Могилевцев Виктор Владимирович

КАФЕДРА ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

 

 

ГЛАУКОМА

 

 

Смоленск, 1999

УДК: 617.7 - 007. 681 - 021. 3.

 

Рецензенты: Копаева Валентина Григорьевна доктор мед.наук, профессор, директор Научно-педагогического Центра “Микрохирургния глаза”, Ромашенков Федор Александрович доктор мед.наук, старший научный сотрудник Центра лазерной хирургии МНТК Центра Микрохирургния глаза”.

 

 

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов медицинских ВУЗов всех факультетов, субординаторов, врачей-интернов, клинических ординаторов по теме: "Глаукома ". Смоленск, изд. СГМА, 1999, издание 2-ое, переработанное, 28 с.

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов медицинских ВУЗов всех факультетов, субординаторов, врачей-интернов, клинических орди­на­торов по теме: "Глаукома" составлена в соответствии с государственным образовательным стандартом по офтальмологии для студентов медицинских ВУЗов.

Настоящее пособие дополнено и переработано с учетом замечаний и предложений, высказанных в адрес первого издания. В данном пособии ставится цель помочь студенту изучить патогенез и клинику различных видов глаукомы, их диагностику и оказание медицинской помощи. Материал изложен с учетом тематического плана практических занятий. В предлагаемом учебно-методическом пособии выделены основные этапы практического занятия, рекомендован определенный порядок его проведения, дана схема диагностического поиска, определен перечень необходимых практических навыков и тестовый контроль. Изложена клиника, диагностика и лечение различных форм глаукомы.

Авторы надеются, что настоящее учебно-методическое пособие будет полезным для студентов всех факультетов медицинского ВУЗа, а также субординаторов, врачей-интернов, клинических ординаторов.

 

Учебно-методическое пособие составили:

Деев Леонид Алексеевич

Могилевцев Виктор Владимирович

Крюкова Елена Вячеславовна

Компьютерный набор: Бахтинова Ирина Владимировна

 

Ó Смоленская государственная медицинская академия, 1999

 

 

В В Е Д Е Н И Е

 

Глаукома - тяжелое заболевание глаз, встречающееся среди населения разных стран, жителей Севера и Юга, города и деревни, работников умственного и физического труда. Заболевание поражает людей в возрасте старше 40 лет, хотя встречается в молодом и даже в детском возрасте. Термин "глаукома" имеет древнегреческое происхождение (glaus - зеленый, светло-голубой) и не определяет ни сущости, ни главных симптомов заболевания. Он возник потому, что иногда широкий зрачок слепого глаукомного глаза имеет желтовато-зеленый цвет. Это бывает во время острого приступа глаукомы или на поздних стадиях заболевания, когда снижается прозрачность роговицы и хрусталика. Однако, это не постоянный признак заболевания и большинство глаукомных глаз не имеет такого вида.

Глаукома составляет около 4% всех глазных заболеваний. Как свидетельствуют результаты массовых профилактических осмотров среди населения в возрасте 40 лет и старше заболевание встречается в 1 - 2% случаев.

Ранняя диагностика глаукомы зачастую очень сложна, так как на ранних стадиях заболевания не вызывает беспокойства у больных.

Во всех странах мира глаукома занимает одно из первых мест, как причина слепоты. Проблема успешной борьбы со слепотой вследствие глаукомы выходит за рамки деятельности глазных врачей и является общемедицинской проблемой. Поэтому врач любой специальности должен знать основные признаки этого заболевания, правильно диагностировать его и своевременно направлять в специализированные глазные отделения или к врачу-окулисту.

ЦЕЛЬ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

 

1. Рассмотреть этиологию и патогенез различных видов глаукомы.

2. Изучить клинику, диагностику и методы лечения врожденной глаукомы.

3. Изучить клинику, диагностику и методы лечения первичной глаукомы.

4. Изучить клинику, диагностику и методы лечения вторичной глаукомы.

5. Рассмотреть дифференциальную диагностику отрого приступа глаукомы и острого иридоциклита.

6. Изучить оказание неотложной помощи больным с острым приступом глаукомы.

