Заглавная страница
Избранные статьи
Случайная статья
Познавательные статьи
Новые добавления
Обратная связь

ТОП 10 на сайте

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Техника нижней прямой подачи мяча.

Франко-прусская война (причины и последствия)

Организация работы процедурного кабинета

Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний

Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Обработка изделий медицинского назначения многократного применения

Образцы текста публицистического стиля

Четыре типа изменения баланса

Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву

Мы поможем в написании ваших работ!

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Влияние общества на человека

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Практические работы по географии для 6 класса

Организация работы процедурного кабинета

Изменения в неживой природе осенью

Уборка процедурного кабинета

Сольфеджио. Все правила по сольфеджио

Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления

Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ

Ибраева Султана Гусмановича,67 лет

Стр 1 из 4Следующая ⇒

Ибраева Султана Гусмановича,67 лет

Ds.: Сахарный диабет 2 типа. Ожирение II степени. Гипертоническая болезнь II ст.

Выполнила студентка гр.1402,

Андреева Алина

Преподаватель: …З.Р.

Казань,2014

I. Общие сведения

1.Ибраев Султан Гусманович

2. 01.09.1946

3. пенсионер

4. водитель-механик

5. РТ, Тулячинский р-н, с.Шадки

6. Поступил 26 марта(7-ой день в больнице).

II. Анамнез

1.Жалобы

-отмечает появление «мушек» перед глазами, частые головные боли в области затылка на фоне подъема артериального давления (до 170-160/90 мм. рт. ст.)

-на общую слабость, утрату работоспособности,

-снижение зрения,

-сонливость.

2.Истрия настоящего заболевания

Больным себя считает с 2010 года, когда на плановом мед. осмотре выявлен сахар в крови равный 13 ммоль/л.Поставлен диагноз – сахарный диабет 2 типа. Обследовался стационарно 1 раз в год. Была назначена терапия сахароснижающими препаратами (Глюкфар/Глюконорм). В домашних условиях регулярно по утрам измеряет сахар в крови (поднимается до 7,3 ммоль/л). Принимает Глюкнорм 2 раза в сут по 1 таблетке. В 2012 году начал наблюдать ухудшение зрения.

На протяжении 10 лет страдает артериальной гипертензией до max САД=170 мм рт ст. При появлении головных болей, мелькании «мушек» перед глазами на фоне подъема артериального давления,принимает Эналаприл по 1 таблетке. В больницу пришел на плановую проверку.

3.История жизни больного

3.1. медицинский анамнез

Перенесенные заболевания

Детскими инфекционными заболеваниями не болел.

АГ II степени отмечается с 2003 года.

Эпидемиологический анамнез.

Туберкулезом, гепатитом, СПИДом, венерическими заболеваниями не страдал. Гемотрансфузий не было. В контакте с инфекционными и лихорадящими больными не

был. В течение последних 6 месяцев за пределы региона не выезжал.

Аллергологический анамнез.

Непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений, лекарственных средств не отмечает.

Лекарственный анамнез.

Эпизодически (при повышении АД) принимает Эналаприл по 1 таблетке. Для понижения сахара пьет Глюконорм по 1 таблетке 2 раза в сутки.

3.2. социальный анамнез

Бытовой анамнез

Место рождения – Савинский район. Родился в срок, от второй беременности. Возраст отца при рождении ребенка – 32 года, матери – 28 лет. Развивался в соответствии с возрастом. С 7 лет пошел в школу, учился удовлетворительно. От сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. После школы был призван в артиллерийские войска. По окончании службы работал водителем-механиком (в течение 40 лет).

В детстве жил с родителями в частном доме без коммунальных удобств (водопровода не было, дом отапливался «русской печью», туалет был на улице). В настоящее время живет вместе с невесткой в частном благоустроенном доме. Питание в течение жизни полноценное, прием пищи - регулярный (3 раза в день). Предпочитает пассивные виды отдыха (просмотр телевизора, чтение книг). Спортом не занимается.

Семейное положение

Вдовец. Имеет двоих сыновей.

Половой анамнез

Без особенностей.

