Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

 

Биохимическое исследование мочи от 22.12.2016

Показатель	результат	Ед. измер.	норма
глюкоза	-	-	-
белок	норма	г\л	-
Билирубин	-	-	-
Уробилиноген	3,20	-	0-5
кетон	-	-	-
прозрачность	прозрачная	-	-
Относительная плотность	1,014	-	-
рН	6,50	-	-
цвет	желтый	-	-

Заключение: без патологии.

Исследование осадка мочи

Эритроциты количество	10,90	Кл\мкл	0-10
эритроциты	1,96	п\зр.	0-1
Лейкоциты количество	10,00	Кл\мкл	0-20
лейкоциты	1,80	п\зр.	0-7
Эпителий плоский	9,5	Кл\мкл.	0-7,7
Эпителий плоский	1,71	п\зр.	-
Эпителий переходный,почечный	8,30	Кл\мкл.	0-4,5
Эпителий переходный,почечный	1,49	п\зр.	-
Цилиндры патологические	0,13	Кл\мкл.	0-0,17
цилиндры	2,50	Кл\мкл.	-
цилиндры	0,45	п\зр.	-
бактерии	57,10	Кл\мкл.	-
кристаллы	0,20	Кл\мкл.	0,01
Дрожжевые клетки	0,00	Кл\мкл.	-
слизь	1,98	Кл\мкл.	0-0,6

Заключение: микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, наличие эпителия в моче.

 

Биохимия крови от 22.12.2016

Общий белок	58,40	64-86 г/л
АЛТ	27,0	0-40ед\л
АСТ		0-40ед\л
Мочевина	5,4	1,7-8,3ммоль/л
Креатинин		44-110ммоль/л
Билирубин общ.	11,70	1,3-20,5 мкмоль/л
альбумин		35-50г\л
С-реактивный белок	3,0	0,1-8,2мг\л
железо	9,0 ммоль/л	4,5-7,9ммоль/ч/л
Глюкоза	3,47ммоль/л	3,5-5,5ммоль/л

Заключение: биохимический анализ крови без изменений.

Анализ венозной крови от22.12.2016

Цитомегаловирус – не обнаружен

Эпштейн- Барр – не обнаружен

Вирус герпеса V1 – не обнаружен

 

Мазок со слизистой носа от 22.12.2016

АГ RSV – не обнаружено

АГ аденовирусов – не обнаружено

 

Исследование кала от 22.12.2016

На яйца гельминтов-не обнаружено

На простейшие-не обнаружено

 

Клинический анализ крови от 07.10.2014

Гемоглобин	114 г/л	120 – 170 г/л
Эритроциты	4,48*10^12/л	3.7 –5.5*10^12/л
Гематокрит	34%	45 – 48%
ЦП	30пг	30-35пг
Тромбоциты	235*10^9/л	150.0 –450.0*10^9/л
Лейкоциты	56,5*10^9/л	4.0 – 9.0*10^9/л
Нейтрофилы
Палочкоядерные	1%	1-6%
Сегментоядерные	50%	47-72%
Эозинофилы	1,1	0-5%
Базофилы	0,9%	0 ­1%
Лимфоциты	27,2%	19-37%
Моноциты	4%	2-11%
СОЭ	5мм/ч	2-15 мм/ч

 

Заключение: в клиническом анализе крови наблюдается повышенное содержание: лейкоцитов 56,5*10⁹/л, что говорит о инфекционном процессе в организме. эозинофилов 1,1 %,что свидетельствует об аллергическом процессе в организме. лейкоцитоз, эозинофилия, снижение гематокрита.

Рентгенография органов грудной клетки от 22.12.2016

Очаговые и инфильтрации тени не определяется, легочный рисунок обогащён в медиальных отделах с обеих сторон, за счет сосудисто-интерстициального и перибронхиальных компонентов. Тень сердца не расширена. Синусы свободные.

Клинический диагноз

Основное заболевание - ОРВИ.

Осложнение основного заболевания - Интоксикационный синдром.

Сопутствующие заболевания – Открытое овальное окно.