 

 

План изучения темы:

"Глаукома"

 

Этапы работы	Место работы	Время	Методы и средства обучения
1. Ознакомление с темой	Лекцион- ный зал	100 мин	Лекция, демонстрация таблиц, слайдов, кино-, видео- и диафильмов
2. Самоподготовка	Дома, в библиотеке, в кабинете самоподготов-ки	120 мин	Учебная литература (основная и дополнительная),конспект лекций, данное методическое пособие
3.Работа на практическом занятии	Учебная комната кафедры	180 мин	Демонстрация больных, видеофильмов, слайдов, фотографий. Посещение операционной, участие в лечении больных.
а)контроль знаний по теме		25 мин	Программированный контроль, контрольные вопросы
б)курация больных с глаукомой		90 мин	Вместе с преподавателем разбирается патогенез, объективная и субъективная симптоматика глаукомы,классификация и дифференциально-диагностические признаки различных форм глаукомы
в)вопросы профилактики и лечения глаукомы		50 мин	Основное внимание обращается на своевременное выявление глаукомы при профилактических осмотрах,подчеркивается необходимость и эффективность раннего лечения глаукомы. Разбираются варианты лечения глаукомы
г)закрепление знаний клиники глаукомы и особенностей её лечения		15 мин	Решение ситуационных задач по диагностике, лечению различных видов глаукомы

 

Литература:

Аветисов Э.С. с соавт. “Руководство по детской офтальмологии “, М., “Медицина”, 1987, Г.VII, С. 148-175.

Бочкарева А.А. с соавт. “Глазные болезни” “, М., “Медицина”, 1989, Г...С...

Ковалевский Е.И. “Глазные болезни”, М., “Медицина”, 1989 Г. XV, С.271-294.

 

Условно глазное яблоко можно рассматривать как сферической формы резервуар, заполненный жидким несжимаемым содержимым. Внутриглазное давление обусловлено действием противоположнонаправленных упругих сил, возникающих в наружной оболочке глаза при воздействии на нее внутриглазного содержимого. Содержимое глаза состоит из ряда компонентов, большинство которых (хрусталик, стекловидное тело, внутренние оболочки глаза) имеют относительно постоянный объем. Объемные изменения в глазу зависят от двух компонентов: от изменения кровенаполнения внутриглазных сосудов и от объема внутриглазной жидкости. Внутриглазная жидкость (ВГЖ), наполняющая переднюю и заднюю камеры глаза и пропитывающая стекловидное тело в основном продуцируется в отростках цилиарного тела, снабженных густой сетью капилляров. Циркуляция (отток) внутриглазной жидкости происходит следующим образом: жидкость, поступающая из ресничного тела в заднюю камеру глаза, направляется через зрачок в переднюю камеру глаза, где через трабекулярный аппарат она фильтруется в шлеммов канал и отсюда через водянистые вены оттекает в передние ресничные вены. Через шлеммов канал выводится большая часть ВГЖ. Кроме того, ВГЖ оттекает из глаза через периваскулярные пространства радужки, через супрахориоидальное пространство; из заднего отдела глаза жидкость уходит через периваскулярные пространства центральных сосудов сетчатки и зрительного нерва.

Давление, которое ВГЖ оказывает на стенки глаза, называется внутриглазным или офтальмотонусом. Величина его зависит от количества ВГЖ, количества крови в сосудах глаза и емкости глаза. Емкость глаза, зависит от эластичности склеры и изменяется незначительно, поэтому офтальмотонус можно рассматривать как результат взаимодействия двух противоположно направленных сил. Величина давления, в основном, зависит от количества ВГЖ и количества крови в сосудах глаза. В норме при тонометрическом исследовании внутриглазного давления (ВГД) с грузом Маклакова 10 гр у разных лиц колеблется в пределах от 18 до 27 мм.рт.ст. Следует отметить, что ВГД может кратковременно изменяться взависимости от ряда различных причин: физическая нагрузка, эмоциональный стресс, количество выипитой жидкости, и т.д.

 

 

Термин " глаукома" объединяет большую группу заболеваний глаз, которая характеризуется постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД) с последующим изменением поля зрения (парацентральная скотома, концентрическое сужение), атрофией волокон зрительного нерва (в виде экскавации), снижением центрального зрения в поздних стадиях заболевания.

 

Классификация глаукомы:

 

По виду:

- врожденная - семейно-наследственная;

- внутриутробная;

- приобретенная - первичная;

- вторичная;

 

 

Врожденная глаукома - заболевание глаз, сопровождающееся патологическим повышением внутриглазного давления вследствие наследственных (генетических) или внутриутробных дефектов развития дренажной системы глаза, приводящих к нарушению оттока внутриглазной жидкости.

