Епдоскопічио-морфологічна класифікація за К.П. Ганіною

І група — доброякісні (фонові) патологічні процеси шийки та ендоцервіксу.

1. Ектопія циліндричного епітелію (папілярна ерозія, простий ендоцервікоз).

2. Доброякісна зона трансформації:

а) незакінчена зона трансформації (залозиста ерозія, проліферуючий ендоцервікоз);

б) закінчена зона трансформації (фолікулярна ерозія, епідермізуючий ендоцервікоз, ретенційні кісти).

3. Екзо- і ендоцервіцити.

4. Субепітеліальний ендометріоз і крововиливи.

5. Атрофія слизової оболонки шийки матки.

6. Справжня ерозія шийки матки.

7. Залозистий і епідермізуючий поліп.

8. Папілома із багатошарового плоского епітелію.
II група — передракові стани (дисплазії епітелію).

1. Лейкоплакія проста.

2. Поля дисплазії:

а) поля гіперплазії багатошарового плоского епітелію;

б) поля метаплазованого циліндричного епітелію.

3. Папілярна зона дисплазії:

а) папілярна зона гіперплазії багатошарового плоского епітелію;

б) папілярна зона метаплазованого циліндричного епітелію.

4. Передпухлинна зона трансформації.

5. Кондиломатоз.

6. Поліпи з дисплазією нативного або метаплазованого епітеліального
покриву.

/// група — преклінічний рак (внутрішньоепітеліальний і початковий інвазивний — мікрокарцинома).

1. Проліферуюча лейкоплакія.

2. Поля атипового епітелію.

3. Папілярна зона атипового епітелію.

4. Зона трансформації атипового епітелію.

5. Зона атипової васкуляризації.

6. Поліп з атиповим епітеліальним покривом.

IV група — клінічно виражений рак (І—IV ст.) з оцінкою ступеня розповсюдження процесу за TMN.

Залежно від глибини ураження багатошарового плоского епітелію виділяють легку, помірну та тяжку дисплазію.

При легкій дисплазії в мазку переважають клітини базального та пара-базального шарів, клітинний та ядерний поліморфізм, збільшення мітотичної зактивності. Такі зміни відбуваються в глибоких шарах багатошарового плоского епітелію, при цьому клітини проміжного та поверхневого шарів залишаються незмінними.

Середня ступінь дисплазії характеризується ураженням 1/2—1/3 товщини багатошарового плоского епітелію. При цитологічному дослідженні в мазках виявляються клітини базального, парабазального та проміжних шарів. Типовим є незначний ядерно-цитоплазматичний зсув: ядра великі, груба структура хроматину. Поряд із зміненими клітинами в мазках зустрічаються незмінені поверхневі та проміжні клітини.

При тяжкій дисплазії епітелію ШМ гіперплазовані клітини базального та парабального шарів займають майже всю товщину багатошарового плоского епітелію. Відмічається виражений поліморфізм ядер. Ядра великі, овальні або витягнуті, гіперхромні: мають місце патологічні мітози. Відмічається однотипність змін ядра і цитоплазми у всіх клітинах. Отже, передрак шийки матки визначається на основі одержаних гістологічних даних.

До факторів ризику епітеліальних дисплазій відносять ранній початок статевого життя і часту зміну статевих партнерів, посттравматичні (післяпо­логові, післяабортні) зміни епітелію шийки матки і запальні захворювання; інфікування вірусами (HPV, VHS-2) та інфекціями, що передаються статевим шляхом, зміни гормонального стану (абсолютна або відносна гіперестроге-нія), вплив шкідливих умов виробництва і екології.

Як етіологічні фактори розглядалось багато збудників захворювань, що передаються статевим шляхом. Однак не було підтверджено етіологічного зв'язку дисплазії і раку шийки матки із захворюваннями, що передаються статевим шляхом, включаючи гонорею, цитомегаловірус, герпес, хламідіоз, уреаплазмоз та інші інфекції, вони, головним чином, відіграють другорядну роль.