Обоснование: На основании жалоб (на насморк, кашель, подъем температуры до 39’8,), анамнеза (отягощенный эпидемиологический – болеет бабушка, акушерский – гестоз, угроза прерывания беременности), а так же лабораторных и инструментальных методов исследования (гиперемия зева, смешанная одышка, отделяемое из носа,

 

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОРВИ

Дети младше 5 лет и особенно дети первого года жизни часто госпитализируются в связи с инфекцией РСВ, вирусом гриппа и парагриппа. Риновирусы А и С нередко приводят к тяжелому течению ОРВИ у детей младше 5 лет, особенно при развитии обструктивного бронхита, бронхиолита или наличии бронхиальной астмы. Возбудители ОРВИ передаются от человека к человеку воздушно-капельным путем, а также при прямом контакте. Важное значение контактного пути передачи отмечено для риновирусов и РСВ. Понятие «простуда», под которым в просторечье подразумевается нетяжелое заболевание верхних дыхательных путей, как правило, вызвано вирусной инфекцией (чаще риновирусами). Входными воротами для возбудителей ОРВИ является слизистая оболочка верхних дыхательных путей, где и локализуется воспаление при большинстве ОРВИ. Однако некоторые вирусы (РСВ, вирусы парагриппа, риновирусы, коронавирусы) поражают не только верхние, но и нижние дыхательные пути, вызывая бронхит, бронхиолит и пневмонию, приводя к тяжелому течению ОРВИ, особенно у детей младшего возраста.

Острый воспалительный процесс вызывает морфологические изменения слизистой оболочки. Отмечаются разрушение и слущивание эпителиальных клеток, ультраструктурные изменения реснитчатых клеток и самих ресничек, нарушение двигательной активности мерцательного эпителия, что приводит к нарушению функции мукоцилиарной системы. Уже через несколько часов после начала острого вирусного ринита отмечается резкое угнетение или прекращение двигательной активности ресничек мерцательного эпителия. В этих условиях микроорганизмы, оседающие на слизистой оболочке, задерживаются на ее поверхности, инфицируют клетки и способствуют усугублению воспаления. Активация эндогенной микрофлоры, или экзогенное бактериальное инфицирование, является причиной осложнений, отягощающих течение ОРВИ (синусит, отит, пневмония). Восстановление мукоцилиарного клиренса происходит в среднем через 3–6 недель после перенесенной ОРВИ.

Особенно выраженное деструктивное действие на цилиарный эпителий оказывают вирусы гриппа и аденовирусы. В случае инфицирования риновирусами и РСВ явного гистологического повреждения цилиарного эпителия не происходит, однако независимо от гистопатологических изменений инфицирование назального эпителия приводит к острому воспалительному ответу, в ходе которого выделяются различные воспалительные цитокины и происходит инфильтрация слизистой оболочки воспалительными клетками. Именно острый воспалительный ответ является причиной многих симптомов, связанных с ОРВИ. В ходе воспаления и отека слизистой оболочки может произойти обструкция соустьев околоносовых пазух или евстахиевой трубы, что предрасполагает к развитию бактериального синусита или среднего отита

В исследуемом случае заболевания можно предположить взаимосвязь болезни бабушки и внучки. Имел место воздушно-капельный путь передачи и прямой, так как они находились в тесном контакте, бабушка осуществляет уход за внучкой.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Грипп

2. Пневмония

3. Бронхит

4. Ротавирусная инфекция

5. Инфекционный мононуклеоз

6. Ангина

7. Корь

8. Скарлатина

9. Аллергический ринит

10. Микоплазменная инфекция

 

 

Название признака	ОРВИ	ГРИПП	Аллергический ринит
Локализация		Трахеит	Носоглотка
Кашель	Сухой	Сухой	Нет
Насморк	Есть	Нет	Есть
Головная боль	нет	Есть	Нет
Интоксикация	Есть	Выраженная	Нет
Лимфаденит	Есть	Нет	Нет
Гиперемия глотки	Есть	яркая	Есть
Начало заболевания	Постепенное	Внезапное	Острое, внезапное
Миалгия	Нет	Есть

 

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ООО

Все дети рождаются с открытым овальным окном сердца. После первого самостоятельного вдоха у новорожденного включается и начинает полноценно функционировать легочный круг кровообращения, и необходимость в открытом овальном окне отпадает. Повышение давления крови в левом предсердии по сравнению с правым приводит к прикрытию клапана овального окна. В большинстве случаев клапан закрывается плотно и полностью зарастает соединительной тканью - открытое овальное окно исчезает. Иногда отверстие закрывается частично или не зарастает вообще и при определенных условиях (при надсадном кашле, плаче, крике, напряжении передней брюшной стенки) происходит сброс крови из правой предсердной камеры в левую (функционирующее овальное окно).

