Свищи двенадцатиперстной кишки.

Основными причинами возникновения свищей ДПК являются:

1. несостоятельность швов культи ДПК после резекции желудка

2. несостоятельность швов билиодигистивного анастомоза

3. несостоятельность швов после травматических повреждений ДПК

4. острый панкреатит, ведущий к расплавлению одной из стенок ДПК

Тактика хирурга при несформировавшихся свищах ДПК. При ранней несостоятельности швов ДПК у больного наблюдается клиника перитонита, т.к. отграничивающих сращений пока нет. Показана релапоротомия, ревизия и санация брюшной полости. На зону несостоятельности накладывают наводящие швы. Рассекается связка Трейца, для того, чтобы выпрямить дуоденоеюнальный переход и облегчить эвакуацию содержимого ДПК. К месту несостоятельности подводится двухпросветный дренаж для проведения активной аспирации в послеоперационном периоде. Кроме того, проводится отграничение зоны несостоятельности от свободной брюшной полости путем введения марлевых тампонов, на переднюю брюшную стенку последние выводятся через разрез в правом подреберье. Свободная брюшная полость, а именно отлогие ее места дренируются перчаточно-трубчатыми дренажами через контрапертуры в подвздошных областях. В послеоперационном периоде проводится парентеральное и естественное питание. В случае если у больного имеется синдром приводящей петли, а именно пища забрасывается в приводящую петлю, необходимо проведение зонда в отводящую петлю при помощи эндоскопа для последующего энтерального питания. Если при ревизии брюшной полости имеется затекание дуоденального содержимого в забрюшинное пространство и его инфицирование, что происходит после травматического повреждения забрюшинной части ДПК, то в обязательном порядке показано дренирование забрюшинного пространства по Пирогову. За область ранения ДПК проводится зонд, который в раннем послеоперационном периоде осуществляет декомпрессию пищеварительного тракта, а в последующем через него проводят энтеральное питание, такой же второй зонд оставляют в желудке для эвакуации желудочного содержимого. В некоторых случаях проводится отключение свища, путем прошивания привратника выходного отдела желудка аппаратом УО-40 с дополнительной перитонизацией серо-серозными швами. При этом операция дополняется наложением гастроэнтероанастомоза. При этом больной получает возможность естественного энтерального питания и полностью предотвращается попадание пищи и желудочного сока в ДПК.

В случае если несостоятельность ДПК произошла в более поздние сроки, когда в брюшной полости уже имеются отграничивающие сращения, что препятствует распространению дуоденального содержимого в свободную брюшную полость показано вскрытие гнойника через разрез в правом подреберье с подведением к свищу системы для активной аспирации. Цель метода заключается в постоянном отсасывании содержимого из свища, что может привести к уменьшению его просвета и окончательному закрытию. Для ускорения заживления свищевого хода целесообразно введение прижигающих веществ (спиртовый раствор йода, раствор Люголя), прижигание стенок свища термокаутером. Другой метод консервативного лечения свища ДПК - это лечение противотоком.

При сформированных свищах ДПК возможны два основных варианта операции. Это иссечение свища с наложением швов на ДПК. И наложение фистулоэнтероанастомоза. Однако перед операцией необходимо детальное исследование на предмет проходимости нижележащих отделов пищеварительного тракта.

Свищи тонкой кишки.

Разделение свищей тонкой кишки на свищи тощей и подвздошной диктуется, во-первых, различной по тяжести клинической картиной, во-вторых, неодинаковыми сроками хирургического лечения. Причины возникновения тонкокишечных свищей многообразны, но следует выделить основные, которые можно предвидеть и избежать:

1.Погружение в брюшную полость десерозированных участков кишки или участков с сомнительной жизнеспособностью.

2.Случайное подшивание кишки к передней брюшной стенке при ушивании раны.

3.Ранение кишки при ревизии послеоперационной раны зажимом или зондом

4.Поздняя диагностика эвентрации

5.Поздняя диагностика кишечной непроходимости и ущемления грыж

6.Ошибки при определении жизнеспособности кишки при ее резекции по поводу кишечной непроходимости

7.Технические ошибки при выполнении энтеростомии

8.Длительное оставление в брюшной полости дренажей и тампонов

Свищи тощей кишки. Диагностика не представляет трудностей: принятая пища через 20-30 мин выделяется через свищ, обильно выделяется кишечный сок, окрашенный желчью. Рентгенологическое исследование с приемом сульфата бария внутрь подтверждает локализацию свища. Возникновение высокого свища резко отяжеляет состояние больного, вследствие массивной потери жидкости, электролитов и ферментов. Уже в первые часы развивается дерматит, который причиняет больному большие страдания.

С момента возникновения высокого тонкокишечного свища перед врачом встают задачи: восполнение потерь жидкости, электролитов, белка, борьба с инфекцией, предупреждение и лечение дерматита. При высоком несформированном свище проводится, так называемое открытое его лечение. Т. е. необходимо своевременно аспирировать кишечное содержимое с помощью резиновой груши или электроотсоса. А также проводить уход за окружающей свищ кожей.

Если рана начинает хорошо гранулировать и петля кишки покрывается грануляциями, фиксируется к апоневрозу, а само свищевое отверстие к апоневрозу или коже, то свищ становится сформировавшимся. В этом случае создаются благоприятные условия для формирования свища, поэтому хирургическое вмешательство можно отсрочить и при успешной обтурации свища операцию следует предпринимать только после полной нормализации метаболических процессов.

Если, несмотря на интенсивную терапию, состояние больного не улучшается, свищ не становится сформировавшимся, рана гранулирует вяло, через свищ теряется большое количество химуса, то следует предпринять раннюю операцию, иначе можно упустить благоприятные сроки и тогда надежды на ее благоприятный исход по существу не останется.

В этом случае операцией выбора является операция Гаккера-Джанелидзе - двустороннее выключение свища и наложение анастомоза между приводящей и отводящей петлями стомы. Впоследствии у больного остается слизистый свищ, который можно иссечь после того, как больной выйдет из тяжелого состояния.

Второй вариант - это выполнение операции типа Мезонева, которая заключается в наложении анастомоза между приводящей и отводящей петлей кишки без отключения свища.

 

 

Литература.

1. Вицын Б.А., Благитко Е.М. Сформированные и несформированные наружные кишечные свищи. Новосибирск: Наука, 1983. - 143с.

2. Грицман Ю.Я., Борисов А.И. Послеоперационные кишечные свищи. М.: Медицина, 1972. - 152с.

3. Дашкевич В.С. Кишечные свищи. Минск: Беларусь, 1985. - 126с.

4. Колченогов П.Д. Наружные кишечные свищи и их лечение. М.: Медицина, 1964. - 234с.

5. Курбанов Ч.Ю. Наружные послеоперационные кишечные свищи. Ташкент: Медицина УзССР, 1989. - 94с.

6. Макаренко Т.П., Богданов А.В. Свищи желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1986. - 144с.

7. Рябинский В.С., Степанов В.Н. Мочекишечные свищи. М.: Медицина, 1986. - 236с.

8. Симич П. Хирургия кишечника. Бухарест: Мед. изд-во, 1979. - 400с.

9. Тобик С. Лечение наружных свищей кишечника. М.: Медицина, 1977. - 86с.

10. Чухриенко Д.П., Белый И.С. Наружные кишечные свищи. Киев: Здоровья, 1975. - 192с.

11. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев: Здоровья, 1987. - 568с.

12. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия кишечника. Киев: Здоровья, 1977. - 247с.