Печень и желчевыделительная система.

Печень увеличена в объеме, выступает из-под края реберной дуги на 1 см.

Пальпация: Нижний край печени нормальных размеров, закругленный, умеренной плотности, контуры гладкие и ровные, подвижный безболезненный.

Нижние границы соответствуют возрастной норме.

Болезненность при перкуссии и пальпации - отсутствует.

Болезненность в точке проекции желчного пузыря отсутствует.

Поджелудочная железа:

В точках Дежардена, Мейо-Робсона и зоне Шоффара болезненность отсутствует.

Стул:

Кратность - 3 раза в день.
Консистенция – кашицеобразный.
Цвет - без особенностей.
Примесь крови, зелени, слизи, нет.
При осмотре ануса патологических изменений не обнаружено.

Заключение: патологий не выявлено.

Органы кроветворения

Пальпация лимфатических узлов

Группы	Кол-во	Размер	консистенция	подвижность	болезненность	пальпация
затылочные	3 ед	3-5 мм	эластичные	подвижные	б/б	-
околоушные	3 ед	3-5 мм	эластичные	подвижные	б/б	-
Задние шейные	3 ед	3-5 мм	эластичные	подвижные	б/б	-
Передние шейные	3 ед	3-5 мм	эластичные	подвижные	б/б	-
тонзиллярные	3 ед	3-5 мм	эластичные	подвижные	б/б	-
подчелюстные	3 ед	3-5 мм	эластичные	подвижные	б/б	пальпируются
подподбородочные	3 ед	3-5 мм	эластичные	подвижные	б/б	-
надключичные	3 ед	3-5 мм	эластичные	подвижные	б/б	-
подключичные	3 ед	3-5 мм	эластичные	подвижные	б/б	-
подмышечные	3 ед	3-5 мм	эластичные	подвижные	б/б	пальпируются
торакальные	3 ед	3-5 мм	эластичные	подвижные	б/б	-
кубитальные	3 ед	3-5 мм	эластичные	подвижные	б/б	-
паховые	3 ед	3-5 мм	эластичные	подвижные	б/б	Пальпируютс
подколенные	3 ед	3-5 мм	эластичные	подвижные	б/б	-

При пальпации лимфоузлов патологии не выявлено.

 

Селезенка: Селезенка не пальпируется.

Перкуссия:

Параметры	Топографические границы	Размер, см
поперечник	По среднеподмышечной линии
длинник	Перпендикулярно к поперечнику

Селезенка не увеличена.

Заключение: патологий не выявлено.

Мочевыделительная система

Локальный осмотр: Выпячивание над лобком - отсутствует.
Выпячивание в области почек - отсутствует.
Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу.

Пальпация: Отеков в области поясницы, крестца, нижних конечностей нет.
Симптом Пастернацкого - отрицательный.

Почки
Пальпация: форма бобовидная, не увеличены, консистенция эластичная, подвижны, ровные, безболезненные.

Мочевой пузырь
Пальпация: мочевой пузырь не пальпируется.

Перкуссия: укорочение перкуторного звука над лоном отсутствует. Перкуторные признаки асцита отсутствуют.

Цвет мочи-прозрачная. Диурез адекватный.

Заключение: патологий не выявлено.

 

Эндокринная система.

Осмотр: половые органы сформированы правильно по женскому типу, без патологий. Соответствуют возрасту.

Пальпация: Щитовидная железа не визуализируется, не пальпируется

Половое развитие определяется у девочек с 8-9 лет.

Оценка развития вторичных половых признаков: у девочек внешнее проявление вторичных признаков отмечается с 9-12 лет.

В формуле полового развития отсутствует любой признак – нулевая стадия.

Заключение: со стороны эндокринной системы патологии не выявлено.

 

Нервная система.

Безусловные рефлексы.

Рефлекс	Характеристика
Сосательный рефлекс	возникает при раздражении области губ, кожи щек
Хоботковый рефлекс	Выпячивание губ малыша в виде "хоботка" в ответ на прикосновение к ним пальцев взрослого. Сохраняется в течение первых 2-3 месяцев жизни
Мигательный рефлекс	защитный рефлекс, сокращение круговой мышцы глаза при чувстве опасности
Хватательный рефлекс	ребенок бессознательно сжимает пальцы, если в его ладонь положить предмет. Сохраняется до 4 месяцев
Подошвенный рефлекс (Бабинского)	раздрожение кожи подошвенной области вызывает веерообразное расхождение пальцев стопы или рефлекторное сгибание стопы. Сохраняется до 2 лет.
Рефлекс Галанта	изгибании спинки новорожденного в ответ на тактильное раздражение его кожи в паравертебральной области. Сохраняется до 3-4 месяцев жизни.
Рефлекс Моро	при одновременном хлопке ладонями по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15 см справа и слева от его головки, ребенок резко отводит ручки в стороны, одновременно раскрывая кулачки, а затем обхватывает себя руками. Сохраняется до 5 месяцев.
Рефлекс ползания Бауэра	присутствует с первых суток жизни. При положении на животе, почувствовав приставленные к его подошвам ладони взрослого, ребенок постарается оттолкнуться от них, как от опоры. Сохранения до 3 месяцев.

