Общие и местные нарушения при свищах желудочно-кишечного тракта.

1. Нарушения водного, электролитного, белкового обмена и их коррекция.

При свищах желудочно-кишечного тракта, как правило, происходят различной степени нарушения по существу всех органов и систем. Эти нарушения минимальны при свищах толстой кишки и достигают крайних степеней, приобретая подчас необратимый характер при высоких свищах. Чем выше кишечный свищ, чем ближе он по строению к полному, тем выраженье патофизиологические нарушения в организме, которые могут привести к летальному исходу. Однако смерть при кишечных свищах обусловлена не только истощением и дегидратацией, но в большей степени потерей пищеварительных соков. Эти потери резко ухудшают и без того нарушенное пищеварение, способствуют всасыванию из кишечника токсических продуктов.

При свищах желудочно-кишечного тракта, как правило, наблюдается изотоническая дегидратация, которая характеризуется дефицитом воды и растворенных в ней веществ.

Клинические признаки нарушения водного баланса:

Жажда. Сухость кожных покровов и снижение тургора. Более выраженную срединную продольную борозду и дополнительные борозды языка. Снижение тонуса глазных яблок. Масса тела - если она меняется на протяжении коротких промежутков времени (например, через час), является показателем изменений обмена внеклеточной жидкости. Тахикардия - довольно ранний признак снижения ОЦК. Первые признаки снижения А/Д могут наблюдаться лишь при существенном дефиците крови, превышающем, по крайней мере, 1 литр при гипотонии в сидячей позиции и 1,5 л при развитии гипотонии в горизонтальном положении.

Также некоторые лабораторные данные указывают на изотоническую дегидратацию: повышение числа эритроцитов, гематокрита, содержания гемоглобина и общего белка плазмы.

При свищах тонкой кишки наблюдается значительное падение содержания белка в плазме, особенно альбуминов. Оно обусловлено нарушенным пищеварением, потерями белков с пищеварительными соками, а также развивающейся гипофункции печени. Чтобы снизить потери пищеварительных соков (особенно ферментов поджелудочной железы), целесообразно проводить терапию ингибиторами протеаз. Одновременно с введением белковых препаратов целесообразно предусмотреть назначение анаболических гормонов.

У больных со свищами тонкой кишки, особенно, высокими может отмечаться гипогликемия, что, как правило, является плохим прогностическим признаком. Одновременно с растворами глюкозы целесообразно введение витаминов группы В и С.

У большинства больных наблюдается падение содержания калия в сыворотке крови, что требует введения соответствующих электролитов. Следует подчеркнуть, что концентрация калия в плазме, т.е. там, где мы можем его легко определить, не всегда является надежным показателем общего содержания калия в организме. Симптомами гипокалиемии являются: аритмия, тахикардия, падение А/Д, изменения на ЭКГ (понижение интервала ST, уплощение зубца Т), потеря тонуса скелетной мускулатуры, слабость дыхательной мускулатуры, метаболический алкалоз, потеря аппетита, рвота, атония желудочно-кишечного тракта, апатия, раздражительность, иногда психозы. Противопоказания к введению калия - олигурия и анурия.

Гипокальциемия. Клинические признаки: судороги мышц, “рука акушера”, “конская стопа”, пароксизмальная тахикардия. На ЭКГ удлинение интервалов ST и QT. Устраняется внутривенным введением 10мл 10% раствора хлорида кальция.

Дефицит магния. Клинические симптомы аналогичны таковым при дефиците кальция, но возможны и специфические симптомы (ларингоспазм, бронхоспазм). Необходимо вводить 15-20 ммоль в день внутривенно в виде сульфата магния (10мл 10% раствора).

Что касается содержания натрия и хлора, то в большинстве случаев эти электролиты бывают в пределах нормы.

При свищах ДПК и тонкой кишки, как правило, имеется метаболический ацидоз, который обусловлен потерей гидрокарбоната. Характерных клинических признаков нет. Моча имеет резко кислую реакцию. Уменьшено общее количество буферных оснований. Снижается РСО₂. Для купирования метаболического ацидоза используют раствор соды.

2. Изменения со стороны печени, почек, надпочечников и их коррекция.

