует отдавать мононенасыщенным жирам

•  суточное количество белка в пище должно составлять 1,0–0,8 г/кг массы тела.

•  ограничение употребления соли до 3 г в сутки, из–за высокого риска развития артериальной гипертензии, нефропатии. Следует учитывать, что в суточном количестве неподсоленных продуктов уже содержится 1,5–2,0 г соли

•  ограничение употребления алкоголя с учетом высокой калорийности и риска развития гипогликемии (<30 г в сутки)

•  диета должна быть богата витаминами и содержать необходимое количество микроэлементов. В зимне–ве­сен­нее время рекомендуется прием таблетированных поливитаминов.

Физические нагрузки.

Пациентам с сахарным диабетом 2 типа рекомендуются ежедневные однотипные дозированные физические нагрузки: пешие прогулки на свежем воздухе, плавание, езда на ве­ло­сипеде и др.

Важно отметить, что физические нагрузки не только по­ло­жительно влияют на показатели гликемии, способствуя утилизации глюкозы (причем этот эффект сохраняется еще в те­че­ние нескольких часов после окончания физических упражнений), но и улучшают липидный обмен (снижают уровень ­три­глицеридов, способствующих развитию микроангиопатии, и повышают уровень липопротеидов высокой плотности, препятствующих развитию атеросклероза), а также положительно влияют на свертывающую систему крови (повышают фибринолитическую ак­тив­ность и снижают вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и уровень фибриногена).

Помимо этого, физические упражнения благотворно влияют на сердечно–сосудистую систему: повышают эф­фек­тив­ность сердечного выброса, способствуют электрической стабильности миокарда, снижают по­треб­ление кислорода сердечной мышцей, снижают и ста­билизируют артериальное давление, улучшают кровообращение в мышцах.

Не менее важно, что физические нагрузки вызывают по­ло­жительные эмоции и помогают противостоять стрессовым ситуациям, приводят к благоприятным гормональным изме­не­ни­ям: снижают уровень гормонов стресса, по­вышают уровень «гормонов удовольствия» (эндорфинов) и тесто­сте­рона и, самое главное, приводят к снижению ин­су­линорезис­тент­но­сти и гиперинсулинемии.

 

Медикаментозное лечение

метформин.

Сахароснижающее действие метформина обусловлено несколькими механизмами действия, не связанными с секрецией инсулина β–клетками. Во–первых, метформин в присутствии инсулина подавляет продукцию глюкозы печенью за счет повышения чувствительности гепатоцитов к инсулину, сни­жения глюконеогенеза, активизации обмена лактата, по­вы­шения синтеза гликогена и снижения гликогенолиза. Во–вто­рых, уменьшает инсулинорезистентность на уровне пе­ри­ферических тканей (жировой и мышечной) и печени за счет уси­ления и потенцирования действия инсулина, повышения сродства рецепторов к инсулину, восстановления нарушенных пострецепторных звеньев передачи сигнала, увеличения числа рецепторов к инсулину в клетках мишенях. В–третьих, метформин повышает утилизацию глюкозы в ре­зультате анаэробного гликолиза. В–четвертых, метформин несколько замедляет абсорбцию глюкозы в кишечнике, что в свою очередь приводит к сглаживанию постпрандиальных пиков гликемии. Возможно, это объясняется уменьшением скорости опо­рож­нения же­лудка и моторики тонкой кишки. В–пятых, при приеме метформина происходит увеличение анаэробной утилизации глюкозы в кишечнике. Таким образом, с учетом перечисленных основных механизмов действия данного препарата правильнее говорить не об истинно гипогликемизирующем (сахароснижающем), а о антигипергликемическом, препятствующем повышению сахара крови, влиянии.

Препарат усиливает процессы фибринолиза, вследствие чего уменьшается риск тромбообразования и сосудистых осложнений диабета.

Помимо этого, метформин обладает слабым анорексигенным действием.

 

IX.Дневник

28.03.14

 

Жалобы в динамике: состояние стабильное. Жалоб на гипергликемическое состояние нет.Кожа физиологической окраски. Отеков нет. Дыхание везикулярное. ЧДД=18 в мин. Хрипов нет. Сердце: тоны приглушены, ритмичны. Язык влажный не обложен. Живот при пальпации не увеличен, безболезненный, не вздут. Гликемия: 6,0 ммоль/л.