Методы обтурации свищей желудочно-кишечного тракта.

Обтурация кишечного свища позволяет с успехом бороться с дерматитом, обеспечивает пассаж содержимого по пищеварительному тракту, а, следовательно, способствует в более ранние сроки устранению гиповолемических расстройств нарушений белкового и ферментного обменов. Однако прежде чем осуществлять обтурацию, необходимо произвести тщательное исследование свища с применением пальцевого, рентгенологического и эндоскопических методов исследований.

Абсолютные противопоказания к обтурации:

1. Несформированные свищи тонкой кишки.

2. Полные свищи тонкой и толстой кишки.

3. Наличие высокой ригидной шпоры.

4. Непроходимость отводящего отдела кишки.

5. Гнойники, флегмоны вокруг свища.

6. Гнойные ходы и затеки вокруг свища

Относительными противопоказаниями к обтурации являются частично сформировавшиеся свищи тонкой кишки.

Все известные методы обтурации можно разделить на внутрикишечные, внекишечные и смешанные.

Внутрикишечная обтурация. Ее можно осуществлять при помощи следующих обтураторов:

· обтуратор Хаскелевича, который представляет собой участок резиновой трубки, разрезанный вдоль и прошитой П-образными швами, что делает трубку развернутой в виде пластинки. Эта пластинка, введенная в свищ, закрывает его из просвета кишки. С помощью нити ее фиксируют к тампону над свищом.

· Стеклянные трубки Пауля, металлические трубки Фриша, которые вводятся в просвет кишки и фиксируются над свищом

Внекишечные методы обтурации заключаются в использовании марлевых тампонов, пропитанных мазью, давящих повязок, пелотов, поролоновых губок, которые подводятся к свищу и закрывают его снаружи.

Смешанные методы обтурации. Наиболее распространен метод Колченогова. В основу метода положено использование резиновой груши небольшого объема, разрезанной пополам в горизонтальной плоскости. Одну часть груши с помощью зажима вводят в просвет кишки через свищевое отверстие, а на наконечник, находящийся вне кишки, надевают вторую половину груши в виде контршайбы, в результате чего свищевое отверстие закрывается со стороны слизистой оболочки, а обтуратор удерживается с помощью контршайбы, которая равномерно давит на кожу, окружающую свищевое отверстие. Успех обтурации во многом зависит от соблюдения ряда условий. Прежде всего, свищ должен быть губовидным, полностью сформированным. Метод Колченогова позволяет при необходимости проводить капельное вливание питательных растворов через наконечник в обтураторе.

Оперативное лечение.

Все виды оперативных вмешательств, направленных на прямое закрытие кишечного свища, разделяют на две группы: закрытие свища без вскрытия брюшной полости (внебрюшинные методы); закрытие свища со вскрытием брюшной полости (внутрибрюшинные методы).

Внебрюшинные методы закрытия кишечных свищей. Большинство из этих методов представляет лишь исторический интерес, а способы, применяемые в настоящее время, немногочисленны.

Достоинством внебрюшинных операций является то, что они малотравматичны, и летальность при этом невысокая, недостаток в том, что такие операции выполняются вслепую, хирург не может определить, каково состояние отводящей петли и органовбрюшной полости, имеются ли инфильтраты, сращения, перегибы кишечной петли и т.д. После внебрюшинных операций, не устраняющих патологических изменений, довольно часто отмечаются рецидивы свища. В связи с тем, что кишечная петля фиксирована к брюшине, передней или боковым стенкам живота, перистальтика кишки может сопровождаться болями в животе. Однако через длительное время после внебрюшинных операций кишечная петля, ранее фиксированная к брюшной стенке, становится подвиж­ной, и бывшие сращения превращаются в очень нежные, плоско­стные или шнуровидные спайки. Мы наблюдали это при повтор­ных лапаротомиях, не связанных с кишечными свищами.

В результате стенозирования просвета кишки при внебрюшинном ушивании может возникнуть кишечная непроходи­мость.

Отдельные исследователи считают, что внебрюшинный метод закрытия кишечного свища технически прост (Некрасов, 1948; Ивлев, 1958; Васютков, Блохин, 1977). Такое мнение весьма оши­бочно. Внебрюшинное закрытие свища требует деликатного обра­щения с тканями, аккуратного иссечения всех патологически измененных тканей и тщательного анатомического сопоставления, хорошего гемостаза и сугубого соблюдения асептики.