При свищах, особенно при высоких, изменения наступают во всех паренхиматозных органах: печени, надпочечниках, поджелудочной железе и почках. В печени возникает дистрофия гепатоцитов, набухание, в редких случаях их некроз, снижаются запасы гликогена. Все это обуславливает снижение ее функциональной активности, а именно задержку выработки альбуминов, протромбина, снижение антитоксической функции. При разработке лекарственной терапии следует предусмотреть назначение 10-20% растворов глюкозы с инсулином, гемодеза, реополиглюкина, витаминов С, В1, В15 и оксибаротерапия.

У ряда больных гипотония, тахикардия обусловлены гипофункцией надпочечников. Изучение функциональной активности надпочечников можно контролировать по содержанию 17-кетостероидов в моче.

Особенно большое внимание следует уделять состоянию почек. Первичное нарушение водно-электролитного баланса может привести к развитию почечной недостаточности - резкому повышению креатинина, остаточного азота, мочевины, калия в плазме крови, снижению удельного веса мочи.

Лечение.

Парентеральное питание.

Существует несколько точек зрения на роль парентерального питания при свищах желудочно-кишечного тракта.

Некоторые хирурги считают возможным исключить питание через рот и перейти на парентеральное питание, полагая, что при этом больной меньше теряет пищеварительных соков, а, следовательно, воды и электролитов через свищ. Мы думаем, что больной с кишечным свищом должен получить полноценное питание через рот, избегая лишь очень сокогонных продуктов, а также и парентеральное питание. Последнее должно полностью восполнять потери калорий. Лишь за 1-2 дня до операции иногда целесообразно прекратить прием пищи внутрь для уменьшений явлений дерматита.

Принципы парентерального питания заключаются в том, что оно должно поддерживать положительный азотистый баланс, способствовать восстановлению содержания белков в сыворотке крови и заживлению ран. Необходимое количество белка при операциях на органах брюшной полости составляет до 2,5 г/кг в сутки. Соответственно увеличению потребности в белке (в послеоперационном периоде оно возрастает иногда в 2 раза) увеличиваются и энергетические запросы организма, так как процесс усвоения азота происходит только при одновременном поступлении адекватного количества калорий. На 1 гр. введенного азота необходимо примерно 10 ккал. На 1 гр. введенных аминокислот необходимо 25-30 ккал. Поскольку белки крови, плазма, альбумин усваиваются через 14-18 дней после введения, использовать их в качестве парентерального питания нецелесообразно. Белки вводят в виде растворов аминокислот. Количество калорий обеспечивается концентрированными растворами глюкозы, жировыми эмульсиями.

Энтеральное питание.

Пища, особенно при высоких свищах тонкой кишки должна содержать меньше клетчатки. Основные принципы питания - сухоядение и дробное питание. Н.К. Мюллер (1944) предложил диету, в которую входят следующие продукты: рыба (в протертом виде), творог, яйцо (омлет), сливочное масло (50 г. в сутки), белый хлеб, сухари, сухое печенье, крутая каша (рисовая, манная). Из сладких блюд рекомендуются желе, кисель. Эта диета рассчитана на полное всасывание пищи в тонкой кишке.

Примерный рацион выглядит следующим образом: в 8 ч утра - масло с сухим хлебом и полстакана какао, в 10 ч - протертая рыба или омлет, в 14 ч - протертое мясо птицы, творог, в 16 ч - стакан какао или киселя, в 19 ч - каша, пудинг. В рацион не рекомендуется включать бобовые, бахчевые овощи, гречневую, пшенную, перловую и ячменную крупу, хлеб из ржаной и грубого помола пшеничной муки. Если свищ удачно обтурирован, то принцип сухоедения соблюдать не обязательно.

В некоторых случаях с помощью катетера удается вводить аспирированное кишечное содержимое в отводящую петлю. К сожалению, не всегда удается провести катетер достаточно далеко в отводящую петлю, чтобы вводить в нее аспирированный химус.

При высоких дуоденальных или желудочных свищах целесообразно накладывать энтеростому для питания. Для зондового или питания через энтеростому используют специальные смеси. В 1000 мл смеси дают 500 г сухого молока, 450 г воды, 30 г гидролизата крахмала, 50 г гидролизата белка, 30 г яичного желтка, 1-2 г витаминов растворимых в воде.