Глава 9. Терминальноесостояние

 

Терминальным называют состояние, при котором прогрессирующие функциональные и метаболические нарушения создают угрозу жизни больного. В зависимости от характера и глубины расстройств жизнедеятельности организма различают три стадии терминального состояния: 1) преагония; 2) агония; 3) клиническая смерть. При своевременном оказании адекватной помощи стадия клинической смерти может быть обратимой, т.е. возможно оживление больного.

Преагония – этап умирания, в ходе которого постепенно нарушаются функции мозговых структур, наблюдается прогрессирующее угнетение сознания. Преобладают расстройства гемодинамики и дыхания; бледность и синюшность кожи, слизистых оболочек; пульс частый, слабого наполнения; артериальная гипотензия (систолическое давление ниже 60 мм рт. ст.); нарушение дыхания (тахипноэ, брадипноэ, патологические ритмы – Чейна-Стокса, Куссмауля и др.). Преагональная стадия в зависимости от причины терминального состояния может продолжаться от нескольких минут до многих часов и даже суток.

Агония: утрата сознания, исчезает болевая чувствительность, угасает зрачковый рефлекс, возможны судороги, децеребрационная ригидность мышц; характерный признак – терминальное (агональное) дыхание с редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетной мускулатуры; угасание сердечной деятельности.

Клиническая смерть – это состояние, переживаемое организмом человека после прекращения функции ЦНС, дыхания и кровообращения, в течение которого в наиболее чувствительных к гипоксии тканях еще не наступили необратимые изменения. При остром, внезапном умирании (массивная кровопотеря, асфиксия, поражение электрическим током, рефлекторная остановка сердца и др.) организм может сразу из состояния функционального благополучия, минуя преагонию и агонию, впасть в состояние клинической смерти. При клинической смерти реанимационные мероприятия носят стандартный характер независимо от причины умирания. Признаки: потеря сознания, судороги; остановка дыхания или появление агонального дыхания – судорожного, с большой амплитудой дыхательных движений, с коротким максимальным вдохом, быстрым и полным выдохом, с частотой 2-6 в минуту; расширение зрачков; отсутствие сердечных тонов; отсутствие пульса на магистральных артериях, изменение окраски кожных покровов, ЭКГ-данные.

При развитии клинической смерти возможны два варианта: а) вначале останавливается кровообращение (сердце), а затем угасает дыхание; б) первоначально прекращается дыхание и по мере нарастания гипоксии происходит остановка сердца. И в том, и в другом случае чаще всего возникает фибрилляция желудочков, когда отдельные волокна миокарда сокращаются хаотически, некоординированно, не обеспечивая сердечного выброса. Реже имеет место истинная остановка сердца - асистолия. В некоторых случаях может быть гипосистолия (электромеханическая диссоциация или электромеханическая активность миокарда без пульса), когда сокращения миокарда координированы, но очень слабы. Во всех указанных выше случаях конечный результат один - не обеспечивается поступательное движение крови в сосудах, т.е. происходит остановка кровообращения.

Первая помощь. Устранить причины, способствующие развитию терминального состояния. Уложить больного (пострадавшего) на твердую поверхность в горизонтальное положение с приподнятыми ногами. Обеспечить проходимость дыхательных путей (удалить из полости рта слизь, рвотные массы, кровь, зубные протезы, возможные инородные тела, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед). При развитии клинической смерти приступить к сердечно-легочной реанимации (СЛР). Европейским советом по реанимации предложено соотношение для сердечно-легочной реанимации, определяющее число компрессий грудной клетки при проведении непрямого массажа сердца и актов искусственного дыхания как 30:2, применимое, в случае если пациент находится в состоянии клинической смерти не более 1 минуты или оно наступило на Ваших глазах. И режим СЛР 2:30, если невозможно определить время нахождения пациента в состоянии клинической смерти. Введение новых режимов не говорит о том, что рекомендуемые ранее соотношения 2:15 и 1:5 неправильны, их эффективность доказана тысячами спасенных жизней. Соотношение 30:2(2:30) – это упрощение для облегчения работы спасателей.

Рис. 6. Непрямой массаж сердца.

