Лечение первичной глаукомы. Лазерное, хирургическое лечение

В настоящее время используются три основных метода гипотензивного лечения глаукомы: медикаментозный, лазерный и микрохирургический. Все они проводятся с учетом формы и стадии первичной глаукомы.

Консервативное лечение включает применение различных лекарственных средств, снижающих офтальмотонус, в виде капель, мазей, пленок в конъюнктивальную полость, перорально, внутримышечно, ретробульбарно или различные их комбинации. Основным критерием эффективности лечения является стойкая нормализация ВГД. Каждому пациенту подбираются препараты с учетом сопутствующей общесомотической и глаукомной патологии, эмперическим путем определяется кратность их применения. Необходимо учитывать, что лечение длится часто в течение многих лет, под регулярным наблюдением офтальмологов, поэтому препараты не должны вызывать привыкания и побочных эффектов.

Все медикаментозные средства, снижающие офтальмотонус, можно разделить на две группы: препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости и препараты, снижающие ее выработку.

Кроме того, гипотензивные средства можно разделить на две группы по их влиянию на ширину зрачка: препараты, суживающие зрачок (миотики) и препараты, не влияющие на ширину зрачка или вызывающие его небольшое расширение (не миотики).

Группа миотиков включает в себя две основные подгруппы М-холиномиметики и препараты антихолинэстеразного действия. Под действием миотиков, при сокращении сфинктера зрачка корень радужной оболочки оттягивается от трабекулярной зоны, открывается доступ к трабекуле и шлеммову каналу. Благодаря этому миотики можно с успехом применять в лечении практически всех форм глаукомы.

К М-холиномиметикам относятся: пилокарпин 1-4%; офтан-пилокарпин 1%; карбахол 3%; ацеклидин 3-5%.

Миотики антихолинэстеразного действия: физостигмин 0,25%; прозерин 0,5%, армин 0,005-0,01%.

Симпатолитики (альфа 2-агонисты): клонидин (клофелин) 0,125-0,25-0,5%, апраклонидина гидрохлорид 0,25-0,5-1%; бромонидин 0,125-0,25-0,5%.

Симпатикотропные (адренэргические) препараты:

- альфа и бета - адреномиметики: эпинефрин 1-2%; дипивалин эпинефрина 0,1-0,2%;

- бета - адреномиметики: сальбутамол 4 %; фетанол 3%, изопротеринол;

Адреноблокаторы:

- альфа и бета-адреноблокаторы: проксадолол 1-2%;

- бета-1,2,-адреноблокаторы: тимолола малеат 0,25-0,5%; левобуталол 0,5-1%; бетаксалол 0,5%..

Простагландины:

- латанопрост 0,0005%; унопростон 0,12%.

Ингибиторы карбоангидразы:

- ацетазоламид 0,125-0,5 г (per os); дорзоламид 2%; этакриновая кислота.

Средства осмотического действия:

- глицерин 50% (per os); маннитол 20% (в/в).

Комбинированные препараты:

фиксированная комбинация 0,5% раствора тимолола малеата и 2 % тимпило-2 или 4% тимпило-4 раствора пилокарпина гидрохлорида.

Медикаметозное лечение назначают после окончательного установления диагноза или при наличии у больного глазной гипертензии с высоким уровнем ВГД. Следует начинать лечение прежде всего с препаратов, которые относятся к препартам первого ряда для лечения глаукомы. Это бета-адреноблокаторы и миотики. Возможно назначение комбинированных препаратов. Чтобы предупредить феномен привыкания, целесообразно ежегодно заменять лекарственные препараты на 2-3 месяца. Периодическая смена лекарственных средств способстует поддержанию нормального метаболизма в глазу.

Во время лечения, помимо гипотензивных средств, должны применяться препараты улучщающие обменные процессы в тканях и гемодинамику глаза. В комплекс лекарственного лечения включаются вазодилятаторы, дезагреганты, ангиопротекторы, антиоксиданты, витамины, иммуномодуляторы и т.д. Кроме этого должно использоваться физиотерапевтическое лечение: электростимуляция зрительного нерва, магнитотерапия. При таком подходе к лечению у большинства больных удается не только стабилизировать зрительные функции, но и несколько повысить их.

Лазерное лечение

При неэффективности медикаментозного гипотензивного лечения глаукомы возможен переход к лазерным видам вмешательств. В настоящее время для лечения глаукомы используют лазеры 2-х типов: агроновый (с длиной волны 454-529 нм) и неодимовый (ИАГ с длиной волны 1464 нм). Современные и традиционные методы лазерного лечения открытоугольной глаукомы направлены на улучшение дренажной функции трабекулярной сети за счет ее перфорации (трабекулопунктура) или растяжения (трабекулопластика) при устранении функционального блока склерального синуса.

Лазерное вмешательство малоэффективно при далекозашедших стадиях заболевания, высоком внутриглазном давлении, пигментной, эксфолиативной и многих других видах вторичной глаукомы.Таким больным показано хирургическое вмешательство.

Больным ЗУГ с профилактической целью производится лазерная базальная иридэктомия. В этом случае внутриглазная жидкость имеет возможность оттекать в переднюю камеру минуя зрачок, поэтому развитие иридохрусталикового блока впоследствии исключается.

Хирургическое лечение

Современный подход к хирургическому лечению глаукомы характеризуется патогенетической направленностью операций, с учетом формы и стадии заболевания.

Микрохирургические операции при глаукоме условно можно разделить на несколько групп в зависимости от конкретного механизма их действия:

- фистулизирующие (глубокая склерэктомия, трабекулэктомия, ириденклейзис и др.);

- непроникающие (непроникающая глубокая склерэктомия, синусотомия);

- направленные на уменьшение продукции внутриглазной жидкости (криопексия цилиарного тела, ультразвуковая пексия, ультразвуковая коагуляция, транссклеральная лазерная циклокоагуляция, перевязка цилиарных артерий и т.д.);

- базальная иридэктомия при закрытоугольной глаукоме;

- витрэктомия при злокачественной глаукоме;

- комбинированнные, сочетающие в себе элементы различных операций (глубокая склерэктомия с криопексией цилиарного тела, глубокая склерэктомия с эксплантодренированием и т.д.).

Следует отметить, что все перечисленные виды лечения глаукомы позволяют добиться гипотензивного эффекта, стабилизации зрительных функций в основном в начальных стадиях глаукомы, когда еще не произошла гибель волокон зрительного нерва. Поэтому своевременные диагностика и лечение больных глаукомой являются актуальной задачей.