Врожденная глаукома отмечается в 1 случае на 10000 детей, чаще у мальчиков и примерно составляет 0,08% случаев глазных заболеваний. В 10% случаев болезнь носит наследственный (семейный) характер. Процесс чаще двусторонний. В 60% случаев врожденная глаукома может быть выявлена в первые 6 месяцев, у 80% - на первом году жизни. До 55% нелеченных детей с врожденной глаукомой слепнут к школьному возрасту.

Врожденный первичный гидрофтальм как проявление врожденной семейно-наследственной формы глаукомы может чаще всего развиваться вследствие аномалии эмбрионального разрастания (в основном в углу передней камеры), которое препятствует нормальному оттоку внутриглазной жидкости. Эти аномалии нередко возникают в результате различных патологических состояний у женщин, особенно до 8-го месяца беременности, обусловленных инфекционными заболеваниями (краснуха, паротит, полиомиелит, тиф, сифилис, авитаминоз А, тиреотоксикоз, механическиме травмамы, отравления, алкоголизм, ионизирующая радиация и др).

К аномалиям эмбрионального развития, препятствующим нормальному оттоку ВГЖ относятся: наличие нерассосавшейся мезодермальной ткани (обычно рассасывается к 9 - му месяцу внутриутробной жизни), заращение или полное отсутствие шлеммова канала, патологическое разрастание сосудов в сосудистом тракте (ангиоматоз), пролиферация нервных элементов нервных волокон (нейрофиброматоз). Кроме того, к врожденной глаукоме могут привести аномалии решетчатой пластинки и вортикозных вен глаза.

Проявлением врожденной внутриутробной формы глаукомы является вторичный гидрофтальм, который может развиться в связи с повышением офтальмотонуса после внутриутробного иридоциклита, прободной язвы роговицы, родовой травмы и др.

 

Клиническая картина врожденной глаукомы

Болезнь вначале характеризуется незаметным течением. Наиболее ранними начальными признаками этой врожденной болезни являются: помутнение роговицы, углубление передней камеры, расширение зрачка, замедление его реакции на свет. В первые 2-3 месяца глаукому можно заподозрить по небольшой светобоязни и слезотечению, беспокойному поведению, плохому аппетиту и сну ребенка. Однако и этих, настораживающих мать, признаков заболевания глаз у ребенка может и не быть. Это во многом зависит от величины ВГД.

Основными кардинальными проявлениями врожденной глаукомы, обнаруживаемыми уже сразу после рождения, являются высокое ВГД, двустороннее увеличение роговой оболочки (мегалокорнеа), а иногда и всего глазного яблока. Естественно, при этом страдают зрительные функции, однако точно определить их практически не удается (в норме лишь ко 2-му месяцу появляется устойчивая бинокулярная фиксация и со 2-го месяца начинает появляться предметное зрение и ребенок живо реагирует на мать).

При повышении офтальмотонуса обычно изменяется передний отрезок глаза. Обнаруживается небольшое расширение передних цилиарных артерий (симптом "кобры"). При биомикроскопии видны аневризмы, эктазии, мелкие геморрагии, замедленный ток крови, наружный отдел склеры растянут и имеет голубой цвет, лимб расширен. Размеры роговицы увеличены и не соответствуют возрастным нормам (диаметр роговицы 20 мм - (норма 11 мм) толщина роговицы 0,2 мм (норма 0,8-1,0 мм), кривизна роговицы 10 мм (норма 7-8 мм), роговица несколько уплощена, чувствительность ее практически отсутствует. Вследствие отечности, под влиянием повышенного офтальмотонуса, роговица имеет сероватый цвет. Отек захватывает не только поверхностные, но и глубокие слои. В ряде случаев в результате растяжения роговицы в ней обнаруживаются расположенные горизонтально разрывы и складки десцеметовой оболочки.

Передняя камера глаза сначала может быть мелкая, но постепенно становится глубже, чем положено по возрасту (6-7 мм (норма 2-3 мм)). Радужная оболочка со временем теряет обычный рисунок - наступает гипоплазия и атрофия ее вследствии сдавления и нарушения трофики, меняется и цвет радужки,так как происходит распад пигмента в ее пигментном листке. В связи с атрофическими изменениями в мышцах и нервных окончаниях радужки расширяется зрачок и замедляется его реакция на свет.

