Перкуссия: границы относительной и абсолютной сердечной тупости.

Относительная

Верхний край — 3 ребро

Левый наружный край — по сосковой линии

Правый край — середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины.

Поперечник области притупления — 10 см.

Абсолютная

Верхний край — 4 ребро

Левый наружный край- между левой сосковой и парастернальной линиями.

Правый край- ближе к парастернальной линии.

Аускультация: тоны ритмичные, ясные, звучные во всех точках аускультации.

Пульс лу­чевой артерии: частота 80 уд.мин, ритмичный, высокий, мягкий. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы: цвет розовый, средней влажности, трещин нет, состояние углов рта без особенностей. Рот: запаха нет, цвет слизи­стых бледно-розовый.

Язык: розовый, влажный,, налета нет. Зубы 20, из них-18 молочных, 2 постоянных.

Состояние миндалин и дужек без воспаления; налетов нет.

Живот: форма нормальная, симметричный, перистальтика не нарушена.

Перкуссия и поколачивание: перкуторный звук ясный, болезненности нет,, напряжения стенки живота нет, флюктуации нет. Пальпа­ция поверхностная, ориентировочная: степень напряжения брюшной стенки незначительная.

Специальная пальпация: состояние прямых мышц живота, паховых колец, пупка без особенностей.

Пальпация глубокая скользящая: болезненность в эпигастрии, в остальных отделах без особенностей.

Аускультация: шумы перистальтики кишечника не изменены.

Печень: границы печени, нижняя-по краю реберной дуги. Пальпация - определение величины и положения, край закругленный, ровный.

Селезенка: без особенностей

13.Мочеполовые органы: мочеиспускание в норме, частота нормальная, болез­ненности нет. Осмотр наружных половых органов. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Симптом Пастернацкого отрицательный.

14.Нервная система: сознание ясное, характеристика поведения:адекватное. Сон не нарушен. Состояние черепно-мозговых нервов без особенностей. Чувствительность: а) поверхностная (болевая, температурная, тактильная); б) глубокая (мышечно-суставное чувство) не нарушены.

Дермографизм. Сухожильные рефлексы. Патологические рефлексы, менингеальные симптомы не нарушены.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Данные рентгенографии органов грудной клетки: без патологии.

УЗИ органов брюшной полости: реактивное изменение паренхимы печени.

УЗИ мочевыделительных органов: щелевидное расширение лоханок справа и слева.

Клинический анализ крови:

Эритроциты 4,35

ЦП 0,9

Гемоглобин 134 г/л

CОЭ 22 мм/ч

Лейкоциты 20,0

Палочкоядерные 10%

Сегментоядерные 79%

Лимфоциты 3%

Моноциты 8%

Заключение: Повышенная СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом влево, лимфопения.

Общий анализ мочи:

Цвет- соломенно-желтый

Прозрачность — полная

Реакция — нейтральная

Удельный вес — 1010

Белок -0,066

Сахар — отрицательный

Плоский эпителий — 2-4-6

Лейкоциты 20-25-30

Заключение: Протеинурия, лейкоцитурия.

Осмотр ЛОР-врача: острый ринофарингит

Осмотр гинеколога и офтальмолога: без патологии.

ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (по классификации)

И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция. Инфекция мочевыводящих путей.

Диагноз поставлен на основании: жалоб больной на повышение температуры тела, боль в горле, заложенность носа, кашель, боли в животе; данных объективного исследования: наличия катаральных явлений, синдрома интоксикации, болевого синдрома; данных лабораторных и инструментальных исследований: в анализе крови картина неспецифического воспаления, в анализе мочи лейкоцитурия и протеинурия, УЗИ органов мочевыделения: щелевидного расширения лоханок почек справа и слева. А также на основании консультации ЛОР-врача, поставившего диагноз: острый ринофарингит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.