Эозинофильный эзофагит при бронхиальной астме

http://med36.com/article/84

Разносторонние изучение рядом авторов эзофагогастродуоденальной зоны при бронхиальной астме приводит к неутешительным выводам: высока частота воспалительного и аллергического поражения органов пищеварительного тракта, особенно его верхних отделов. Клинические проявления, указывающие на эзофагогастродуоденальной зоны в патологический процесс, встречаются примерно у 70-90% больных с бронхиальной астмой разной степени тяжести и характеризуются преимущественно наличием дисфагического синдромов. Как правило, течение аллергической патологии органов желудочно-кишечного тракта имеет взаимо­отягощающий характер, в связи с чем разрабатываются способы прогнозирования риска развития воспалительный процессов верхних отделов пищеварительного тракта у больных бронхиальной астмой и разрабатываются алгоритмы гастроэнтерологического обследования.

Особого внимания среди заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны заслуживает эозинофильный эзофагит, признанный самостоятельной нозологической формой с 2007 г. после опубликования «Клинических согласованных рекомендаций» по лечению пациентов в медицинских учреждениях США и Европы. Патогенез эозинофильного эзофагита, а также методы его диагностики, лечения и профилактики находятся и сейчас на стадии глубокого изучения и совершенствования. Не­смотря на большое количество исследований, выпол­ненных после 2007 г. и использовавших «Клинические согласованные рекомендации», в публикациях прослеживалась «некоторая диагностическая неуверенность и терапевтическая растерянность», таким образом, назре­ла необходимость пересмотра и оптимизации разрабо­танных ранее алгоритмов диагностики и лечения эози­нофильного эзофагита.

Так, согласно последним соглашениям, принятым в 2010 г. вышеупомянутой междисциплинарной группой экспертов, эозинофильный эзофагит - это хроническое, иммунное, антигенопосредованное воспалительное заболевание пищевода, характеризующееся выраженной интраэпителиальной эозинофильной инфильтрацией и клинически проявляющееся симптомами, связанными с дисфункцией пищевода, сходными с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), но не отвечающими на антирефлюксную и антацидную терапию.

Эозинофильный эзофагит может считаться самосто­ятельной нозологической формой, так как характерный воспалительный процесс не распространяется на другие отделы пищеварительной системы в отличие от эозинофильного гастроэнтерита или эозинофильного колита.

Эпидемиология эозинофильного эзофагита находит­ся на стадии изучения, так как число наблюдений среди взрослого населения невелико. Соотношение мужчин и женщин среди пациентов составляет 3:1. Возникает это заболевание в любом возрасте. Распространенность аллергического ринита, бронхиальной астмы и экземы у больных эозинофильным эзофагитом оцени­вается в диапазоне от 40 до 75%. Согласно некоторым наблюдениям, при бронхиальной астме эозинофильный эзофагит встречается довольно часто, примерно у 40% обследуемых; вместе с тем у 30% больных эозинофиль­ным эзофагитом обнаруживается бронхиальная астма. Около 35-45% больных эозинофильным эзо­фагитом имеют семейный анамнез пищевой аллергии или бронхиальной астмы. Отмечают большую частоту случаев эозинофильного эзофагита при аспирининдуцированной астме, расценивая тем са­мым непереносимость нестероидных противовоспалительных средств как повышенный риск развития этого заболевания.

Этиология и патогенез развития эозинофильного эзо­фагита изучаются многими авторам, но до на­стоящего времени многие вопросы остаются открыты­ми. Это заболевание ассоциируется с аллерги­ческими процессами: среди взрослых пациентов такое сочетание, встречается с часто­той от 28 до 86%, а в педиатрической практике - от 42 до 93%. Отмечается роль аэроаллергенов и пищевых аллергенов, которая не всегда определяется кожным тестированием. Чаще кожным пробам предпочитают более точный анализ на определение специфических иммуноглобули­нов (lg) класса Е, уровень которых оказывается повы­шенным у больных с эозинофильным эзофагитом даже без проявлений какой-либо аллергии. Оценивают частоту lgЕ-опосредованной гиперчув­стительности немедленного типа у больных с сильным эзофагитом в диапазоне от 25 до 48%. В ряде публикаций прослеживается сезонность дебютов и обострений этого заболевания, что свидетель потенциальной роли аэроаллергенов в патогенезе эозинофильного эзофагита, а также возможность перекрестной сенсибилизации к пищевым аллергенам и лергенам.