а — место расположения рук при массаже сердца;

б — правильное расположение рук при наружном массаже сердца (вид сверху);

в — правильное расположение рук при наружном массаже сердца (вид сбоку).

Доврачебная помощь. Оценить адекватность устранения причины, приведшей к развитию терминального состояния (устранение асфиксии, контроль жгута и т.п.). Продолжить сердечно-легочную реанимацию в объеме первичного реанимационного комплекса (восстановление проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких, поддержание кровообращения посредством массажа сердца).

Первая врачебная помощь. Выбор неотложных мер определяется причиной развития терминального состояния (электротравма, кровопотеря, инфаркт и т.п.) и его стадией. При остановке сердца используют расширенный реанимационный комплекс (наряду с мерами первичного реанимационного комплекса предусматривает использование фармакологических средств, точную диагностику вида остановки сердца с помощью ЭКГ, электроимпульсную терапию). В целом комплекс мероприятий состоит из следующего:

ü Непрямой массаж сердца

ü Подключение (при возможности) дефибриллятора-монитора (оценка электрической активности сердца, дефибрилляция максимальным разрядом)

ü Санация верхних дыхательных путей

ü При сохраняющейся фибрилляции - непрямой массаж сердца в сочетании с ИВЛ в течение 2 минут независимо от характера электрической активности сердца

ü Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки

ü ИВЛ («рото-в- рот»,с помощью мешка Амбу или аппарата) в сочетании с оксигенотерапией

ü Катетеризация вены или внутрикостный доступ

ü Введение эпинефрина (адреналина) 1 мл в/венно, эндотрахиально (2мл) или внутрикостно каждые 5 минут (в разведении с 10мл физраствора).

ü Введение лидокаина 80-120 мг в/вено (внутрикостно)

ü Повторная дефибрилляция максимальным разрядом (до 5-12 раз) с аналогичным повторным введением адреналина, непрямым массажем сердца в промежутках.

 

Важно установить причину электрической активности сердца без пульса и правильно выбрать этиопатогенетическую терапию: гиповолемия - инфузионная терапия, гипоксия - ее устранение, напряженный пневмоторакс – декомпрессия (срочная плевральная пункция), массивная тромбэмболия легочной артерии - тромболизис, хирургическое лечение, гиперкалиемия - кальция хлорид, 10% раствор глюкозы с инсулином, ацидоз - натрия гидрокарбонат 5% 200 мл, обширный инфаркт миокарда - применение коронаролитических средств.

Внимание! Медикаментозная терапия проводится, если спасателей не меньше двух. Имейте в виду также, что адреналин расширяет зрачки, поэтому в динамике не трактуйте эту реакцию зрачков как терминальный признак.

Дефибрилляцию следует проводить с учетом техники безопасности. Первую зарядку дефибриллятора можно провести с электродами на грудной клетке пациента, на аппарате, но не в воздухе. Если есть необходимость в последующих разрядах, оставьте электроды на грудной клетке пациента. Если дефрибриллятор был заряжен, а необходимость в дефибрилляции отпала – для его разрядки поместите электроды обратно в аппарат. Сотрудник, выполняющий дефибрилляцию, должен оповестить весь персонал, что дефибриллятор заряжен, и повторить предупреждение снова перед выполнением разряда. Кроме того, перед нанесением разряда нужно быть уверенным, что никто не находится в прямом или непрямом контакте с пациентом («Все отошли, разряд!»). Гель наносят на электроды после каждых 3 разрядов. Электроды следует сильно прижимать к грудной клетке пациента для уменьшения электрического сопротивления и предупреждения ожога кожи.

Реанимация прекращается при отсутствии положительной динамики в состоянии больного и развитии признаков биологической смерти (устанавливает врач). В сомнительных случаях можно ориентироваться на 30-минутный период безуспешной реанимации.

После восстановления удовлетворительного самостоятельного дыхания и кровообращения как при наличии, так и при отсутствии сознания больного срочно транспортируют в лечебное учреждение в стабилизированном боковом положении в сопровождении врача.

ГЛАВА 10. ОТРАВЛЕНИЯ