Семейный анамнез и наследственность

Отец умер в 84 года от естественных причин. Мать умерла в 68 лет от рака голоного мозга.

Сахарный диабет не наблюдается ни у одного из родственников.

Вредные привычки

Не курит. Алкоголь употребляет (выпивает один раз в месяц по 100 мл водки или коньяка).

Наркотики со слов больного не употребляет.

III.Данные объективного исследования

Общий (наружный) осмотр

Общее состояние: удовлетворительное

Температура тела: 36,7 °С

Состояние сознания: ясное

Голова: без особенностей

Лицо: выражение лица не отражает каких-либо болезненных процессов, кожные покровы физиологической окраски.

Глаза: симметричные

Уши: без особенностей

Шея: без особенностей, видимой пульсации сосудов не наблюдается, щитовидная железа не пальпируется

Антропометрические данные:

Рост: 167 см

Вес: 103 кг

ИМТ: 36 кг/м2

Окр. талии: 126 см

Окр. груди: 123 см

Телосложение: правильное.

Тип конституции: гиперстенический

Кожа и слизистые оболочки: кожа физиологической окраски, эластичность (тургор) кожи понижена, кожа сухая теплая на ощупь, сыпи на теле нет, кровоподтеков и подкожных кровоизлияний не отмечается. Ногти правильной формы. Волосы – без особенностей.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена чрезмерно, распределена неравномерно:

Толщина кожной складки под углом лопатки 8 см

Толщина кожной складки в области пупка 10 см

Лимфатические узлы: при осмотре не видны. При пальпации определяются тонзилярные лимфатические узлы бобовидной формы, мягкоэластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, размером с горошину. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Кости: при обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не отмечаются.

Мышцы: общее развитие удовлетворительное, болезненность при пальпации отсутствует, тонус мышц одинаков с обеих сторон.

Суставы: конфигурация суставов правильная, припухлости, гиперемии кожи над суставами нет, болезненность в суставах отсутствует, активные и пассивные движения совершаются в полном объеме.

Система органов дыхания

Носовое дыхание не затруднено. Форма носа правильная. Грудная клетка правильной формы, гиперстенического типа, без деформаций, симметричная. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки одинаковые по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка безболезненна, эластичность снижена, голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон, отставания дыхания не наблюдается.

Перкуссия легких

Данные сравнительной перкуссиилегких:

выявляется ясный легочный звук

Данные топографической перкуссии легких:

Высота стояния верхушек:

Спереди: справа – на 3 см выше уровня ключицы, слева – на 4 см выше уровня ключицы.

Сзади: справа и слева - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева – 6 см.

Нижние границы легких

Линии Справа Слева

Парастернальная V м/р -

Среднеключичная VI ребро -

Передняя подмышечная VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная IX ребро IX ребро

Лопаточная X ребро X ребро

Паравертебральная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких (см)

Топографические линии Справа Слева

На вдохе На выдохе Суммарно На вдохе На выдохе Суммарно

Среднеключичиная Средняя подмышечная Лопаточная - - -

Аускультация легких

В точках аускультации лёгких выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Бронхофония не усилена.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца патологических изменений не наблюдается. Верхушечный толчок не визуализируется. Сердечный толчок не визуализируется.

Сердечный толчок не пальпируется. Дрожания в области сердца не определяется. Эпигастральная пульсация не определяется.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца: правая – 0,5 см. к наружи от грудины, левая – в пятом межреберье, к наружи на 1 см от левой срединно-ключичной линии, верхняя – III ребро. Конфигурация тупости сердца аортальная, поперечник тупости сердца 4+10=14 см.

Границы абсолютной тупости сердца: правая – на уровне окологрудинной линии, левая – на 1,0 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя – VI ребро. Поперечник абсолютной тупости сердца – 6 см. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца

Частота сердечных сокращений =68 удара в 1 минуту. Тоны приглушены. Ритм сердечных сокращений правильный, шумов нет.

Исследование сосудов

Пульс 68 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках.

Измерение артериального давления

АД на левой руке 110/60 мм рт.ст., на правой 110/60 мм рт.ст.