Увеличение передне-заднего размера глаза влечет за собой постоянное и непомерное растяжение цинновых связок и уплощение хрусталика (передне-задний размер глаза при врожденной глаукоме может превышать 30 мм, вместо положенных 16-23 мм). Сочетание уплощения роговицы и хрусталика с увеличением передне-заднего размера глаза объясняется развитием высокой степени миопии.

Перерастяжение цинновых связок приводит к их ослаблению, в связи с чем хрусталик подвергается смещению и появляется дрожание радужки (иридодонез), а также может возникнуть хрусталиковый астигматизм. Через различные промежутки времени может развиться вторичная катаракта. Одновременно с этим не исключается возможность появления дистрофических изменений стекловидного тела. В зависимости от продолжительности болезни и уровня ВГД происходят изменения на глазном дне. Диск зрительного нерва и окружающая его сетчатка подвергаются дистрофическим изменениям и вследствие растяжения решетчатой пластинки возникает его патологическая экскавация и выраженная атрофия. Вокруг ДЗН образуется кольцо (halo), обусловленное просвечиванием склеры вслевствии атрофии сосудистой оболочки и пигмента сетчатки.

Ранняя диагностика врожденной глаукомы возможна лишь при условии тщательного обследования глаз у каждого новорожденного, изучения течения беременности и наличия тератогенных факторов, а также с помощью медико-генетических консультаций.

В первую очередь, внимание должно быть обращено на размеры глаза и роговой оболочки.Обнаруженное, при простом осмотре, покраснение глаза, увеличение роговицы и размеров глазного яблока - гидрофтальм (водянка глаза), буфтальм (бычий глаз), помутнение роговицы, углубление передней камеры, расширение зрачка и ослабление его реакции на свет должно сразу насторожить врача в отношении возможности врожденной глаукомы. В таких случаях показана срочная консультация окулиста и безотлагательное исследование ВГД. Определение ВГД у новорожденных и детей первых 2-х лет жизни производится не пальпаторно, а исключительно тонометром в условиях физиологического сна, усиленного сравнительно нежными снотворными средствами и транквилизаторами (реланиум, триоксазин и др.). Тонометрия должна проводиться в сомнительных случаях на фоне лечения, повторно. По возможности показана биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, скиаскопия. Особое внимание следует обратить на проведение гониоскопии так, как это во многом определяет характер хирургического вмешательства. Зрение можно проверить по реакции зрачка на свет. У детей 1-го года жизни и старше проверять зрительные функции следует более детально.

 

Лечение врожденной глаукомы

 

Лечение врожденной глаукомы только хирургическое, немедленное. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов сохранить зрение у ребенка.

Успех хирургического лечения врожденной глаукомы во многом определяется правильным выбором операции в зависимости от формы и стадии заболевания и характера патологических изменений угла передней камеры, выявленных при гониоскопическом исследовании.

В ранних стадиях заболевания (начальная и развитая) производят операции, направленные на восстановление естественных путей оттока внутриглазной жидкости или комбинируют их с хирургическими вмешательствами, цель которых - создание дополнительных путей оттока.

При наличии в углу передней камеры мезодермальной ткани патогенетически обоснованным хирургическим вмешательством является гониотомия. Сущность операции состоит в устранении претрабекулярного препятствия - рассечение мезодермальной ткани, освобождение трабекулярной зоны и восстановление оттока внутриглазной жидкости через склеральный синус. Гониотомию рекомендуют проводить в начальной стадии заболевания, когда роговица прозрачна и увеличена незначительно (до 3 мм) в развитой стадии более эффективным вмешательством является гониотомия в сочетании с гонипунктурой.

Гониотомия проводится с использованием специальной линзы. С помощью специального ножа - гониотома проводится надрез мезодермальной ткани в радужно-роговичном углу.

При гониопунктуре проводится не только разрушение мезодермальной ткани в радужно-роговичном углу, но и создание дополнительного пути оттока водянистой влаги под конъюнктиву. В более поздних стадиях глаукомы, когда значительно увеличен диаметр роговицы (на 4 мм и более) и нарушена ее прозрачность, расширен край роговицы (на 2-3 мм и более), показаны фистулизирующие и близкие к ним по механизму действия операции. Общим элементом таких операций являются широкий конъюнктивальный лоскут и отверстие (фистула) в крае роговицы под лоскутом. При таких операциях водянистая влага оттекает в субконъюнкти- вальное пространство. Кроме этих, применяются и комбинированные операции, направленные на создание оттока не только в субконъюнктивальное, но и в супрохориоидальное пространство. Это склерэктомия с циклодиализом, склерэктомия с трабекулогониотомией и др. Все антиглаукоматозные операции у детей осуществляются под общим наркозом с использованием микрохирургической техники.