Численні епідеміологічні та молекулярно-біологічні дані свідчать про важливу роль папіломавірусу людини в розвитку передраку та раку шийки матки. На практичному занятті студентам необхідно підкреслити, що всі типи ВПЛ, асоційовані з неоплазіями та раком шийки матки, можуть бути умовно поділені на групи "високого ризику", що виявляються головним чином у злоякісних пухлинах, їх прототипом є ВПЛ типу 16 та 18; та "низького ризику", що виявляються, як правило, у разі доброякісних уражень шийки матки, їх прототипом є ВПЛ типів 6 та 11.

При розгляді окремих нозологічних форм патологічних процесів шийки матки слід звернути увагу студентів на клініко-параклінічну кольпоскопічну та цитоморфологічну характеристику захворювань шийки матки.

Фонові захворювання шийки матки, як правило, мають окреслені клінічні ознаки і виявляються при візуальному огляді. При передракових станах патологічна симптоматика відсутня. На перший план виступає клініка сексуально-трансмісивних захворювань статевих органів. Тому для своєчасного виявлення патологічних процесів шийки матки необхідно провести комплексне обстеження хворих із співставленням даних ендоскопічного та цитоморфологічного досліджень.

Масові профілактичні огляди, скрінінг дозволяють виявляти як фонові, так і передракові стани. При проведенні профілактичних оглядів важливе місце відводиться кольпоскопічному та цитоморфологічному методам дослідження.

В клінічній практиці використовується двохетапний метод діагностики патології шийки матки.

На першому етапі з метою профілактики і ранньої діагностики передраку і раку шийки матки найбільш раціонально використовувати цитологічний скрінінг при профілактичних гінекологічних обстеженнях жінок всіх груп. Цитологічний діагноз обов'язково повинен відображати особливості мікро­скопічної картини і морфологічних змін клітин в піхвових мазках.

За кордоном і в нашій країні найбільш визнаною серед цитологів і клініцистів є класифікація цитограм піхвових мазків по Папаніколау (1947). Вона недостатньо повно відображає сутність патологічного процесу, однак повністю підходить для цитологічного скринінгу. Дана класифікація включає п'ять класів або типів мазка.

1-й клас — атипові клітини відсутні, нормальна цитологічна картина.

2-й клас — зміни клітинних елементів, зумовлені запальним процесом в піхві або шийці матки.

3-й клас — існують поодинокі клітини зі зміненими співвідношеннями ядра і цитоплазми, що відповідають диснлазіям — слабій, помірній і тяжкій.

4-й клас — виявляються поодинокі клітини з ознаками злоякісності і відповідають станам підозри на рак шийки матки.

5-й клас — в мазку є численні атипові клітини, дана картина відповідає раку шийки матки.

Другий етап передбачає обстеження жінок, у яких виявлені атипові клітини, з використанням кольпоцервікоскопії та прицільної біопсії.

У хворих на доброякісні процеси шийки матки немає необхідності брати біопсію, якщо кольпоскопіст і цитолог впевнені в доброякісності патологіч­ного процесу. У хворих з цитологічно і ендоскопічно виявленою перед­раковою патологією необхідно виконати під контролем кольпоскопа біопсію з наступним гістологічним дослідженням.

Враховуючи причетність віруса папіломи до розвитку деяких форм передраку шийки матки, виникає необхідність обстеження хворих на папіло-мавірусну інфекцію імунологічними та молекулярно-біологічними методами (імунопероксидазний, гібридизація in situ та ДНК ПЛР), і це має принципове значення, оскільки виявлення папіломавірусної інфекції визначає різну лікувальну тактику ведення хворих. Рекомендований комплекс діагностичних досліджень дозволяє вибрати метод лікування з урахуванням характеру і ступеня вираженості епітеліальних змін. У випадках доброякісних патологічних процесів метод лікування вибирається на основі даних клініко-едоскопічного та цитологічного дослі­джень. При посттравматичній ектопії призматичного епітелію і доброякісній зоні трансформації проводиться лазеровапоризація, діатермокоагуляція, кріо-деструкція. За наявності масивного ектропіону, рубців та розривів у жінок після 40 років рекомендується секторальна або кругова діатермоексцизія (діатермоконізація), а в репродуктивному віці — корегуюча діатермопунктура або пластична операція. У хворих з дисгормональною ектопією призматичного епітелію необхідно визначити характер гормональних порушень і призначити відповідну терапію. У хворих на субепітеліальний ендометріоз, окрім місцевого лікування (видалення вогнища шляхом кріо- або лазерною деструкцією), визначається баланс статевих гормонів і призначається гормонотерапія.