Причины неполного закрытия овального окна не всегда бывают ясны. Считается, что к открытому овальному окну могут привести наследственная предрасположенность, недоношенность ребенка, врожденные пороки сердца, соединительнотканная дисплазия, воздействие неблагоприятных факторов внешней среды, курение и употребление алкоголя женщиной во время беременности. В силу генетических особенностей диаметр клапана может быть меньше диаметра овального отверстия, что будет препятствовать его полному закрытию.

Учитывая тяжело протекающую беременность(гестоз в 3 триместре,угроза прерывания на ранних сроках с кровотечнением), профессиональные вредности матери (строительный мусор, загрязненный воздух, сильные шумовые воздействия, повышенная физическая нагрузка) можно предположить, что это может факторами риска по развитию данного синдрома.

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Цефтриаксон внутримышечно по 500 мг 1 раз в день – а/б широкого спектра действия, 50 мг на кг веса средняя суточная доза для грудных детей

Протаргол 2% по 2 капли 3 раза в день – антисептические раствор для местного применения, в нос, лечение ринита

Аципол по 1 капсуле 2 раза в день – нормализуют микрофлору кишечника, показано при использовании а/б

В стационаре назначен Беродуал, но из-за повышения температура был назначен Геделикс. Так как в противопоказанияхькьиспользованию Геделикса указан возраст до 2-х лет, рекомендовано использование Лазолвана (муколитический и отхаркивающий препарат).

Recipe: Ceftriaxoni 0.5
Aqua Destillata ad 10 ml
Misce. Da. Signa. в/м 1 раз в день
#

Recipe: Solution Protargoli 2% - 15 ml
Da. Signa. 2 капли, 3 раза в нос
#

Recipe: Capsulis Acipoli gelatinosis
Da tales doses numero 10. Signa. По 1 капсуле 2 раза в день с пищей, содержимое предварительно растворить в воде или молоке
#

Recipe: Solution Ambroxoli 7.5% - 100 ml
Da. Signa. 25 капель (1 мл) 2 раза в сутки
#

Дневник наблюдения

26.12.16 Состояние ребенка средней тяжести (так как сохранены симптомы интоксикации, есть кашель). Жалоб при осмотре не предъявляет, аппетит понижен, сон нарушен. Кожа бледная чистая. Видимые слизистые розовые, чистые, гладкие. Зев гиперемирован, наложений нет. Носовое дыхание свободное, выделений нет. Кашель сухой, редкий. Жесткое дыхание проводится во все отделы легкого, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не изменено.

Меню раскладка

6.00 Фрисолак 200.0
10.00 каша безмолочная рисовая 200.0
14.00 овощное пюре (брокколи, кабачок) 50.0
пюре из индейки 150.0
18.00 Фрисолак 100.0
творог 50.0
яблочное пюре 50.0
22.00 Фрисолак 200.0

КБЖУ: Белок 2.9 г/кг Жиры 5.5 г/кг Углеводы 13 г/кг Е 110 ккал/кг

Расчет по весу: Белок 30 г Жиры 57 г Углеводы 134 г Е 1133 ккал

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Ребенок от первой беременности, протекавшей с гестозом, угрозой прерывания, поступил в приемное отделение 21.12.16 по СМП с диагнозом внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, ОРВИ. После осмотра предварительный диагноз ОРВИ, и проведенных исследований поставлен диагноз ОРВИ. Назначено лечение цефтриаксон 500 мг 1р/д, протаргол по 2 кап. 3 раза в нос, аципол по 1 капсуле 2 раза в день, имеется улучшение, снижение температуры и улучшение самочувствия.

 

Рекомендации

1. Соблюдение режима дня

2. Омоложение рациона питания.

3. Частое пребывание на свежем воздухе и проветривание комнат.

4. Профилактика рахита: Аквадетрим 1 капля с утра.

5. Проводить вакцинацию по национальному календарю прививок после исчезновения клинических симптомов, в дальнейшем за 3 дня до и 3 дня после очередной вакцинации принимать антигистаминные препараты.

6. Консультация педиатра, кардиолога,аллерголога–иммунолога, физиотерапевта по месту жительства.

 

 

 

Прививки в ближайшее время

3 месяца - первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка

- первая вакцинация против полиомиелита

- первая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)

4,5 месяца - вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка

- вторая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)

- вторая вакцинация против полиомиелита

- вторая вакцинация против пневмококковой инфекции

 

 

6 месяцев

- третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка

- третья вакцинация против вирусного гепатита В

- третья вакцинация против полиомиелита

- третья вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)

12 месяцев

- вакцинация против кори, эпидемического паротита, краснухи

- четвертая вакцинация против вирусного гепатита В