 

 

Лазерное лечение

При неэффективности медикаментозного гипотензивного лечения глаукомы возможен переход к лазерным видам вмешательств. В настоящее время для лечения глаукомы используют лазеры 2-х типов: агроновый (с длиной волны 454-529 нм) и неодимовый (ИАГ с длиной волны 1464 нм). Современные и традиционные методы лазерного лечения открытоугольной глаукомы направлены на улучшение дренажной функции трабекулярной сети за счет ее перфорации (трабекулопунктура) или растяжения (трабекулопластика) при устранении функционального блока склерального синуса.

Лазерное вмешательство малоэффективно при далекозашедших стадиях заболевания, высоком внутриглазном давлении, пигментной, эксфолиативной и многих других видах вторичной глаукомы.Таким больным показано хирургическое вмешательство.

Больным ЗУГ с профилактической целью производится лазерная базальная иридэктомия. В этом случае внутриглазная жидкость имеет возможность оттекать в переднюю камеру минуя зрачок, поэтому развитие иридохрусталикового блока впоследствии исключается.

Хирургическое лечение

Современный подход к хирургическому лечению глаукомы характеризуется патогенетической направленностью операций, с учетом формы и стадии заболевания.

Микрохирургические операции при глаукоме условно можно разделить на несколько групп в зависимости от конкретного механизма их действия:

- фистулизирующие (глубокая склерэктомия, трабекулэктомия, ириденклейзис и др.);

- непроникающие (непроникающая глубокая склерэктомия, синусотомия);

- направленные на уменьшение продукции внутриглазной жидкости (криопексия цилиарного тела, ультразвуковая пексия, ультразвуковая коагуляция, транссклеральная лазерная циклокоагуляция, перевязка цилиарных артерий и т.д.);

- базальная иридэктомия при закрытоугольной глаукоме;

- витрэктомия при злокачественной глаукоме;

- комбинированнные, сочетающие в себе элементы различных операций (глубокая склерэктомия с криопексией цилиарного тела, глубокая склерэктомия с эксплантодренированием и т.д.).

Следует отметить, что все перечисленные виды лечения глаукомы позволяют добиться гипотензивного эффекта, стабилизации зрительных функций в основном в начальных стадиях глаукомы, когда еще не произошла гибель волокон зрительного нерва. Поэтому своевременные диагностика и лечение больных глаукомой являются актуальной задачей.

 

 

ТЕСТЫ I УРОВНЯ

 

НА ОПОЗНАНИЕ:

 

1. Возможно ли определить стадию глаукомы по состоянию диска зрительного нерва?

2. Применяется ли адреналин в лечении закрытоугольной глаукомы?

3. Является ли снижение остроты зрения характерным признаком острого приступа глаукомы?

4. Необходимо ли применение тонографии для диагностики глаукомы?

5. Возможно ли развитие острого приступа глаукомы на миопическом глазу?

6. Возможна ли диагностика закрытоугольной глаукомы без гониоскопии?

7. Является ли базальная иридэктомия патогенетической операцией при остром приступе глаукомы?

8. Является ли цифра 28 мм рт. ст. верхней границей нормы внутриглазного давления при измерении тонометром Маклакова с грузом 10 гр?

9. Осуществляется ли продукция внутриглазной жидкости в отростках цилиарного тела?

10. Лежит ли в основе патогенеза врожденной глаукомы наличие мезодермальной ткани в углу передней камеры?