Кріодеструкція при лікуванні хворих з посттравматичними ектопіями призматичного епітелію, доброякісною зоною трансформації та субепіте-ліального ендометріозу є більш ефективною і менш травматичною, ніж діатермокоагуляція.

Доброякісні поліпи неохідно видаляти шляхом лазеровапоризації, діатермокоагуляції або кріодеструкції з наступним руйнуванням поліпа. Матеріал, отриманий після видалення тканин, обов'язково підлягає гістологічному дослідженню.

За наявності екзо-, ендоцервіцитів та справжніх ерозій проводиться місце­ва і загальна протизапальна терапія. Вибір лікувальних засобів встановлю­ється за результатами бактеріологічних досліджень.

У хворих на передракові стани метод лікування вибирається з урахуванням комплексного клініко-ендоскопічного, цитологічного та морфологічного досліджень. До ефективних методів лікування дисплазій відносять конусовидну діатермоексцизію, лазерну та кріодеструкцію. Лазерна деструкція найбільш раціональна на основі СО₂. Діатермокоагуляція не може бути визнана раціональною. Оскільки після її використання в епітелії нерідко зберігаються незруйновані клітини, які в подальшому можуть малігнізуватися.

Перед лікуванням передпухлинних процесів шийки матки необхідно орієнтувати студентів на необхідність проведення діагностики і лікування сексуально трансмісивних захворювань статевих органів. При лікуванні доброякісних процесів, дисилазії шийки матки, асоційованих з ВПЛ, слід проводити етіопатогенетичну терапію (місцева цитостатична терапія (5-фто-рурацилом) в комплексі з кріодеструкщєю, СО₂ лазерною вапоризацією, електроконізацією та місцевою чи системною інтерферонотерапією).

Слід звернути увагу студентів на тактику ведення пацієнток — носіїв віруса папіломи людини. Відомо, що за відсутності патоморфологічних змін на шийці матки вірус папіломи людини втрачає своє діагностичне значення, і ці пацієнти не підлягають лікуванню. Однак ці пацієнтки повинні знаходитись в групі ризику з виникнення передраку та раку шийки матки. Профілактичні заходи повинні бути спрямовані на елімінацію фактору ризику з виникнення передраку, раку шийки матки та на своєчасне виявлення, лікування фонових, передракових станів шийки матки. Вилікуваних хворих на доброякісні патологічні процеси можна знімати з диспансерного нагляду лише після заключного огляду з використанням колмюцервікоскопічних та цитологічних методів через півтора — два місяці. Після радикального ліку­вання хворих на передракові процеси вони підлягають кольпоцервікоскопіч-ному і цитологічному контролю через півтора місяці, 6 місяців і року після лікування. Зняття з обліку допустиме тільки при повному ендоскопічному, цитологічному видужанні через два роки після лікування.

Ситуаційні задачі

У

Задача №1. Хвора К., 19 років, звернулася до лікаря зі скаргами на те, що неї тривалий час спостерігаються рясні світлі слизові виділення. Менструація без відхилень від норми. При огляді в дзеркалах на шийці матки виявляється яскраво-рожева ділянка. Кольпоскопічно в зоні І і II, частково Ш,виявлено яскраво-рожеву ділянку з зернистою поверхнею, яка нагадує гроно винограду. Змін з боку матки, додатків, параметрія не виявлена. Встановіть попередній діагноз. Які сучасні методи лікування можна використати при даній патології?

Задача №2. У хворої А., 36 років, на профілактичному огляді в дзеркалах виявлено деформацію шийки матки старими післяпологовими розривами. При кольгюскоиічному дослідженні на задній губі в зоні II на 16.00 виявлені поля дисплазії. Попередній діагноз. Що необхідно зробити для уточнення діагнозу?

Задача №3. Хвора Л., 42 роки, прийшла за викликом лікаря жіночої консуль­тації, оскільки у неї цитологічно виявлено Шб тип мазка. При огляді в дзеркалах шийка матки циліндрична, без видимої патології. Кольпоскопічно в зоні І на 11.00 виявлено ділянку папілярної дисплазії. Встановіть попередній діагноз. Що треба зробити для уточнення діагнозу? Складіть план лікування хворої.