Условные рефлексы.

Возраст	Характеристика
1 месяц	физиологический сгибательный гипертонус; плавно следит за движущимся предметом; кратковременно приподнимает и удерживает головку, лежа на животе; формируется суточный ритм смены сна и бодрствования; организуется деятельность органов зрения и слуха; продолжительность сна 18-20 часов
2 месяца	ищет источник звука поворачивает голову; хорошо удерживает голову в вертикальном положении; отвечает улыбкой при общении со взрослым; начинает гулить продолжительность сна до 18 часов в сутки
3 месяца	поворачивается на живот и долго лежит на животе, опираясь на предплечья плавно следит и длительно состредотачивает взгляд на неподвижном предмете; улавливает направление звука - поворачивает на него голову, узнаёт голос матери; гулит, громко смеется, тянет игрушки в рот; пропадает физиологический гипертонус мышц общая продолжительность сна 16-18 часов
4 месяца	рассматривает руку комплекс оживления со смехом при эмоциональном общении со взрослым; хорошо гулит, появляются певучие и гортанные звуки
5 месяцев	в каждой руке удерживает по одному предмету не менее 20 секунд; хорошо знает мать, начинает узнавать близких людей; узнает голос матери; адекватная реакция оживления или страха, различает строгий, ласковый тон; певучее гуление
6 месяцев	переворачивается с живота на спину; оптическая реакция опоры на руки – выпрямляет и вытягивает руки в направлении опоры при наклоне с рук взрослого; ест с ложки, снимая пищу губами; может стоять при поддержке под мышки; появляется лепет
7 месяц	сидит опираясь на руки, ползает на животе; долго рассматривает, бросает игрушки; протягивает руки матери и знакомым хорошо пьет из чашки, которую держит взрослый.
8 месяцев	узнает близких людей на фотографии; сидит без опоры, ползает на четвереньках; сам держит сухарик, грызет его; поворачивает голову, услышав свое имя
9 месяцев	берет мелкие предметы двумя пальцами; достает кубики из ящика; делает попытки стоять без опоры
10 месяцев	стоит и ходит у опоры, придерживаясь одной рукой; показывает части лица другого человека; повторяет новые слоги
11 месяцев	выполняет словесные просьбы, понимает слово «нельзя»; складывает пирамидку из колец с широкими отверстиями;
12 месяцев	самостоятельно ходит; произносит слова осмысленно, но непонятно; словарный запас составляет 10-13 слов

 

На момент курации: Сознание ясное, менингиальных симптомов нет Ребенок доброжелателен, активен, настроение ровное, при виде человека оживляется.

Чаще сидит. Стоит с опорой. Ходит с поддержкой, может самостоятельно делать 1-2 шага с широко расставленными руками по направлению к взрослому.

Не говорит, лепечет.

Патологических рефлексов не выявлено, рефлекс Бабинского отрицательный.

Ночной сон 10 часов с пробуждением. Дневной сон 2 часа.

 

Заключение: отклонений не выявлено.

 

Предварительный диагноз

На основании жалоб (на насморк, кашель, Т 39’8), анамнеза жизни (отягощенный эпидемиологический – болеет бабушка, генетический - отец страдает поллинозом, акушерский – гестоз, угроза прерывания беременности анамнезы), настоящего состояния и результатов объективного исследования можно предположить ОРВИ.

 

План обследования

Общий анализ крови (посмотреть изменения в лейкоцитарной формуле, есть ли повышение СОЭ, чтобы подтвердить ОРВИ)

Обзорная рентгенография грудной клетки (для исключения пневмонии)

Общий анализ мочи (наличие лейкоцитов или бактерий, исключить инфекцию, которая могла вызвать симптомы интоксикации)

Биохимическое исследование (так как была рвота исключить поражение поджелудочной, печени желчевыводящей системы)

Исследование кала на простейших и гельминтов (исключить эту причину диареи)