Внебрюшинные способы закрытия свища рассчитаны на за­крытие свищей малого диаметра. Начав операцию внебрюшинным способом, не всегда удается довести ее до конца. Это связано с тем, что при выделении свища удается обнаружить гранулемы или мелкие очаги деструкции в месте перехода свищевого хода в стен­ку кишечной петли. В таких ситуациях приходится заканчивать операцию одним из внутрибрюшинных способов. Хотя сторонники внебрюшинных методов закрытия свищей не придают большого значения частым рецидивам, ссылаясь на то, что рецидивирующие свищи нередко закрываются самопроизвольно, мы стремимся к тому, чтобы рецидивов не было, поскольку они вызывают у боль­ных повторную психическую травму.

При выделении свищевого хода необходимо тщательное иссе­чение рубцово измененных тканей не только вокруг свищевого хода, но и со стороны стенки кишки, прилегающей к свищу. Не полностью удаленные рубцовые ткани могут быть причиной воз­никновения рецидивов. Ушивать кишечную стенку, с которой удалены рубцовые ткани, следует осторожно.

Наибольшее распространение получили и применяются до нас­тоящего времени операции, предложенные Мальгенем, В.М. Рокицким, К.П. Сапожковым, Б.А. Ви­цыным.

Мальген (Malgaigne, 1861) предлагает отсепаровывать из рубцовой ткани стенку кишечной петли в ок­ружности свища и, инвагинировав края свища в просвет кишки, сверху прикрывать швами, прошитыми через серозную и мышеч­ную до подслизистой оболочки, так, чтобы соприкасались сероз­ные поверхности. Сверху кишечную петлю прикрывают тканями брюшной стенки, прошитыми через все слои.

В 1910 г. В.М. Рокицкий, взяв за основу операции Нелатона и Жанеля, предложил методику для закрытия кишечного свища, при котором передняя стенка кишки отсутствует на большом про­тяжении. Вокруг свища в 1,5—2 см от края делаются полуоваль­ные разрезы, проникающие через кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Лоскуты отсепаровываются до перехода в слизистую, заворачиваются эпидермисом внутрь и сшиваются узловыми швами из тонкой проволоки, наподобие шва Ламбера. Таким образом, создается трубка, имеющая заднебоковые стенки из всех слоев кишки и переднюю стенку из кожи. Трубка соеди­няет приводящее и отводящее колено кишки, несущей свищ. За­тем продольными разрезами вскрывают влагалище прямых мышц живота, и над созданной кожно-слизистой трубкой сшивают отсепарованные прямые мышцы живота, сверху над мышцами сши­вают апоневроз и кожу. Через новые разрезы выводятся концы резиновых трубок, уложенных во время операции под сши­тые мышцы. Трубка ставится на два дня для оттока скапливающейся крови и кишечного содержимого, если оно начнет просачиваться в рану.

Для внебрюшинного закрытия свища К.П. Сапожков (1920) предложил довольно простую и малотравматическую операцию, которая получила широкое распространение. На границе слизи­стой и кожи проводится круговой разрез. Слизистая очень осторожно и педантично отсепаровывается манжеткой. На основа­ние манжетки накладывается кисетный шов. Вершина манжетки инвагинируется в просвет кишки. Над инвагинированной слизистой на мышечный слой кишки накладываются узловые швы По мнению автора, операция настолько проста, что может быть выполнена без анестезии.

Имея достаточно большой опыт в лечении больных с наружными кишечными свищами, изыскивая более надежные способы закрытия свища, Б. А. Вицын (1958) предложил свою методику операции.

Отступя от края свища на 0,5—0,3 см, делаются два окаймляющих разреза, проникающих до стенки кишки.

Стенку кишки отсепаровывают в 2 см от свища и подтягиваю в рану. На основание свищевого хода накладывают лигатуру, а если это не удается сделать, то сближают края свища крестообразным швом. Вокруг закрытого таким образом свища накладывают инвагинирующий кисетный шов — один, затем второй. Ушитую кишечную петлю припудривают стрептомицином с пенициллином. Стенку кишки сверху прикрывают мышцами. Накладывают швы на кожу. В подкожную клетчатку ставят резиновый выпускник на 2 дня. Операция выполняется под местной анестезией.