Венный пульс отрицательный.

Система пищеварения

Запаха изо рта нет.

Слизистая оболочка ротовой полости физиологической окраски, влажная, чистая.

Миндалины не увеличены.

Десны без воспалительных явлений. Кариозных зубов нет.

Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом.

Живот увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания не участвует, пульсаций нет.

При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, не напряженный.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Из-за избыточного развития подкожной жировой клетчатки в области живота глубокая, методическая, скользящая пальпация отделов кишечника по методу Образцова-Стражеско затруднена. Желудок не пальпируется. Свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.

Методом аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. При аускультации живота выслушиваются перистальтические шумы.

Селезенка.

Перкуторные размеры селезенки:

длинник (по X ребру) – 8см, поперечник – 4 см

селезенка не пальпируется

Мочевыводящая система

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Нейроэндокринная система

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов нет. Находится в депрессивном состоянии по поводу потери жены(2 года назад) и сына(1 год назад). Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, узлов нет, безболезненна. Больной отмечает ухудшение зрения. Поджелудочная железа: Жалобы на общую слабость.

III.Предварительный диагноз и обоснование

Ds.: Сахарный диабет 2 типа. Ожирение II степени. Гипертоническая болезнь II степени.

Сахарный диабет был поставлен на основании:

-жалоб: на ухудшение зрения до +3,5,общую слабость;

-анамнеза: в 2010 г. на плановом мед.осмотре сахар в крови - 13 ммоль/л, в пожилом возрасте (в 64 года), без жалоб на гипергликемическое состояние, что указывает на 2 тип СД; эффективно

таблетированное лечение для понижения сахара в крови(Глюконорм).

-объективного исследования: ИМТ=36 кг/м2, указывающий на ожирение IIстепени, что является основным фактором СД 2 типа.

Гипертоническая болезнь IIст. был поставлен на основании:

-жалоб: появление «мушек» перед глазами, частые головные боли в области затылка на фоне подъема артериального давления (до 170-160/90 мм. рт. ст.); на общую слабость, утрату работоспособности.

IV.План обследования.

1. Сахар в крови

2. Гликированный гемоглобин в крови

3. ОАК

4. ОАМ

5. БХ (мочевина, АСТ, АЛТ, общий билирубин, холестерин, креатинин, общий белок, С-реактивный белок, ревматоидный фактор)

6. ЭКГ

Общий анализ мочи

показатель норма отклонения от нормы

цвет Соломенно-желтый соломенно-желтый Норма

прозрачность Прозрачная прозрачная Норма

удельный вес 1010-1025 Норма

реакция 5,5 5,0-7,0 Норма

белок Отр отсутствие Норма

сахар Отр отсутствие Норма

лейкоциты 0 в поле зрения 1-3 в поле зрения Норма

плоский эпителий 0 в поле зрения 0-3 в поле зрения Норма

Заключение: все показатели соответствуют норме.

Биохимический анализ крови

Показатель Норма отклонения от нормы

Мочевина 6,9 ммоль/л 2,8-7,2 ммоль/л Норма

АСТ 13,4 мЕ/л до 50мЕ/л Норма

АЛТ 21,8 мЕ/л до 50 мЕ/л Норма

Общий билирубин 25,1 мкмоль/л 6,8-20 мкмоль/л Выше нормы

Холестерин 4,82 ммоль/л 3,0-5,2 ммоль/л Норма

Креатинин 104,5мкмоль/л 72-127 мкмоль/л Норма

Общий белок 69,3 г/л 66-83г/л Норма

С-реактивный белок 0мг/л 0-5,0мг/л Норма

Ревматоидный фактор 2,0 Ед/мл 0-14,0Ед/мл Норма

Заключение: повышенный уровень общего билирубина

ЭКГ:

PI= 1 мм

QI= 0 мм

RI= 7 мм

SI= -0,5 мм

TI= 3 мм

PII= 1 мм

QII= - 1 мм

RII= 8 мм

SII= 0 мм

TII= 4 мм

PIII= -1 мм

QIII= -3 мм

RIII= 3 мм

SIII= 0 мм

TIII= 1,5 мм

Заключение: Ритм синусовый. Зубец Р-0.04 сек, QRS-0.06 сек, левограмма, патологический зубец Q отмечается в I, II, aVF - подозрение на нижний инфаркт миокарда.