 

НА РАЗЛИЧЕНИЕ:

 

1. Что лежит в основе развития врожденной глаукомы:

а) мезодермальная ткань в углу передней камеры

б) смещение зрачка

в) гиперпродукция внутриглазной жидкости

г) неправильное положение структур угла передней камеры

2. В ранней диагностики глаукомы применяются:

а) суточная тонометрия

б) тонография

в) периметрия

г) биомикроскопия

3. Динамику глаукоматозного процесса характеризует:

а) величина внутриглазного давления

б) состояние поля зрения

в) состояние диска зрительного нерва

г) коэффициент легкости оттока

4. Ведущими признаками гидрофтальма являются:

а) увеличение размеров роговицы

б) увеличение размеров глазного яблока

в) повышение ВГД

г) глубокая передняя камера

5. Причинами развития вторичной глаукомы могут быть:

а) травмы глазного яблока

б) передние увеиты

в) кератиты

г) нейроретиниты

6. Различают следующие клинические формы первичной глаукомы:

а) закрытоугольная

б) открытоугольная

в) смешанная

г) пигментная

7. Назначение тимолола больным глаукомой противопоказано при:

а) мочекаменной болезни

б) бронхиальной астме

в) понижении артериального давления

г) почечной колике

8. После фистулизирующих операций возможны следующие осложнения:

а) отслойка сосудистой оболочки

б) гифема

в) неврит зрительного нерва

г) иридоциклит

9. Лечение острого приступа глаукомы включает:

а) инстилляции миотиков

б) инстилляции бета-адреноблокаторов

в) прием диакарба

г) введение литической смеси

10. Побочное действие клофелина:

а) тахикардия

б) повышение артериального давления

в) сонливость

г) сухость во рту

 

НА КЛАССИФИКАЦИЮ:

 

I. Назовите характерные признаки закрытоугольной глаукомы (1) и открытоугольной глаукомы (2):

а) угол передней камеры прикрыт корнем радужки при гониоскопии

б) глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва

в) концентрическое сужение поля зрения

г) мелкая передняя камера

 

II. Что является причиной развития первичной (1) и вторичной (2) глаукомы?

а) дистрофические изменения в дренажной системе глаза

б) травмы глазного яблока

в) передний увеит

г) набухающая катаракта.

 

III. Назовите характерные клинические симптомы закрытоугольной глаукомы (1) и острого приступа глаукомы (2)

а) расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет

б) отек роговицы

в) снижение остроты зрения

г) тяжесть, боль в глазу по вечерам

 

IV. Перечислите виды консервативного лечения первичной открытоугольной глаукомы (1) и острого приступа глаукомы (2)

а) инстилляции бета-адреноблокаторов

б) инстилляции пилокарпина

в) осмотические диуретики внутрь

г) литическая смесь внутримышечно

 

V. Назовите виды патогенетического хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы (1) и закрытоугольной глаукомы (2)

а) фистулизирующие операции

б) базальная иридэктомия

в) циклоретракция

г) диатермокоагуляция

 

VI. Назовите виды патогенетического лечения открытоугольной глаукомы (1) и закрытоугольной глаукомы (2)

а) инстилляции бета-адреноблокаторов

б) литическая смесь внутримышечно

в) инстилляции миотиков

г) применение осмотических диуретиков

 

VII. Назовите виды патогенетического лечения вторичной факогенной (1) и постувеальной (2) глаукомы

а) фистулизирующие операции

б) экстракция катаракты

в) базальная иридэктомия

г) иридоциклоретракция

 

VIII. Какое изменение поля зрения характерно для начальной (1) и развитой (2) стадии глаукомы

а) не изменяется

б) сужение до 10 градусов

в) сужение до 20 градусов

г) сужение до 30 градусов

 

IХ. Какое внутриглазное давление при измерении тонометром Маклакова с 10 гр. считается нормальным (1) и высоким (2)

а) до 26 мм рт.ст.

б) до 30 мм рт.ст.

в) до 33 мм рт.ст.

г) выше 33 мм рт.ст.

 

Х. Назовите основные причины развития первичной (1) и вторичной (2) глаукомы

а) нарушение обмена веществ

б) воспалительные заболевания глаза

в) дистрофические изменения в дренажной системе глаза

г) травмы глаза

 

ТЕСТЫ II УРОВНЯ

КОНСТРУКТИВНЫЕ:

 

1. Дайте определение глаукомы.

2. Назовите основные причины, приводящие к развитию первичной открытоугольной глаукомы.

3. Назовите основные непосредственные причины, приводящие к развитию врожденной глаукомы.

4. Назовите основные признаки гидрофтальма.

5. В чем заключается отличие первичной и вторичной глаукомы?

6. Какие факторы могут способствовать возникновению острого приступа глаукомы у больных с закрытоугольной глаукомой?

7. Чем характеризуется развитая стадия первичной глаукомы?

8. На чем основано патогенетическое лечение острого приступа глаукомы?

9. Перечислите стадии открытоугольной первичной глаукомы.