Переходной гранью между внебрюшинными и внутрибрюшинными методами является операция, предложенная Брауном. По рассечении тканей вокруг свища отсепаровывается припаявшаяся кишечная петля, по возможности без вскрытия брюшной полости. Когда будут достаточно отсепарованы приводящее и отводящее колена, они сшиваются между собой серо-серозными швами. За­тем, начиная от свища и несколько отступя от наложенного ряда швов, проводят параллельные разрезы в обоих коленах кишки че­рез все слои кишечной стенки и накладывают задний, второй, ряд швов. Зашивание полученного таким образом широкого соустья заканчивается наложением переднего ряда швов в два этажа. Зашитая кишечная петля опускается в рану, и брюшная стенка зашивается послойно наглухо.

Внутрибрюшинные методы закрытия кишечных свищей. Эти операции позволяют провести ревизию брюшной полости, осмо­треть отводящий конец кишечной петли, разделить спайки, сра­щения, устранив перегибы кишечной петли.

К внутрибрюшинным методам закрытия сформированных ки­шечных свищей относятся: выключение кишечной петли, несущей свищ; боковая энтерорафия; краевая, клиновидная и цир­кулярная резекция кишечной петли, несущей свищ.

Боковая энтерорафия впервые проведена Полано в 1853 г.. Она применяется и сейчас, когда вокруг кишечной петли, несущей свищ, нет значительных сраще­ний и кишечная стенка не деформирована. Методика операции сле­дующая: окаймляющими разрезами рассекаются ткани вокруг свища через все слои брюшной стенки. Кишечная петля, несущая свищ, выводится в рану, края стенки вокруг свища освежаются незначительным иссечением тканей, и дефект кишечной стенки ушивается двух- или трехрядным швом, в зависимости от того, какая кишка — тонкая или толстая.

Операция выключения кишечный петли, несущей свищ, впер­вые предложена Мезонневым (Maisonnev, 1842) для того, чтобы кишечное содержимое по обходному анастомозу не затекало в пет­лю, несущую свищ.

При этом вскрывается брюшная полость, отыскиваются приво­дящая и отводящая петли, и между ними накладывается анасто­моз.

Операция проста и относительно малотравматична для боль­ного. Отрицательная сторона ее в том, что свищ остается, выделе­ние кишечного содержимого из него хотя значительно уменьша­ется, но не прекращается. В настоящее время данная методика применяется в редких случаях для крайне ослабленных больных, которые не могут перенести большего по объему оперативного вме­шательства, и когда неизвестна проходимость отводящей петли или ее невозможно найти во время лапаротомии.

Видоизменением операции Мезоннева является одностороннее выключение кишечной петли, несущей свищ. Эта операция раз­работана Гаккером (Hacker, 1881) на собаках и впервые примене­на Сенном (Senn, 1893) на людях. Она получила название опера­ции Гаккера - Сенна. Разрезом вдали от свища вскрывается брюшная полость. Приводящая кишечная петля рассекается перед свищом. Дистальный конец закрывается наглухо, проксимальный конец вшивается в отводящую петлю.

И.И. Греков (1900) модифицировал операцию Гаккера - Сен­на. После наложения анастомоза бок в бок между приводящим и отводящим коленами кишки, несущей свищ, он пересекал на участке между анастомозом и свищом приводящее колено кишки. Оба конца пересеченной кишки зашивают наглухо.

Однако и эта модификация при одностороннем выключении кишечной петли, несущей свищ, не избавляет больного от боль­шой потери кишечного содержимого через свищ, который продол­жает функционировать.

Для предотвращения попадания кишечного содержимого в выключенную петлю Гаккер (1881) создавал продольные складки, чтобы сузить просвет кишки. Мозетиг-Мооргов (Mosetig-Moorhooph, 1898) перевязывал выше анастомоза отключенную кишку толстой шелковой лигатурой, проведенной через брыжей­ку. С.Р. Миротворцев (1956) после перевязки кишки лигатурой накладывал два ряда серозно-мышечных швов. В.Л. Боголюбов (1907, 1912) делал перетяжку кишки полоской фасции. Оказалось, что независимо от применяемого материала перетяжка может про­резаться, с реканализацией просвета кишки и последующим раз­витием различного рода осложнений вплоть до разлитого пери­тонита. Во избежание прорезания лигатуры и восстановления просвета свища Д.П. Чухриенко (Чухриенко, Белый, 1975) предложил накладывать циркулярный серозно-мышечный шов о последующей его перитонизацией.