Патогенетическая роль самих эозинофилов в настоящее время дискутируется. Как известно, эозинофильтры осуществляют свое воздействие через выделяемые ими при дегрануляции медиаторы воспаления (лейкотриены, простагландины), а также путем образования свободных радикалов и пероксидазы. В результате развивается фиброз собственной пластинки слизистой оболочки, увеличивается высота ее сосочков, развивается гиперплазия базального слоя эпителия. В результате дегрануляции эозинофилов возникают периодически повторяющиеся спазмы и контрактуры гладкой мускулатуры пищевода начиная с его проксимального отдела. Эти спазмы приводят к ухудшению микроциркуляции и впоследствии к нарушению структуры и функция многослойного плоского эпителия пищевода и прогрессированию субэпителиального фиброза, а в итоге - к формированию стриктур пищевода. Явления склерози­рования необратимо прогрессируют, усугубляя клиническое течение и ухудшая качество жизни больных. Согласно наблюдениям, стриктуры, связанные с эози­нофильным эзофагитом, более склонны к рецидиву, чем связанные с пептическими язвами при ГЭРБ.

Клинически эозинофильный эзофагит может прояв­ляться дисфагией, рвотой, абдоминальной болью, болью в груди при глотании, диспепсией, ощущением инород­ного тела в пищеводе, изжогой при нормальных значениях рН, регургитацией, может приводить к анемии, уменьшению массы тела и другим тяжелым последстви­ям, усугубляя течение многих хронических заболеваний.

Осложнениями эозинофильного эзофагита на дан­ный момент признаны стриктуры пищевода, уменьше­ние просвета пищевода, обструкция пищевода пищей, перфорация стенки пищевода. Правильному пониманию и оценке распространенности осложнений, однако, ме­шает отсутствие единых определений этих состояний, диагностических принципов и стандартов лечения. По данным литературы, частота стриктуры пищево­да у пациентов с эозинофильным эзофагитом составляет от 11 до 31%, сужения просвета целого отдела пищевода или значительного его участка - 10%, обструкции пищевода пищей - от 30 до 55%, перфорации стенки пищевода - от 1 до 3,5%.

Несколько исследований направлено на выявление потенцинальных биомаркеров эозинофильного эзофагита в периферической крови. У пациентов повышен уровень интерлейкинов 5, 13, 15, 45, 51, 52, 1gЕ, эотаксина-3, фастора роста фибробластов по сравнению с контроль­ной группой, однако патогномоничных для этого заболевания признаков в периферической крови пока не выявлено.

Эозинофильный эзофагит не имеет четких критериев эндоскопической диагностики, однако су­ществует ряд признаков, позволяющих заподозрить эту патологию: фиксированные пищеводные кольца (иногда называемые гофрированными кольцами), множественные продольные борозды, переходные кольца пищевода (иногда называемые ко­шочьими складками), белесые наложе­ныя в проксимальном отделе пищевода, отек, сужения, высокая травматичность слизистой оболочки. У 25-50% пациентов с эозинофильным эзофагитом эндоскопическая картина соответствует норме.

Хорошо разработаны методы исследований, касающихся рН-метрии и мониторинга рН у пациентов с эозинофильный эзофагитом и ГЭРБ у взрослых. Анализ дисфункции пищевода может предоставить важную информацию для мониторинга прогрессирования заболевания или оценки терапевтического эффекта.

Учитывая недостоверность макроскопических признаков эозиэозинофильного эзофагита, без биопсии говорить даже о начальной диагностике эозинофильного эзофагита не представляется возможным.

http://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskoe-znachenie-eozinofilii-pri-bronhialnoy-astme