10. Назовите клинические проявления закрытоугольной первичной глаукомы.

 

НА ПОДСТАНОВКУ:

 

1. Глаукома - это самостоятельное заболевание глаза, характеризующееся:

а)

б)

в)

г)

 

2. Перечислите основные методы, необходимые для исследования больных глаукомой?

а)

б)

в)

 

3. Перечислите субъективные жалобы при остром приступе глаукомы?

а)

б)

в)

г)

 

4. Перечислите объективные данные при остром приступе глаукомы?

а)

б)

в)

г)

 

5. Перечислите возможные причины развития врожденной глаукомы?

а)

б)

 

6. Назовите клинические проявления врожденной глаукомы

а)

б)

в)

г)

 

7. Перечислите этапы лечения острого приступа глаукомы

а)

б)

 

8. Назовите возможные осложнения после фистулизирующих операций

а)

б)

в)

г)

д)

 

9. Перечислите виды глаукомы в зависимости от состояния угла передней камеры

а)

б)

в)

 

10. Перечислите заболевания глаза, влияющие на развитие вторичной глаукомы

а)

б)

в)

г)

д)

 

З А Д А Ч И П О Т Е М Е "Г Л А У К О М А"

 

1. Больная 55 лет обратилась с жалобами на постепенное снижение зрения на левый глаз. При обследовании выявлено: острота зрения - 0,8 не корр. ВГД - 38 мм рт.ст. Поле зрения сужено до 30° с верхней височной стороны.

Объективно: левый глаз - роговица прозрачная передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка атрофичная, распыление пигмента по ее передней поверхности, псевдоэксфолиации. Факосклероз. Глазное дно: выражена глаукоматозная экскавация.

Правый глаз: передний отдел, оптические среды глазное дно в норме. Острота зрения 1,0. Поля зрения в норме. ВГД - 23 мм рт.ст. Ваш диагноз? Лечебная тактика.

 

 

2. Больная 35 лет обратилась с жалобами на снижение зрения на правый глаз сильные боли в глазу. Из анамнеза известно, что неделю назад заболел зуб, возникло осложнение - периостит. Тогда же появились указанные явления со стороны правого глаза. При осмотре обнаружено: правый глаз - смешанная инъекция, на эндотелии роговице - преципитаты; передняя камера 3 мм. Радужка со "ржавым" оттенком, бомбированная, зрачок узкий, задние круговые синехии, заращение зрачка. Плавающие помутнения в стекловидном теле. Глазное дно детально не офтальмоскопируется. Острота зрения 0,5, не корр. ВГД - 35 мм.рт.ст. Поле зрения не изменено. Левый глаз: передний отдел, оптические среды, глазное дно в норме. Острота зрения - 1,0. Поле зрения в норме. ВГД - 20 мм рт.ст. Поставьте диагноз. Ваша тактика?

 

3. Больная 60 лет. Обратилась с жалобами на периодическое "затуманивание" в обоих глазах, больше по утрам, а также после посещения кинотеатра.

При осмотре: слабовыраженная застойная инъекция, небольшой отек роговицы. Передняя камера мелкая. Радужка с хорошо выраженным рисунком. Оптические среды, глазное дно в норме. Острота зрения 0,8 не корр. Поле зрения в норме. ВГД на правом глазу - 32 мм рт.ст., на левом 34 мм рт.ст. При гониоскопии - угол передней камеры закрыт; при компрессии радужка отошла кзади плоско. Стали видны все элементы угла передней камеры. Поставьте диагноз. Укажите лечение.

 

4. Больной 30 лет. Обратился с жалобами на снижение остроты зрения, боль в левом глазу. Три дня назад получил травму (удар по глазу). Объективно: застойная инъекция глазного яблока, отек роговицы. Передняя камера не равномерная: внизу мелкая, в верхнем отделе глубокая. Иридодонез. Зрачок овальной формы. Глублежащие отделы в деталях не видны. Острота зрения - 0,03, не корр. ВГД - 40 мм рт.ст. Ваш диагноз?

 

5. Больная 57 лет. Обратилась с жалобами на сильные боли в правом глазу, иррадиирующие в правую половину головы, тошноту, рвоту. Глаз заболел внезапно утром после нервного потрясения.

Объективно: правый глаз - застойная инъекция, роговица отечная тусклая. Передняя камера мелкая. Зрачок широкий статичный. Глубжележащие отделы видны не четко. Глазное дно не офтальмоскопируется из-за мутных оптических сред. Острота зрения - 0,01. ВГД - 41 мм рт.ст.