Тренделенбург в 1885 г. предложил более надежную операцию — двустороннее выключение кишеч­ной петли, несущей свищ, которая избавляет больного от выделе­ния кишечного содержимого через свищ. При этом кишка пересе­кается выше и ниже свища, между концами кишки накладывается анастомоз конец в конец, бок в бок, конец в бок, а с концами выключенной петли поступают по-разному.

Большинство хирургов концы выключенной петли зашивают наглухо. Так, Халстед предлагал сшивать между собой концы выключенной петли в виде кольца. Тири один конец зашивал на глухо и опускал в брюшную полость, а другой вшивал в рану Белл оба конца вшивал в рану.

Операция двустороннего выключения кишечной петли, несущей свищ, показана при несформированных свищах, осложненных затеками в брюшную полость, инфильтратом, резкой деформацией кишечных петель за счет выраженного воспалительного процесса, при множественных кишечных свищах, т.е. в тех случаях, когда из-за технических трудностей и возможности инфицирования брюшной полости противопоказана циркулярная резекция кишечной петли. Кроме того, двустороннее выключение показано при прогрессирующих нарушениях водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, несмотря на коррегирующую терапию. Двустороннее выключение кишечной петли, несущей свищ, показано, как правило, наиболее тяжелому кон­тингенту больных. Приведем следующее наблюдение.

Закрывать свищ на выключенной кишечной петле нельзя, хотя в литературе и описаны отдельные наблюдения с хорошими исхо­дами (Бурлаков, 1909; Лисянский, 1903).

Барак (Baraz, 1899) в экспериментальных работах на собаках показал, что выключенная кишечная петля превращается в кистозную полость. Скопляющийся секрет постепенно растягивает ки­шечную петлю, стенки ее изъязвляются и может наступить перфорация или разрыв. Во всех опытах животные гибли от развившегося перитонита.

Обычно выключение кишечной петли, несущей свищ,— это первый этап операции, а после стихания воспалительного процесса производится второй этап — экстирпация ранее выключенной петли.

В 1922 г. К.П. Сапожков разработал и применил демукозацию выключенной кишечной петли. После удаления слизистой в оставшейся кишечной петле наступает облитерация ее просвета. Со всего отдела выключенной петли удаляется слизистая в виде чулка. Вначале высвобождается слизистая оболочка из одного конца кишки. Для этого ее отделяют по всей окружности от подлежащих тканей, стараясь образовать из слизистой оболочки манжетку, на свободные края которой накладывают зажимы. Затем слизистую освобождают, путем ее натягивания и отслаивания отнес тупфером мышечного слоя. Свободный конец образовавшегося цилиндра во избежание инфицирования раны перевязывают шелковой лигату­рой. Точно таким же образом удаляют слизистую оболочку из другого конца выключенной петли.

Демукозация далеко не безопасна для больного, что отмечает и сам автор.

Из двух оперированных в клинике по этой методике больных (Б. А. Вицын) у одного в послеоперационном периоде наступила смерть от перитонита. На секции найдены участки некроза с перфоративным отверстием стенки кишки. В дальнейшей работе от демукозации выключенной кишечной петли мы отказались и стал применять экстирпацию.

Бильрот (Billroth, 1898) предложил циркулярную резекцию кишечной петли, несущей свищ. Этот ме­тод широко применяется и в настоящее время. Методика опера­ции: двумя полуовальными разрезами вокруг свища рассекается кожа и провизорными швами, наложенными на кожу, закрывает­ся свищ, чтобы предотвратить инфицирование тканей и брюшной полости. Из этого же разреза рассекаются апоневроз, мышцы и вскрывается брюшная полость. Кишечная петля, несущая свищ выводится из раны наружу, чтобы произвести резекцию внебрюшинно. В пределах здоровой, неизмененной кишки провод резекция, и проходимость восстанавливается конец в конец. Брюшная полость послойно зашивается наглухо.

Циркулярная резекция кишечной петли, несущей свищ, показана при локализации свища больших размеров на подвижных отделах тонкой и толстой кишок, при вполне удовлетворительном состоянии больного, без каких-либо признаков осложнений воспалительного характера. Кроме того, показаниями служат множественные свищи, выраженный спаечный процесс, сопровождающийся деформацией и нарушением проходимости дистального отрезка кишечной петли.