Необходимы: ангиография коронарных артерий, изотопная сцинтиография.

VIII. Лечение.

• изменение образа жизни (диетотерапия, физические нагрузки, уменьшение стресса);

• медикаментозное лечение (пероральные сахароснижающие препараты, инкретиномиметики, инсулинотерапия).

Физические нагрузки.

Пациентам с сахарным диабетом 2 типа рекомендуются ежедневные однотипные дозированные физические нагрузки: пешие прогулки на свежем воздухе, плавание, езда на велосипеде и др.

Важно отметить, что физические нагрузки не только положительно влияют на показатели гликемии, способствуя утилизации глюкозы (причем этот эффект сохраняется еще в течение нескольких часов после окончания физических упражнений), но и улучшают липидный обмен (снижают уровень триглицеридов, способствующих развитию микроангиопатии, и повышают уровень липопротеидов высокой плотности, препятствующих развитию атеросклероза), а также положительно влияют на свертывающую систему крови (повышают фибринолитическую активность и снижают вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и уровень фибриногена).

Помимо этого, физические упражнения благотворно влияют на сердечно–сосудистую систему: повышают эффективность сердечного выброса, способствуют электрической стабильности миокарда, снижают потребление кислорода сердечной мышцей, снижают и стабилизируют артериальное давление, улучшают кровообращение в мышцах.

Не менее важно, что физические нагрузки вызывают положительные эмоции и помогают противостоять стрессовым ситуациям, приводят к благоприятным гормональным изменениям: снижают уровень гормонов стресса, повышают уровень «гормонов удовольствия» (эндорфинов) и тестостерона и, самое главное, приводят к снижению инсулинорезистентности и гиперинсулинемии.

Медикаментозное лечение

метформин.

Сахароснижающее действие метформина обусловлено несколькими механизмами действия, не связанными с секрецией инсулина β–клетками. Во–первых, метформин в присутствии инсулина подавляет продукцию глюкозы печенью за счет повышения чувствительности гепатоцитов к инсулину, снижения глюконеогенеза, активизации обмена лактата, повышения синтеза гликогена и снижения гликогенолиза. Во–вторых, уменьшает инсулинорезистентность на уровне периферических тканей (жировой и мышечной) и печени за счет усиления и потенцирования действия инсулина, повышения сродства рецепторов к инсулину, восстановления нарушенных пострецепторных звеньев передачи сигнала, увеличения числа рецепторов к инсулину в клетках мишенях. В–третьих, метформин повышает утилизацию глюкозы в результате анаэробного гликолиза. В–четвертых, метформин несколько замедляет абсорбцию глюкозы в кишечнике, что в свою очередь приводит к сглаживанию постпрандиальных пиков гликемии. Возможно, это объясняется уменьшением скорости опорожнения желудка и моторики тонкой кишки. В–пятых, при приеме метформина происходит увеличение анаэробной утилизации глюкозы в кишечнике. Таким образом, с учетом перечисленных основных механизмов действия данного препарата правильнее говорить не об истинно гипогликемизирующем (сахароснижающем), а о антигипергликемическом, препятствующем повышению сахара крови, влиянии.

Препарат усиливает процессы фибринолиза, вследствие чего уменьшается риск тромбообразования и сосудистых осложнений диабета.

Помимо этого, метформин обладает слабым анорексигенным действием.

IX.Дневник

28.03.14

Жалобы в динамике: состояние стабильное. Жалоб на гипергликемическое состояние нет.Кожа физиологической окраски. Отеков нет. Дыхание везикулярное. ЧДД=18 в мин. Хрипов нет. Сердце: тоны приглушены, ритмичны. Язык влажный не обложен. Живот при пальпации не увеличен, безболезненный, не вздут. Гликемия: 6,0 ммоль/л.