Левый глаз: передний отдел, оптические среды, глазное дно в норме. Острота зрения 1,0. Поле зрения не изменено. Передняя камера мелкая. При гонископии - угол передней камеры в обоих глазах закрыт. После надавливания гониоскопом на роговицу радужка отошла кзади плоско, стали видны все элементы угла. Ваш диагноз? Лечение.

 

 

КАФЕДРА ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

 

 

ГЛАУКОМА

 

 

Смоленск, 1999

УДК: 617.7 - 007. 681 - 021. 3.

 

Рецензенты: Копаева Валентина Григорьевна доктор мед.наук, профессор, директор Научно-педагогического Центра “Микрохирургния глаза”, Ромашенков Федор Александрович доктор мед.наук, старший научный сотрудник Центра лазерной хирургии МНТК Центра Микрохирургния глаза”.

 

 

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов медицинских ВУЗов всех факультетов, субординаторов, врачей-интернов, клинических ординаторов по теме: "Глаукома ". Смоленск, изд. СГМА, 1999, издание 2-ое, переработанное, 28 с.

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов медицинских ВУЗов всех факультетов, субординаторов, врачей-интернов, клинических орди­на­торов по теме: "Глаукома" составлена в соответствии с государственным образовательным стандартом по офтальмологии для студентов медицинских ВУЗов.

Настоящее пособие дополнено и переработано с учетом замечаний и предложений, высказанных в адрес первого издания. В данном пособии ставится цель помочь студенту изучить патогенез и клинику различных видов глаукомы, их диагностику и оказание медицинской помощи. Материал изложен с учетом тематического плана практических занятий. В предлагаемом учебно-методическом пособии выделены основные этапы практического занятия, рекомендован определенный порядок его проведения, дана схема диагностического поиска, определен перечень необходимых практических навыков и тестовый контроль. Изложена клиника, диагностика и лечение различных форм глаукомы.

Авторы надеются, что настоящее учебно-методическое пособие будет полезным для студентов всех факультетов медицинского ВУЗа, а также субординаторов, врачей-интернов, клинических ординаторов.

 

Учебно-методическое пособие составили:

Деев Леонид Алексеевич

Могилевцев Виктор Владимирович

Крюкова Елена Вячеславовна

Компьютерный набор: Бахтинова Ирина Владимировна

 

Ó Смоленская государственная медицинская академия, 1999

 

 

В В Е Д Е Н И Е

 

Глаукома - тяжелое заболевание глаз, встречающееся среди населения разных стран, жителей Севера и Юга, города и деревни, работников умственного и физического труда. Заболевание поражает людей в возрасте старше 40 лет, хотя встречается в молодом и даже в детском возрасте. Термин "глаукома" имеет древнегреческое происхождение (glaus - зеленый, светло-голубой) и не определяет ни сущости, ни главных симптомов заболевания. Он возник потому, что иногда широкий зрачок слепого глаукомного глаза имеет желтовато-зеленый цвет. Это бывает во время острого приступа глаукомы или на поздних стадиях заболевания, когда снижается прозрачность роговицы и хрусталика. Однако, это не постоянный признак заболевания и большинство глаукомных глаз не имеет такого вида.

Глаукома составляет около 4% всех глазных заболеваний. Как свидетельствуют результаты массовых профилактических осмотров среди населения в возрасте 40 лет и старше заболевание встречается в 1 - 2% случаев.

Ранняя диагностика глаукомы зачастую очень сложна, так как на ранних стадиях заболевания не вызывает беспокойства у больных.

Во всех странах мира глаукома занимает одно из первых мест, как причина слепоты. Проблема успешной борьбы со слепотой вследствие глаукомы выходит за рамки деятельности глазных врачей и является общемедицинской проблемой. Поэтому врач любой специальности должен знать основные признаки этого заболевания, правильно диагностировать его и своевременно направлять в специализированные глазные отделения или к врачу-окулисту.

ЦЕЛЬ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

 

1. Рассмотреть этиологию и патогенез различных видов глаукомы.

2. Изучить клинику, диагностику и методы лечения врожденной глаукомы.

3. Изучить клинику, диагностику и методы лечения первичной глаукомы.

4. Изучить клинику, диагностику и методы лечения вторичной глаукомы.