Операция Бильрота дает хо­рошие результаты, если она выполнена с соблюдением строгих правил асептики. Обработав операционное поле после наложе­ния провизорных швов, меняют белье, инструменты и перчатки. Вскрытие брюшной полости производится осторожно, из верх­него или нижнего угла раны, в зависимости от наличия сраще­ний, где свободный доступ. После вскрытия брюшной полости под контролем пальца, введенного в брюшную полость, осторож­но рассекаются ткани вокруг кишечной петли, несущей свищ. После резекции кишечной петли, несущей свищ, и наложения пер­вого ряда швов, меняют белье, инструментарий и перчатки. Когда диаметр свища мал и кишечная петля, несущая свищ, не деформирована, но имеются значительные сращения вокруг свища, для профилактики несостоятельности швов, после значи­тельного иссечения рубцово-измененных тканей, целесообразно произвести краевую или клиновидную резекцию кишечной петли, несущей свищ.

А.В. Мельников (1947) предложил своеобразную краевую ре­зекцию кишки — анастомоз-3/4. Автор считает, что эту операцию можно делать на тонкой и толстой кишке, имеющей брыжейку. Условие для выполнения операции - сохранение около брыжейки Полоски кишки, покрытой брюшиной, на протяжении 1,5-2 см по ту и другую сторону от pars nuda.

Методика операции: после освобождения кишечной петли и рубцов и сращений освежаются края свища. Произведя краевую резекцию кишки, сначала шьют губу раны, лежащую ближе к хирургу, накладывая непрерывный шов с середины ее завязывают и со стороны слизистой кишки, у основания шва. длинную нитку захватывают на зажиме. Начальный конец этой нитки оставляют на зажиме, в направлении к хирургу, со сторо­ны серозного покрова кишки. Потягиванием за зажим середина губы выворачивается в просвет кишки и как бы складывается вдвое. Для удобства шва дополнительно накладывается прови­зорный (временный) узловой шов, проведенный через центр дефект. Непрерывный шов делается из просвета кишки, через все три слоя, от зажима до провизорного шва. Конец нитки берут на зажим. Затем снимают предыдущий зажим и, протягивая зажим, вправ­ляют этот шов в просвет кишки. Второй (тоже непрерывный) шов накладывают начиная с середины второй губы. Конец нити берут на зажим. Шов ведут со стороны брюшины, по типу серозного, прошивая мышечную, без захвата слизистой. Дойдя до конца первого шва, конец нити связывают с концом встречной нити. После этого накладывают второй ряд узловых серо-серозных швов, а если операция выполняется на толстой кишке, то дополнитель­но накладывают третий ряд серо-серозных узловых швов.

Показания к применению данной операции, по мнению А.В. Мельникова, широкие: можно ушивать дефекты кишечной стенки больших размеров (до 12 и даже до 20 см по длине кишки) с расположением раны на выпуклой и боковых поверхностях кишки, не опасаясь получающихся перегибов. Чтобы избежать застоя кишечного содержимого в расширенном участке сократить время операции, в последнее время стали прибегать к циркулярной резекции кишки.

Д.П. Чухриенко и И.С. Белый (1975) считают, что наиболее полно удовлетворяют требованиям современной хирургии наруж­ных кишечных свищей анастомозы И.М. Матяшина и Ю.Г. Лукьяненко (1975): продолженный концеконцевой анастомоз и анастомоз бок в бок, без образования культей сшиваемых отрезков, а также уступо­образный конце-концевой анастомоз.

Не имея опыта в наложении анастомоза по методу И.М. Матяшина и Ю.Г. Лукьяненко, не считаем возможным давать ил свою оценку.

Погружной шов узлами внутрь исключает кровоточивость разреза, а также сморщивание, рубцевание и стенозирование. Серозная оболочка одной части разреза плотно прилегает к другой участи, между ними не остается пространства для скопления ин­фекции. Особого внимания требует наложение серо-серозных швов, где необходимо достаточную глубину вкола иглы (не зат­рагивая слизистой) сочетать с достаточной шириной захватывае­мых тканей. При выполнении циркулярной резекции кишечной петли, несущей свищ, необходимо на всех этапах операции стро­го соблюдать правила асептики. Малейшая небрежность при наложении шва может привести к несостоятельности анастомоза.