Домашний адрес: г.Тверь, Переконский переулок, д.15а, кв.3

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Кубыш Жанна Александровна

Возраст: 8 лет

Домашний адрес: г.Тверь, Переконский переулок, д.15а, кв.3

Дата поступления в клинику: 30.08.12.

5. Диагноз направившего учреждения: ОРВИ, гипертермический синдром

Окончательный клинический диагноз: ОРВИ, инфекция мочевыводящих путей

ЖАЛОБЫ БОЛНОГО

На момент курации жалобы на заложенность носа и небольшой кашель.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Ребенок родился от 2 беременности, ее течение: низкое предлежание плаценты, анемия

, протеинурия, отеки. Предыдущая беременность без патологии.

Период новорожденности и грудной возраст: первоначальный вес — 4530г, длина тела — 58 см, закричала сразу, приложена к груди в 1 сутки.

Характер вскармливания: естественное, 7 месяцев. Динамика веса и роста, время и порядок прорезывания зубов, сроки прорезывания молочных зубов и замены их постоянными соответствуют возрасту. Развитие статических и динамических функций, развитие высшей нервной деятельности не страдают.

Бытовые условия — хорошие.

Состояние здоровья близких родственников — удовлетворительное.

Эпидемиологический анамнез. Девочка учится во 2 классе средней школы. Контакт с инфекционными больными: 40 дней назад брат матери погиб от менингококцемии.

Прививки: по календарю, в течение 60 дней ОРV не получала.

Перенесенные заболевания: отит, ветряная оспа.

Аллергологический анамнез не отягощен.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

У больной поднялась температура 40,1гр. Жалобы на боли в животе и катаральные проявления: боль в горле, заложенность носа и малопродуктивный кашель. В связи с болевым синдромом транспортирована в хирургию: данных за хирургическую патологию нет. Амбулаторно получала: ибуклин, но-шпу и фервекс. Проведено УЗ-исследование органов брюшной полости: реактивное изменение паренхимы печени.

Доставлена СМП в инфекционное отделение 3 детской городской больницы. На фоне проводимой терапии состояние больной стабилизируется и улучшается (исчезли катаральные проявления, абдоминальный синдром не подтверждается.)

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние ребенка: средней тяжести.

Положение боль­ного: активное.

Поведение больного: обычное. Сознание: ясное. Выражение лица: обычное.

Масса тела: 18,5 кг, длина тела 130 см.

Кожа: цвет бледно-розовый, эластичная, сухая, тургор не нарушен, пигментация на лице. Слизистая ротоглотки бледно-розовая, налетов нет. Прорезались 1е постоянные моляры снизу.

Телосложение нормостеническое, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

Лимфатические узлы: не увеличены, нормальной формы, мягкой консистенции, безболезненны, подвижны, неспаяны с кожей и окружающими тканями. Пальпируются подчелюстные, околоушные, передние шейные, затылочные, подмышечные регионарные лимфоузлы.

Мышцы: развиты умеренно, тонус нормальный, болезненность при ощупывании и при движениях не наблюдается.

Костно-суставная система - форма головы мезоцефалическая. Конфигурация суставов не изменена, движения активные и пассивные — в полном объеме.

Органы дыхания. Форма грудной клетки мезомофная.

Дыхание: носовое. Частота 20 ДД-мин, поверхностное, ритмичное, участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки, одышки нет. Кашель малопродуктивный.

Перкуссия: сравнительная — ясный легочный звук над всей поверхностью легких,, топографическая:

Линия Справа Слева Средняя ключичная VI ребро Нижняя граница левого легкого по среднеключичной линии отличается тем, что образует выемку для сердца и отходит от грудины на высоте IV ребра и круто спускается книзу Средняя подмы?ечная VIII ребро IX ребро Лопаточная IX – X ребро X ребро Паравертебральная На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Аускультация: характер дыхания-везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не нарушена.

9. Система кровообращения: осмотр сердечной области без особенностей;

Относительная

Верхний край — 3 ребро

Абсолютная

Верхний край — 4 ребро

Селезенка: без особенностей

13.Мочеполовые органы: мочеиспускание в норме, частота нормальная, болез­ненности нет. Осмотр наружных половых органов. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Симптом Пастернацкого отрицательный.

14.Нервная система: сознание ясное, характеристика поведения:адекватное. Сон не нарушен. Состояние черепно-мозговых нервов без особенностей. Чувствительность: а) поверхностная (болевая, температурная, тактильная); б) глубокая (мышечно-суставное чувство) не нарушены.

Эритроциты 4,35

ЦП 0,9

Гемоглобин 134 г/л

CОЭ 22 мм/ч

Лейкоциты 20,0

Палочкоядерные 10%

Сегментоядерные 79%

Лимфоциты 3%

Моноциты 8%

Заключение: Повышенная СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом влево, лимфопения.

Общий анализ мочи:

Цвет- соломенно-желтый

Прозрачность — полная

Реакция — нейтральная

Удельный вес — 1010

Белок -0,066

Сахар — отрицательный

Плоский эпителий — 2-4-6

Лейкоциты 20-25-30

Заключение: Протеинурия, лейкоцитурия.

И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз поставлен на основании: жалоб больной на повышение температуры тела, боль в горле, заложенность носа, кашель, боли в животе; данных объективного исследования: наличия катаральных явлений, синдрома интоксикации, болевого синдрома; данных лабораторных и инструментальных исследований: в анализе крови картина неспецифического воспаления, в анализе мочи лейкоцитурия и протеинурия, УЗИ органов мочевыделения: щелевидного расширения лоханок почек справа и слева. А также на основании консультации ЛОР-врача, поставившего диагноз: острый ринофарингит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

ДНЕВНИК

Дневник от 11.09.12. Самочувствие не страдает. Температура тела 36.3. Заложенность носа. Слизистая ротоглотки бледно-розовая. Перкуссия легких — легочный звук над всей поверхностью легких. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет. Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные. ЧСС 60 ударов в минуту. Получает лечение.

ЭПИКРИЗ.

Кубыш Жанна 8 лет. Поступила 30.08.12 в инфекционное отделение 3 детской гор. Больницы. Жалобы на боль в горле, заложенность носа, кашель, повышение температуры тела и боль в животе. Осмотрена дежурным врачом. Назначены УЗИ органов брюшной полости и органов мочевыделительной системы, анализы крови и мочи. Поставлен диагноз: ОРВИ. Инфекция мочевыводящих путей. Назначена терапия: цефтриаксон в-м 1,0 2 раза в день, бифидумбактерин 5 доз в сутки, подмывание и аппликации мирамистина на вульву. Эффект от лечения хороший, динамика положительная. Прогноз благоприятный.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Кубыш Жанна Александровна

Возраст: 8 лет

Домашний адрес: г.Тверь, Переконский переулок, д.15а, кв.3